精神病患者延續(xù)性護理服務(wù)框架的構(gòu)建

王 超 劉翠霞 黎麗燕 彭明創(chuàng) 唐秋碧 曾偉成

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院精神科，廣東 廣州 510370）

據(jù)WHO報告統(tǒng)計，精神分裂癥對全世界影響超過2 100萬人[1]，我國大陸地區(qū)，精神分裂癥終生患病率為5.44‰[2]，而且患病率仍有上升趨勢[3]。研究表明，延續(xù)護理服務(wù)的實施，在一定程度上提高患者滿意度及服藥依從性、改善精神疾病的轉(zhuǎn)歸、促進其社會能力恢復(fù)、改善其居家生活質(zhì)量[4-5]。本文通過德爾菲專家咨詢法，旨在探討適用于我國國情的精神病患者延續(xù)護理服務(wù)框架，建立起醫(yī)院-社區(qū)-家庭互助協(xié)調(diào)合作模式，實現(xiàn)精神病患者從醫(yī)院順利過渡到家庭。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 成立課題小組 小組成員共9人，包括科主任1名，護理部主任1名，精神科護士長2名，精神護理學(xué)會委員1名，護理研究生2名，精神專科護士2名。

1.1.2 專家納入標(biāo)準(zhǔn) 從事醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，衛(wèi)生行政管理工作10年以上，具有本科及以上學(xué)歷，中級職稱及以上；對本研究感興趣并自愿參加。經(jīng)過嚴(yán)格篩選，最終選取26名專家，基本資料見表1。

表1 函詢專家的基本資料（n=26）

1.2 制定專家函詢問卷 以醫(yī)院-社區(qū)機構(gòu)-家庭一體化管理的延續(xù)護理模式為框架，通過文獻(xiàn)查閱分析，結(jié)合精神病延續(xù)性護理的需求[6-7]，以及我國精神病延續(xù)性護理的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，初步形成5項一級指標(biāo)、19項二級指標(biāo)、53項三級指標(biāo)的第一輪專家咨詢問卷。

1.3 德爾菲（Delphi）法 本研究將通過德爾菲專家函詢，征求專家意見，然后把意見結(jié)果進行總結(jié)、整理、歸納，再反饋給專家，供他們分析判斷，同時結(jié)合數(shù)理統(tǒng)計方法進行定量分析和評價。最終經(jīng)過兩輪反饋論證，確立精神病患者延續(xù)護理服務(wù)框架的指標(biāo)和權(quán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用Excel2003和SPSS22.0進行統(tǒng)計分析。專家積極系數(shù)用兩輪問卷回收率表示，＞70%表示積極性高；專家權(quán)威系數(shù)（Cr）由熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）表示[8]，計算公示為：Cr=（Cs+Ca）/2，一般認(rèn)為，專家權(quán)威系數(shù)應(yīng)在0.7以上[9-10]；專家協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)（CV）和協(xié)調(diào)系數(shù)（W）表示，CV≤0.25，表示意見較為一致，W在0.5范圍波動，P＜0.05表示對所有指標(biāo)的意見較為一致。指標(biāo)的描述性分析運用重要性賦值、變異系數(shù)、權(quán)重值來體現(xiàn)，指標(biāo)篩選條件：重要性賦值均數(shù)＞4.0，變異系數(shù)＜0.25[11]。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極系數(shù) 專家的積極系數(shù)，反映專家對研究的配合程度，采用函詢問卷的回收率表示。第1論函詢共有15位專家給出意見，第2輪共有6位專家給出意見，兩輪提出意見的專家占80.8%。兩輪函詢問卷有效回收率分別為88.5%和92.3%，表明專家積極性高。見表2。

表2 兩輪專家咨詢問卷回收情況

2.2 專家的權(quán)威性和意見協(xié)調(diào)程度 專家的熟悉程度（Cs）為0.82，判斷依據(jù)（Ca）為0.84，權(quán)威系數(shù)（Cr），則為0.83，說明專家權(quán)威程度高，結(jié)果可信度高。兩輪函詢專家對條目的協(xié)調(diào)系數(shù)（W）分別為0.175和0.202，可能與條目太多，專家意見不集中有關(guān)系，但經(jīng)過顯著性檢驗，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）。

2.3 專家函詢結(jié)果 第1輪共有15位專家給出了修改建議，根據(jù)小組討論和修訂，刪除一級指標(biāo)“熟悉精神衛(wèi)生法律法規(guī)”及所屬的4項二級指標(biāo)；刪除二級指標(biāo)“定期組織舉行病友沙龍”；增加1個二級指標(biāo)“社會功能的改善”；增加三級指標(biāo)“評估患者照顧者的照護能力”、“溝通協(xié)調(diào)能力”、“定期與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員溝通，提供專業(yè)建議”及“社會功能康復(fù)（如認(rèn)知功能、社交功能、職業(yè)功能）的指導(dǎo)”；刪除三級指標(biāo)“患者體育運動的依從性”，將三級指標(biāo)“1周內(nèi)進行家訪服務(wù)，了解需求”修改為“1周內(nèi)進行家訪服務(wù)，了解患者及家屬延續(xù)護理需求”。

第2輪函詢有6位專家給出修改建議，增加三級指標(biāo)“開設(shè)預(yù)約門診、綠色通道”；將三級指標(biāo)“開展病情定期隨訪，對患者進行健康指導(dǎo)”修改為“開展病情定期隨訪，對患者及家屬健康指導(dǎo)”；將三級指標(biāo)“居家環(huán)境評估與指導(dǎo)”和“對家屬或主要照顧者的指導(dǎo)”合并成1條“居家環(huán)境評估，對家屬或主要照顧者的指導(dǎo)”。

最終形成了一級指標(biāo)4項，二級指標(biāo)15項，三級指標(biāo)48項的精神病延續(xù)性護理服務(wù)框架條目。見表3。

表3 精神病患者延續(xù)性護理服務(wù)各級指標(biāo)的評價

3 討論

3.1 精神病患者延續(xù)性護理服務(wù)框架構(gòu)建的意義 目前精神科延續(xù)護理服務(wù)在國內(nèi)仍然是一個新生事物，信息化與平臺建設(shè)滯后，社區(qū)保健資源利用不充分，還需要醫(yī)療保險等政策層面的支持，但對于延續(xù)性護理的服務(wù)內(nèi)容，服務(wù)形式，醫(yī)院和社區(qū)在服務(wù)中的職責(zé)，以及如何分工合作，以達(dá)到醫(yī)院專業(yè)服務(wù)和社區(qū)服務(wù)的無縫鏈接，都需要我們不斷的探討和實踐。

3.2 精神病患者延續(xù)性護理服務(wù)框架的構(gòu)建具有實用性 服務(wù)內(nèi)容指標(biāo)權(quán)重最高（0.297），包括醫(yī)院?？品?wù)及社區(qū)協(xié)調(diào)服務(wù)2個二級指標(biāo)，以及14項三級指標(biāo)，醫(yī)院服務(wù)中三級指標(biāo)“院后用藥，以及藥物不良反應(yīng)的指導(dǎo)”及“病情變化及疾病復(fù)發(fā)的早期識別及應(yīng)對的指導(dǎo)”權(quán)重最高，均為（0.028），研究表明，患者治療、服藥依從性低，是造成病情復(fù)發(fā)，生存質(zhì)量損害的重要原因[11-12]。社區(qū)服務(wù)中三級指標(biāo)“1周內(nèi)進行家訪服務(wù)，了解患者及家屬延續(xù)護理需求”權(quán)重為（0.027）和”定期家庭隨訪，進行病情及藥物不良反應(yīng)評估”權(quán)重為（0.028），說明社區(qū)承擔(dān)延續(xù)護理服務(wù)的重要職責(zé)，社區(qū)及時的隨訪服務(wù)，能及時了解護理需求，及病情監(jiān)測，有效提高了患者服藥依從性，改善患者精神癥狀[13-14]。

實施過程指標(biāo)權(quán)重略與服務(wù)內(nèi)容為0.268，其中二級指標(biāo)“精神?？漆t(yī)院給予評估，制訂出院計劃”最高（0.087），其三級指標(biāo)“評估患者延續(xù)性護理需求及方式”和“評估患者的病情及心理情況”權(quán)重最高（0.015），說明在出院時，精神?？茷榛颊咦龀隹茖W(xué)專業(yè)的評估，制訂一系列的出院計劃的重要性，也是整個延續(xù)護理的關(guān)鍵。

4 小 結(jié)

本文通過德爾菲法專家咨詢法構(gòu)建了精神病患者延續(xù)性護理服務(wù)框架，組建了以高級實踐/精神?？谱o士為主導(dǎo)的多學(xué)科服務(wù)團隊，將醫(yī)院、社區(qū)進行有效結(jié)合，以期達(dá)到無縫鏈接。當(dāng)然，本文構(gòu)建的精神病患者延續(xù)性護理服務(wù)模式，未對其進行實證研究，下一步將通過臨床實踐，研究其應(yīng)用效果；另外對于互聯(lián)網(wǎng)信息平臺的構(gòu)建，也缺少詳細(xì)的模塊及具體內(nèi)容，以期在未來實踐中得到進一步的研究。