螺紋無頭加壓空心螺釘與解剖板治療少年脛骨遠端三平面骨折的效果比較

馬智林 喬國勇▲ 馮文方 段曉偉 陳欣志 張永濤 牛 靜 劉志春

1.河北工程大學附屬醫(yī)院骨二科，河北邯鄲 056002；2.邯鄲市中心醫(yī)院創(chuàng)傷急救科，河北邯鄲 056002；3.邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河北邯鄲 056002；4.河北工程大學附屬醫(yī)院超聲科，河北邯鄲 056002；5.河北中石油中心醫(yī)院肝膽外科，河北廊坊 065000

脛骨遠端三平面骨折是骨科常見的骨折類型，指脛骨遠端在水平面、冠狀面、失狀面上都出現(xiàn)骨折，外旋暴力是其主要致傷原因[1-2]。脛骨遠端三平面骨折會嚴重影響踝關(guān)節(jié)功能，對日常生活造成嚴重影響，若骨折移位較多，需要解剖復位固定，除了手法復位石膏固定療法，常用的手術(shù)療法為解剖板固定[3-4]。然而，臨床研究發(fā)現(xiàn)，解剖板固定的并發(fā)癥較多，術(shù)后恢復慢，導致其應用受限。螺紋無頭加壓空心螺釘?shù)墓潭ɡ慰浚兄谛g(shù)后康復訓練，能促進關(guān)節(jié)功能盡早恢復。本研究通過比較48例脛骨遠端三平面骨折患者在使用解剖板和螺紋無頭加壓空心螺釘?shù)闹委熜Ч?，通過比較兩組術(shù)中治療和術(shù)后評價指標的差異，評定關(guān)節(jié)改善率，并隨訪調(diào)查術(shù)后半年內(nèi)是否有嚴重并發(fā)癥發(fā)生，為脛骨遠端三平面骨折的治療提供有效的借鑒?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年6 月河北工程大學附屬醫(yī)院骨外科治療的48例脛骨遠端三平面骨折少年患者，根據(jù)患者意愿進行分組，將選擇采用螺紋無頭加壓空心螺釘治療的24例患者作為研究組，選擇采用解剖板固定術(shù)治療的24例患者作為對照組。納入標準：①年齡8～＜18 歲；②符合脛骨遠端三平面骨折的診斷學標準[1]；③可以耐受手術(shù)治療；④對本研究知情同意，臨床資料完整。排除標準：①病理性骨折；②開放性骨折；③凝血功能障礙；④免疫系統(tǒng)缺陷；⑤嚴重感染；⑥嚴重心肺腎等臟器功能不全。48例患者均為閉合性骨折，研究組男18例，女6例；年齡8～16 歲，平均（13.6±4.1）歲；受傷原因：交通創(chuàng)傷10例、高處跌落8例、壓傷4例、其他2例。對照組男18例，女6例；年齡8～17 歲，平均（13.8±4.3）歲；受傷原因：交通創(chuàng)傷12例、高處跌落6例、壓傷4例，其他2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學倫理審查委員會要求，并審核通過。

1.2 治療方法

兩組入院后先進行相應的治療，均采取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。

1.2.1 對照組 本組使用解剖板、螺釘固定療法，暴露骨折端后，清理探查踝關(guān)節(jié)囊腔，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血及可能存在的碎軟骨片，復位骨折滿意后，在C 臂X線機的監(jiān)測下，使用解剖板螺釘復位固定骨折，放置引流管后縫合。術(shù)前后正位及側(cè)位影像學資料，見圖1A～C。

1.2.2 研究組 本組使用螺紋無頭加壓空心螺釘。手術(shù)步驟與對照組相同，使用加壓空心螺釘固定骨折位，術(shù)后放置引流管。手術(shù)前后正位及側(cè)位影像學資料，見圖1D～F。

圖1 兩組手術(shù)前后X 線攝片影像學資料

1.2.3 術(shù)后 使用抗生素1 d 并在術(shù)后及時消腫，幫助患者將患肢加高放置，盡早進行患肢的腳趾、膝關(guān)節(jié)的功能恢復，影像學檢查患者術(shù)后1 個月后骨折的恢復狀況，待骨痂完全形成后可以正常行走，以及收集患者是否有感染等不良現(xiàn)象發(fā)生。半年內(nèi)對兩組均進行病情隨訪，隨訪率為100%（24/24）。

1.3 評價標準

1.3.1 一般指標 記錄兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量，為后續(xù)治療結(jié)果、不良反應的評定做依據(jù)；術(shù)后評價所有患者愈合所需時間、術(shù)后下地時間、視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分[5]和皮瓣壞死率[6-7]。VAS 評分，將疼痛分為0～10 分，10 分表示劇痛，分數(shù)和疼痛強度呈正比[5]。

1.3.2 關(guān)節(jié)功能改善效果 參照美國足踝外科學會踝-后足評分標準評價關(guān)節(jié)功能[8]。將治療效果分為3級。優(yōu)：關(guān)節(jié)功能評價分數(shù)≥90 分，生活質(zhì)量增加，日常行走自如，恢復正常；良：75 分≤關(guān)節(jié)功能評價分數(shù)＜90 分，關(guān)節(jié)功能恢復明顯，可正?；顒?；可：50 分≤關(guān)節(jié)功能評價分數(shù)＜75 分；差：評分＜50 分，關(guān)節(jié)功能改善不明顯，跛行，輕度疼痛。關(guān)節(jié)功能改善率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般指標評價比較

研究組切口長度、手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后出血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般指標比較（）

表1 兩組一般指標比較（）

2.2 兩組術(shù)后調(diào)查評價比較

研究組愈合時間、術(shù)后下地時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；兩組VAS 評分和皮瓣壞死率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。術(shù)后患者輕度水腫不適，但均未發(fā)生骨筋膜室綜合征，無內(nèi)固定外露及骨外露情況，固定良好、無移位及斷裂情況。見表2。

表2 兩組術(shù)后調(diào)查評價比較

2.3 兩組關(guān)節(jié)功能改善情況比較

研究組關(guān)節(jié)功能改善率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。術(shù)后2.5 個月，對照組有1例踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者，經(jīng)活動鍛煉后痊愈，無關(guān)節(jié)僵硬患者，均無切口感染患者。見表3。

表3 兩組關(guān)節(jié)功能改善情況比較[例（%）]

3 討論

脛骨遠端三平面骨折常為旋轉(zhuǎn)扭力引起，外傷后骨折端腫脹劇痛，造成活動功能障礙，術(shù)中需要配合檢查是否有關(guān)節(jié)軟骨損傷[9-10]。常見治療方案有牽引復位石膏固定非手術(shù)療法和手術(shù)療法復位脛骨遠端骨折，盡可能解剖復位骨折是治療的重點，改善功能，減輕各類并發(fā)癥狀。根據(jù)患者的受傷原因、程度和術(shù)前檢查，對身體狀況好、損傷較輕者，確定手術(shù)時機，若有特殊因素需要延期手術(shù)者，可首先石膏固定[11-12]。解剖板內(nèi)固定的優(yōu)勢[13-15]：①可以起到一個牢固固定作用，具有穩(wěn)定性強的特點；②穩(wěn)定的固定，利于骨折愈合；③骨折再移位的風險小；④也可以實現(xiàn)早期功能鍛煉。螺紋無頭加壓空心螺釘?shù)闹委焹?yōu)勢：①螺釘材料為鈦合金，具有良好的生物學兼容性，穩(wěn)定；②螺紋加壓可以更好地固定骨折點，消除骨間隙；③直接固定骨折點，避免多次進釘損害骨質(zhì)；④手術(shù)后，負重時可以有足夠的抗彎曲能力，短期支持患者下地行走。骨折的愈合受多種因素的影響，術(shù)后軟組織壞死，也可加重骨折端血供破壞，原因如下：①對軟組織損傷程度判斷失誤，張力過高導致皮膚創(chuàng)口勉強愈合，嚴重者出現(xiàn)骨外露；②術(shù)中過度牽拉軟組織，傷害到大隱靜脈，保護不周；③術(shù)中使用止血帶時間過久導致組織回流不暢，長期缺血伴術(shù)后患肢腫脹更嚴重，故有效縮短手術(shù)時間也是參考標準?？s短手術(shù)時間、減少切開創(chuàng)口、降低術(shù)后出血量這些指標都是評價手術(shù)治療效果的重要指標，對后期恢復、并發(fā)癥有著重大影響[16-18]。

在本研究結(jié)果中，研究組切口長度、手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后出血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），提示螺紋無頭加壓空心螺釘治療具有切口小、手術(shù)時間短、出血量少的優(yōu)勢，與孫建筑等[19]報道基本一致。臨床實踐表明，術(shù)前做好骨折處的影像學檢查，對骨折類型和軟組織的損傷情況做好術(shù)前檢查，也能夠在一定程度上減少手術(shù)時間。研究組愈合時間、術(shù)后下地時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；由于加壓空心螺釘創(chuàng)傷更小，所以研究組恢復時間更短、下地更快，提示螺紋無頭加壓空心螺釘治療有助于患者術(shù)后早期進行功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)功能恢復，與夏永杰等[20]報道結(jié)果相似。兩組VAS 評分和皮瓣壞死率比較，差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后均有輕微腫脹不適，兩組均無嚴重不良反應發(fā)生，均未發(fā)生骨筋膜室綜合征，無內(nèi)固定外露及骨外露情況，固定良好、無移位及斷裂情況，提示螺紋無頭加壓空心螺釘治療不會增加術(shù)后并發(fā)癥，具有一定的安全性。研究組關(guān)節(jié)功能改善率為100%，與梁龍芳[21]的報道相同（優(yōu)良率100%），且遠好于對照組，由此可見，研究組總體治療效果明顯優(yōu)于對照組。雖然兩種方案均具有較好的解剖學穩(wěn)固作用，但是研究組更具優(yōu)勢，創(chuàng)傷更小[22-26]。

綜上所述，螺紋無頭加壓空心螺釘治療較解剖板固定術(shù)治療具有創(chuàng)傷小，骨折端血運破壞小，出血少，骨折愈合快，踝關(guān)節(jié)功能恢復好等優(yōu)點，值得在脛骨遠端三平面骨折的手術(shù)治療中推廣。