基于eCASH理念指導下的健康管理在ICU老年機械通氣患者中的應用

徐亞萍 朱 玲

1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九○四醫(yī)院高干病房，江蘇無錫 214000；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九○四醫(yī)院心內科一區(qū)，江蘇無錫 214000

機械通氣是老年重癥疾病患者常用救治技術，可有效緩解通氣障礙，但易發(fā)生重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）譫妄、ICU 獲得性衰弱、呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥，加重患者痛苦體驗[1]。Vincent 等[2]通過整合淺鎮(zhèn)靜、目標導向性鎮(zhèn)靜、程序化鎮(zhèn)靜等理論，提出以患者為中心的“早期舒適鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜、最大化人文關懷”等舒適化淺鎮(zhèn)靜理念（eCASH）。另有學者指出，早期活動干預能提高ICU 機械通氣患者肌力，預防ICU 獲得性衰弱，縮短機械通氣時間[3]。本研究以ICU 譫妄、ICU 獲得性衰弱、重癥監(jiān)護體驗為觀察指標，探討基于eCASH理念的健康管理在ICU老年機械通氣患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年1 月至12 月中國人民解放軍聯勤保障部隊第904 醫(yī)院收治的ICU老年機械通氣患者88例。納入標準：①年齡≥60 歲；②符合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與機械通氣治療指征[4]；③急性生理與慢性健康評分-Ⅱ（acute physiological and chronic health score-Ⅱ,APACHE-Ⅱ）[5]不低于15 分；④ICU 機械通氣時間不少于48 h；⑤經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或其家屬知情并簽署書面同意書。排除標準：①既往有精神障礙或認知異常；②伴嚴重聽/視覺障礙；③伴肢體功能障礙；④合并嚴重急性呼吸窘迫綜合征。按照隨機數字表法分為觀察組44例、對照組44例（自動出院2例，實際納入42例）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

對照組給予ICU老年機械通氣患者的常規(guī)護理干預，具體內容包括監(jiān)護環(huán)境支持、基礎護理、鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜管理以及譫妄并發(fā)癥的預防等。在此基礎上，觀察組聯合應用基于eCASH理念指導下的健康管理，具體如下：（1）組建健康管理小組。成員由護士長1 名、N3～N4 級護士10 名、危重癥?？谱o士2 名、主治醫(yī)師4 名、康復科醫(yī)師2 名組成，組織小組成員培訓學習eCASH理念、譫妄/ICU 獲得性衰弱、重癥監(jiān)護體驗等相關知識，培訓結束后進行考核，通過考核后方可參與ICU 健康管理。基于eCASH理念編制《ICU 機械通氣患者健康教育手冊》，制訂個性化的eCASH理念指導下的健康管理方案。（2）健康管理。①健康教育：采用通俗易懂的語言，向患者介紹eCASH理念、譫妄、ICU 獲得性衰弱、重癥監(jiān)護體驗等相關知識，說明本次健康管理的目的、內容、意義，指導患者如何配合健康管理實施。20～30 min/次，2～3 次/5 d。②早期鎮(zhèn)痛干預：每3 h 采用數字疼痛量表（numerical rating scale，NRS）[6]評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予瑞芬太尼鎮(zhèn)痛[維持劑量0.1～0.3 μg/（kg·h）]。③舒適化淺鎮(zhèn)靜：每30～60 min 采用躁動鎮(zhèn)靜評定量表（richmond agitation-sedation scale，RASS）[7]評估患者鎮(zhèn)靜情況，遵醫(yī)給[予右美咪定鎮(zhèn)靜劑維持劑量0.5～1.5 μg/（kg·h）]，維持RASS 評分-2～0 分之間。④人文關懷：了解患者心理及性格特點，給予患者個性化護理；積極與患者家屬溝通，指導其制作微信情感小視頻，由護士播放給患者看或聽；實施人性化的彈性探視管理，原則以患者需求為中心，以利患者家屬給予患者更多的情感支持。⑤舒適護理：妥善固定呼吸機管路，預防患者翻身時牽拉呼吸機管路所致刺激與不適；通過眼神交流、肢體撫摸等方式給予患者心理支持；通過體位支持增加患者舒適度。⑥早期活動干預：參照相關文獻[8-9]制訂活動方案，進行早期床上運動，分為Ⅰ級運動（運動內容：握拳+舉臂+踝泵等，4 節(jié)拍/個，15 min/次，2 次/d）、Ⅱ級運動內容：握拳+舉臂+踝泵+腳踏車+直腿抬高等，6 節(jié)拍/個，20 min/次，2 次/d）、Ⅲ級運動運動內容：握拳+舉臂+踝泵+腳踏車+直腿抬高+擴胸等，8 節(jié)拍/個，30 min/次，2 次/d）；脫機24 h 循環(huán)穩(wěn)定后，可漸進性進行雙腳著地（15～20 min/次）、坐于床旁（30 min/次，1～2 次/d）、獨立行走（30 min/次，1 次/d）。床上床下活動必須嚴格遵循漸進性、階梯性原則，以保證患者安全。

1.3 觀察指標

患者出院時，比較下列指標：①機械通氣治療相關指標（機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間）、譫妄（譫妄發(fā)生率、首次譫妄持續(xù)時間、譫妄發(fā)生時間）、ICU 獲得性衰弱（肌力評分、ICU 獲得性衰弱發(fā)生率）、重癥監(jiān)護體驗、健康管理滿意度等。譫妄采用ICU 譫妄評估診斷表[10]進行評估，當意識狀態(tài)急性改變或病程反復波動及注意力缺損，同時伴有思維紊亂或意識清晰度降低，則判斷為譫妄。ICU獲得性衰弱采用醫(yī)學研究委員會評分[11]進行評估，包括雙側6 組肌肉群肌力情況，采用0～5 級評定法，總分0～60 分，分值＜48 分，判斷為ICU 獲得性衰弱。②重癥監(jiān)護體驗：參照王克芳[12]《機械通氣患者重癥監(jiān)護體驗量表》進行測評，包括環(huán)境感受（7 條目）、技術體驗（4 條目）、認知與感受改變（4 條目）、人際支持需求（5 條目）、治療與病情信息（3 條目）5 個維度，每個條目評分1～5分，每個維度取所在維度的平均值，評分越高表示患者監(jiān)護體驗就越差。量表Cronbach’s α=0.865。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 對所得數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組機械通氣時間及住院時間比較

觀察組機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組機械通氣時間及住院時間比較（）

表2 兩組機械通氣時間及住院時間比較（）

2.2 兩組譫妄與ICU 獲得性衰弱比較

觀察組譫妄、ICU 獲得性衰弱發(fā)生率明顯低于對照組，譫妄狀態(tài)持續(xù)時間明顯短于對照組，MRC 肌力評分明顯高于對照組（P ＜0.05 或P ＜0.01）。見表3。

表3 兩組譫妄與ICU 獲得性衰弱比較

2.3 兩組重癥監(jiān)護體驗評分比較

觀察組環(huán)境感受、認知與感受改變、人際支持需求、治療與病情信息、重癥監(jiān)護體驗總分明顯低于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組重癥監(jiān)護體驗評分比較（分，）

表4 兩組重癥監(jiān)護體驗評分比較（分，）

3 討論

譫妄是ICU 住院患者常見并發(fā)癥，主要表現為思維混亂、認知功能障礙等[13]。約有43.18%的ICU 譫妄者未被識別，嚴重影響患者治療與康復[14-15]。淺鎮(zhèn)靜策略是保留患者語言、觸覺、意識等主觀反應，對呼吸循環(huán)不產生抑制的一種鎮(zhèn)靜狀態(tài)[16]，eCASH理念強調以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略。本研究結果顯示，觀察組機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間明顯短于對照組，ICU 譫妄發(fā)生率明顯少于對照組。

重癥監(jiān)護病房機械通氣患者ICU 獲得性衰弱發(fā)生率約為25%[17]，絕對臥床1 周會導致肌肉力量損失10%[18]。早期漸進性康復運動，能促進肌肉蛋白的合成，減少骨骼肌細胞去神經支配，促進神經肌肉功能恢復，有利于減少ICU 獲得性衰弱的發(fā)生率[19-20]。石沉默等[21]研究認為，基于保護動機理論的早期康復運動，能夠減少重癥監(jiān)護患者ICU 獲得性衰弱發(fā)生概率；卞紅等[22]報道，基于eCASH理念指導下的早期活動應用于48例ICU 機械通氣患者中，可促進患者肌力恢復。本研究通過比較兩組ICU 獲得性衰弱、MRC 肌力評分，所得結論也支持上述文獻觀點。

重癥監(jiān)護體驗是ICU 住院患者的自我感知過程，能夠反映患者ICU 住院過程中心理健康狀況及舒適程度[23-25]。相關研究表明，ICU 機械通氣患者伴有不同程度的痛苦體驗[26]?；趀CASH理念指導下的健康管理將人文關懷、舒適護理運用到ICU 機械通氣治療患者中，能夠化解患者住院痛苦體驗。本研究中，早期鎮(zhèn)痛、舒適性淺鎮(zhèn)靜均可緩解患者身心應激反應；視頻探視系統(tǒng)、微信情感小視頻可給予患者更多情感支持；肢體撫觸等舒適護理干預有利于提高患者舒適度[27-30]。結果顯示，觀察組環(huán)境感受、認知與感受改變、人際支持需求、治療與病情信息、重癥監(jiān)護體驗總分明顯低于對照組，提示基于eCASH理念指導下的健康管理能夠緩解ICU老年機械通氣患者的重癥監(jiān)護痛苦體驗。

綜上所述，基于eCASH理念指導下的健康管理應用于ICU老年機械通氣患者中，能夠縮短ICU 機械通氣等時間，減少ICU 譫妄、ICU 獲得性衰弱發(fā)生率，緩解重癥監(jiān)護痛苦體驗。