胎兒半椎體畸形的診斷及圍生期處理

徐婷婷,王曉東,余海燕

(1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,成都 610041;2.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室,成都 610041)

半椎體畸形是一種較罕見的先天性脊柱畸形，可表現(xiàn)為脊柱側(cè)凸、后凸、前凸、脊柱縮短，可累及單個或多個椎體，多發(fā)生在胸、腰節(jié)段，若半椎體位于胸段，可合并肋骨缺失?；町a(chǎn)兒半椎體畸形發(fā)生率為0.05%～0.10%[1]，多發(fā)性椎體畸形男女比例為1∶0.32，單發(fā)性椎體畸形男女比例為1∶0.15。半椎體畸形可孤立存在，也可合并其他系統(tǒng)畸形[2]及多種遺傳綜合征[1]，如Jarcho-Levin綜合征(Jarcho-Levin syndrome,JLS)、Klippel-Fiel綜合征(Klippel-Feil syndrome,KFS)、VATER綜合征或VACTERL綜合征(vertebral defects,anal atresia,tracheoesophageal fistula with esophageal atresia,cardiac defects,renal and limb anomalies,VATER或VACTERL)、OEIS綜合征(omphalocele,bladder exstrophy,imperforate anus,clubfeet,OEIS)、Potter序列征(Potter sequence)等[1-3]，若半椎體孤立存在，則稱為孤立性半椎體畸形。

1 病因及發(fā)病機制

正常情況下椎體呈圓柱形，是椎骨的主要承重部分。每塊椎骨有3個骨化中心(2個后骨化中心和1個前骨化中心)。胚胎第6周脊柱的兩個骨化中心向中間融合形成椎體，胚胎7～8周時骨化中心被殘余的脊索分為前后兩部分[3-5]。如果成對的骨化中心其一側(cè)發(fā)育不全，則形成半椎體[6]，可累及一個或多個椎體[3]，導(dǎo)致椎體形成障礙，造成脊柱縮短、前凸、后凸及側(cè)彎。

目前半椎體畸形的發(fā)病機制尚不清楚，多認(rèn)為系基因、環(huán)境共同作用導(dǎo)致。有學(xué)者認(rèn)為，半椎體畸形與脊柱節(jié)間動脈發(fā)育及分布異常相關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為，半椎體畸形是脊柱在形成期受外界環(huán)境因素影響所致，多為單純結(jié)構(gòu)缺陷，其發(fā)生與DKKl(Dickkopf-1)基因表達異常有關(guān)[7]，因遺傳基因突變而發(fā)病者<5%[8]。文獻報道，雙胎妊娠中，即使是單卵雙胎，雙胎之一胎兒椎體異常，另一胎兒椎體也可能正常[9]。孤立性半椎體畸形胎兒在遺傳學(xué)上屬散發(fā)現(xiàn)象。但若一胎系半椎體畸形，會增加神經(jīng)管畸形發(fā)病風(fēng)險。

2 產(chǎn)前篩查及診斷

2.1 超聲檢查 產(chǎn)前超聲檢查為胎兒半椎體畸形的產(chǎn)前常規(guī)篩查手段，臨床上多于妊娠20～28周診斷[1]。孕13周后超聲檢查可見椎體骨化中心[3]，可篩查胎兒椎體是否存在異常，文獻報道最早診斷半椎體畸形為孕12周[10]。

胎兒半椎體畸形典型超聲聲像特征：(1)矢狀切面：病變椎體回聲模糊或缺失，病變節(jié)段椎體排列不整齊，脊柱失去正常生理彎曲，后側(cè)半椎體可見脊柱后凸成角，其方向朝向骨化中心缺失的一側(cè)。(2)冠狀切面：病變椎體排列不規(guī)則，比正常椎體小，顯示模糊，呈圓形、卵圓形、楔形或三角形等，左右半椎體可見脊柱側(cè)彎或成角畸形，可直觀判斷胎兒脊柱的彎曲位置及程度。(3)橫切面：病變椎體變小，呈楔形，形態(tài)不規(guī)則且邊緣模糊。

胎兒半椎體畸形可為孤立性，也可合并其它多系統(tǒng)病變[1,2]。鑒于脊柱與心臟、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)同屬中胚層來源，半椎體畸形胎兒其同一胚層來源系統(tǒng)常常受累[1,2,5,11]，可能發(fā)生室間隔缺損、脊柱裂、足內(nèi)翻、唇腭裂、羊水過多、單臍動脈、右鎖骨下動脈迷走、腎臟缺如、肋骨融合、肋骨缺失等[1-2,4,6]。故產(chǎn)前超聲檢查如發(fā)現(xiàn)胎兒半椎體畸形，還應(yīng)著重檢查上述部位，避免漏診[1,11]。

2.2 三維超聲 三維超聲檢查不受胎兒運動、羊水少及胎兒體位等因素干擾，可對異常椎體進行準(zhǔn)確定位[12-13]，提高產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確性，在評估胎兒脊柱情況、病情進展及胎兒預(yù)后[11]等方面具有明顯優(yōu)勢，是二維超聲影像檢查的重要補充[14-16]，三維超聲的診斷準(zhǔn)確率為94.44%，明顯優(yōu)于二維超聲(83.33%)[17]。

2.3 MRI 胎兒磁共振成像(MRI)檢查可多方位、多平面成像，可作為產(chǎn)前超聲篩查的重要補充手段[15]。

3 鑒別診斷

胎兒半椎體畸形應(yīng)與胎兒蝴蝶椎、單純性及開放性脊柱裂、冠狀椎體、肋骨融合、椎體融合等畸形相鑒別[1,12]。(1)蝴蝶椎：冠狀面病變椎體呈兩個尖端相對的楔形或三角形，狀如蝴蝶的兩翼，故名“蝴蝶椎”；矢狀切面病變椎體多呈前窄后寬的楔形，多發(fā)者可見脊柱后凸，但一般不引起脊柱側(cè)彎。橫切面顯示脊髓周圍的強回聲椎骨環(huán)局部缺失。(2)單純性及開放性脊柱裂：背側(cè)的兩個椎弓未融合，椎管開放，可引起椎體排列不規(guī)則或脊柱后凸畸形。椎體正常，椎弓呈U形改變，一般不伴一側(cè)椎弓強回聲消失，若發(fā)生脊膜或脊髓膨出，則不難鑒別。(3)冠狀椎體：橫切面顯示椎體中部矢狀裂縫，椎體由前后兩部分組成。(4)肋骨融合：脊柱矢狀切面椎體排列紊亂，部分相鄰肋骨未見明顯間隙，呈融合狀；冠狀切面脊柱彎曲度異常，肋骨相鄰間距不等或肋間隙寬窄不等。(5)椎體融合：由椎體分節(jié)不良導(dǎo)致的椎體畸形，主要表現(xiàn)是椎間隙消失。

4 臨床分型

半椎體畸形的臨床分型主要依據(jù)上下相鄰椎體椎間隙情況或半椎體的解剖學(xué)形態(tài)特征進行分類。依據(jù)上下相鄰椎體間椎間隙情況，McMaster將半椎體畸形分為完全分節(jié)型(占65%)、部分分節(jié)型(占22%)和未分節(jié)型(占13%)三種類型。一般來說，半椎體同時有上下兩個椎間盤，完全分節(jié)型半椎體其半椎體上下椎間盤正常；部分分節(jié)的半椎體其半椎體上下只有一個椎間盤，另外一側(cè)與相鄰椎體融合；未分節(jié)型半椎體其半椎體與上下正常椎體直接相連。完全分節(jié)型半椎體最常見[18]，部分分節(jié)型及未分節(jié)型半椎體畸形多進展較慢，一般不需治療。完全分節(jié)型半椎體畸形因分節(jié)不全側(cè)的椎體無骨骺，造成分節(jié)不全節(jié)段的椎體無縱向生長的潛能，臨床上進展最快，需預(yù)防性治療以阻止嚴(yán)重畸形的發(fā)生[18]。

按半椎體解剖形態(tài)特征[19]，分為單純剩余半椎體、單純楔形半椎體、多發(fā)性半椎體、多發(fā)半椎體合并一側(cè)融合、后衛(wèi)半椎體、平衡性半椎體六種。(1)單純剩余半椎體：相鄰的兩椎節(jié)之間殘存一個圓形或卵圓形骨塊，可與相鄰椎體融合，在胸椎常有椎弓根和肋骨；(2)單純楔形半椎體：呈三角形，在胸椎不伴多余肋骨，可視為脊柱的組成部分；(3)多發(fā)性半椎體：呈圓形、橢圓形、楔形；(4)多發(fā)半椎體合并一側(cè)融合：多見于胸椎，合并一側(cè)融合，融合可發(fā)生在椎體或附件，伴肋骨閉合或其他畸形；(5)后衛(wèi)半椎體：常發(fā)生于胸椎、腰椎，僅椎體后側(cè)成骨中心發(fā)育，側(cè)面呈楔形，常伴脊柱后凸。(6)平衡性半椎體，由于兩節(jié)或多節(jié)的畸形左右對稱、相互抵消，除軀干短縮外，不產(chǎn)生明顯脊柱側(cè)彎。Nasca等[19]研究發(fā)現(xiàn)，不同類型半椎體畸形均可進展為先天性脊柱側(cè)彎，不同類型半椎體畸形脊柱側(cè)彎進展速度不同，波動于(1～33)°/年。

5 臨床處理

胎兒半椎體畸形的產(chǎn)前管理及治療，目前尚無相關(guān)臨床指南作為參考依據(jù)[7]。產(chǎn)前咨詢及管理措施取決于診斷時間、單發(fā)或多發(fā)型半椎體、椎體受累部位及是否合并其他畸形等。若孕期超聲或胎兒MRI檢查懷疑多發(fā)半椎體畸形或合并其他器官系統(tǒng)畸形，應(yīng)盡早行胎兒染色體相關(guān)檢查，行多學(xué)科會診，充分、全面評估胎兒預(yù)后[3]，必要時終止妊娠[1,3]。若夫婦雙方選擇繼續(xù)妊娠，建議定期產(chǎn)檢，定期行超聲檢查監(jiān)測胎兒生長發(fā)育[1]，必要時行胎兒MRI檢查，為孕婦及家屬提供有效信息作為參考以決定妊娠去留。單發(fā)性半椎體畸形的預(yù)后較好，可繼續(xù)妊娠[1]。多發(fā)半椎體并且累及其他器官系統(tǒng)時，應(yīng)考慮終止妊娠。

半椎體畸形胎兒出生后，應(yīng)盡早對新生兒心血管、消化道和泌尿生殖系統(tǒng)等進行評估，需多學(xué)科團隊共同診治[4]，早期干預(yù)，盡早轉(zhuǎn)至小兒外科就診，綜合評估后明確脊柱的狀況以決定手術(shù)時機[3]，防止病情進一步惡化，避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[1,4,15]。半椎體畸形胎兒出生后應(yīng)盡早、定期至骨科就診，明確脊柱的具體情況以確定是否需手術(shù)治療及手術(shù)治療時機，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎。一般來說，脊椎側(cè)彎程度取決于半椎體類型、位置、數(shù)量及三者之間的關(guān)系[18]。

半椎體畸形胎兒的主要治療方法是出生后非手術(shù)治療及手術(shù)治療。對于脊柱側(cè)彎在骨骼發(fā)育成熟之前出現(xiàn)進展者，建議手術(shù)治療，治療方式依據(jù)患兒的年齡、畸形部位以及進展情況綜合考慮，術(shù)式主要包括：生長棒手術(shù)、原位脊柱融合術(shù)、半側(cè)骨骺固定術(shù)、截骨矯形術(shù)和半椎體切除術(shù)等。

6 結(jié)局及預(yù)后

胎兒半椎體畸形的治療和預(yù)后主要取決于半椎體診斷時間、所累及椎體的類型、位置、數(shù)目及是否合并其他相關(guān)畸形[1]。單發(fā)性胎兒半椎體的預(yù)后較好[6]，若不治療，25%患者無進展，50%進展緩慢，25%在生長過程中進展迅速[1]。

Yulia等[4]報道，10例單胎妊娠于孕11～14周診斷胎兒半椎體畸形(歷時十年)圍生期結(jié)局，其中胸腰椎占50%，胸椎占20%，腰椎占20%，胸腰椎-骶椎占10%；90%存在椎體外異常，10%無其他結(jié)構(gòu)缺陷。5例合并單臍動脈。7對夫婦(70%)選擇終止妊娠。1例于妊娠16周時胎兒自然死亡(10%)，其余2例(20%)均為孤立性單節(jié)段胸半椎體選擇繼續(xù)妊娠，定期行胎兒監(jiān)護，足月分娩。8例孕期行染色體核型分析檢查，其中三例為18三體。半椎體畸形胎兒若染色體異常或合并其它畸形，多提示不良妊娠結(jié)局。Basude等[15]對88例半椎體10年的研究發(fā)現(xiàn)，約67.2%半椎體畸形可在產(chǎn)前診斷，32.8%半椎體畸形系產(chǎn)后診斷。77.8%伴發(fā)其他畸形，其中肌肉骨骼畸形占34%，泌尿生殖系畸形占21.3%，中樞神經(jīng)畸形占8.5%，心血管畸形占8.5%，胃腸道畸形占2.1%，染色體畸形占2.1%，多發(fā)綜合征占23.5%。Bollini等[20]對75例半椎體病例的研究結(jié)果顯示，平均新生兒出生體重2783g，24%存在泌尿生殖系畸形，8%存在心臟畸形，9%系雙胎之一合并半椎體畸形，8%系早產(chǎn)兒(孕周<37周)，15%系低體重兒。由此可見，若系多發(fā)半椎體畸形或合并其他器官、系統(tǒng)畸形，增加染色體非整倍體風(fēng)險[4,19]，胎兒存活率較低，新生兒早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及胎兒生長受限發(fā)生率和病死率較高[1]。

綜上所述，產(chǎn)前超聲檢測出胎兒半椎體畸形時，應(yīng)重點篩查是否合并其他系統(tǒng)畸形、是否存在基因染色體異常，為產(chǎn)前咨詢和畸形預(yù)后的評估提供可靠的依據(jù)。產(chǎn)前應(yīng)盡早明確診斷，應(yīng)與其父母充分溝通，在詳細了解相關(guān)病情及風(fēng)險的基礎(chǔ)上做出最佳診療抉擇。對于胎兒單發(fā)性半椎體畸形，若孕婦及家屬選擇繼續(xù)妊娠，應(yīng)定期產(chǎn)檢，行相應(yīng)產(chǎn)前檢查監(jiān)測胎兒生長發(fā)育，出生后盡早對新生兒心血管、消化道和泌尿系統(tǒng)等進行評估，多學(xué)科團隊共同診治，早期干預(yù)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。胎兒多發(fā)半椎體畸形并且累及其他器官系統(tǒng)時，應(yīng)考慮終止妊娠。