線纜內(nèi)固定融合術治療創(chuàng)傷性寰樞椎不穩(wěn)的中遠期療效

陶春生，孫培鋒，趙金柱，胡 健，劉建東，曲 良，倪 斌

1.中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院骨科，青島 266071

2.海軍軍醫(yī)大學長征醫(yī)院骨科，上海 200003

創(chuàng)傷性寰椎橫韌帶斷裂、樞椎齒突骨折等均可因寰樞椎不穩(wěn)及脫位引起枕頸部疼痛，甚至出現(xiàn)急性或繼發(fā)性高位頸脊髓受壓而導致嚴重后果［1］。因此，創(chuàng)傷性寰樞椎不穩(wěn)常需采用外科手術來恢復寰樞椎的正常解剖關系，重建寰樞椎的穩(wěn)定性，以解除枕頸部疼痛及急性或繼發(fā)性高位頸脊髓壓迫［2-3］。線纜技術具有操作簡便、近期療效好等優(yōu)點，是治療創(chuàng)傷性寰樞椎不穩(wěn)最常用的手術方式之一［4］，但其中遠期的臨床療效仍有待進一步探討。本研究收集并分析了中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院和海軍軍醫(yī)大學長征醫(yī)院采用后路線纜內(nèi)固定融合術治療的22例創(chuàng)傷性寰樞椎不穩(wěn)患者的臨床資料，現(xiàn)將遠期療效及隨訪結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年7月—2015年7月，采用后路線纜內(nèi)固定融合術治療創(chuàng)傷性寰樞椎不穩(wěn)患者22例，其中男16例、女6例；年齡9 ～ 60（40.5±6.8）歲；受傷至就診時間為（2.5±1.1）周；車禍傷13例，高處墜落傷9例。所有患者均有不同程度枕頸部疼痛、頭頸屈伸及旋轉(zhuǎn)功能受限，5例有頸脊髓神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，包括四肢麻木、行走不穩(wěn)、持物困難等。常規(guī)拍攝頸椎正側位、開口位X線片，枕頸部CT平掃+三維重建，以及頸椎MRI。根據(jù)Anderson和D’Alonzo臨床分型［5］，Ⅱ型齒突骨折15例，齒突游離小骨2例，寰椎橫韌帶斷裂5例。

1.2 手術方法

患者入院后予中立位或輕度過伸位顱骨牽引。經(jīng)3 ～ 5 d充分術前準備后行線纜內(nèi)固定融合術治療。患者清醒狀態(tài)下經(jīng)鼻纖維支氣管鏡插管全身麻醉，取俯臥中立位，肩部墊高，頭頸部略后伸并用Mayfield 頭架固定。術中用C形臂X線機攝頸椎側位像，通過顱骨牽引進行寰樞椎復位。復位滿意后，常規(guī)消毒枕頸部、右髂后部，鋪巾。做常規(guī)頸后路正中切口，充分顯露寰椎后弓、樞椎棘突及椎板，取自體髂骨塊，行標準Gallie或Brooks寰樞椎融合術。仔細止血，放置負壓吸引管，逐層縫合切口。2例隨訪期間未融合病例行二期翻修手術，去除線纜，改行Magerl螺釘并Brooks融合術。

1.3 術后處理

常規(guī)給予消腫、抗炎等對癥支持治療，注意預防術后相關并發(fā)癥。術后第2天在床上行四肢功能鍛煉，術后第2、3天拔除引流管并復查頸椎X線片。術后第5天在頭頸胸支具輔助固定下離床活動。術后每個月門診復查，所有患者均以頭頸胸支具輔助固定3個月，必要時行頸椎CT掃描以判斷寰樞椎融合情況。

1.4 觀察指標

記錄患者術前、術后及末次隨訪時頭頸椎旋轉(zhuǎn)角、下頸椎后凸角、日本骨科學會（JOA）評分［6］、疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［7］、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）［8］評價療效及預后。計算末次隨訪時患者頭頸部旋轉(zhuǎn)功能丟失率，頸椎旋轉(zhuǎn)活動范圍通過頸椎活動度測量（CROM）儀進行標準測量；計算下位頸椎后凸畸形發(fā)生率（下位頸椎后凸畸形測量方法為測量C2與C7椎體下緣間的夾角，后凸為正，前凸為負）。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，采用配對t檢驗；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，手術時間為90 ～ 120（105±12）min，出血量為200 ～ 300（250±35）mL。術后患者枕頸部疼痛癥狀均獲得有效緩解，脊髓神經(jīng)癥狀消失或改善，生活質(zhì)量明顯提高。22例患者隨訪5 ～ 16（7.5±2.3）年，20例一期骨性融合；Gallie術式、Brooks術式各1例術后隨訪2年未融合，改行Magerl螺釘并Brooks融合術，末次隨訪時骨性融合。所有患者術后3個月及末次隨訪時JOA評分、VAS評分、NDI與術前相比明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表1）；末次隨訪與術后3個月比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。末次隨訪時下頸椎后凸角與術前及術后3個月相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表1）。末次隨訪時頭頸椎旋轉(zhuǎn)角與術后3個月相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表1）。末次隨訪時患者頭頸部旋轉(zhuǎn)功能平均丟失13.5%，下位頸椎不同程度后凸畸形發(fā)生率為63.6%（14/22）。典型病例影像學資料見圖1。

表1 22例患者臨床指標Tab. 1 Clinical parameters of 22 patients N=22，±s

表1 22例患者臨床指標Tab. 1 Clinical parameters of 22 patients N=22，±s

注：*與術前相比，P ＜ 0.05；△與術后3個月相比，P ＜ 0.05。Note：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation；△P ＜ 0.05，compared with postoperative 3 months.

項目Items術前Pre-operation術后3個月Postoperative 3 months末次隨訪Final follow-up JOA評分JOA score 12.25±0.63 15.58±0.77* 16.01±0.82*VAS評分VAS score 6.55±0.72 1.58±0.55* 1.53±0.43*NDI 41.28±6.30 8.12±1.10* 7.85±0.95*下頸椎后凸角/（°）Lower cervical kyphosis angle/（°）-18.05±7.12 -17.20±6.50 5.10±11.30*△頭頸旋轉(zhuǎn)角/（°）Rotation angle of head and neck/（°）- 85.52±2.88 118.10±3.60△

圖1 典型病例影像學資料 Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

創(chuàng)傷性寰樞椎不穩(wěn)在臨床中并不少見，約占頸椎外傷的26%，占上頸椎外傷的61%［9］。從解剖學上看，寰樞椎復合體的穩(wěn)定有賴于寰樞椎骨性結構及韌帶組織的完整性。因此，引起創(chuàng)傷性寰樞椎不穩(wěn)的原因主要包括齒突連續(xù)性丟失及寰樞椎復合體相關韌帶組織的松弛或斷裂。涉及齒突連續(xù)性丟失的創(chuàng)傷性寰樞椎不穩(wěn)的臨床分類較多，其中Anderson和D’Alonzo臨床分類最為常用，共分為3型：Ⅰ型，齒突尖部（翼狀韌帶附著部）斜形撕脫性骨折；Ⅱ型，腰部或基底部骨折，包括基底部前后皮質(zhì)的粉碎性骨折；Ⅲ型，經(jīng)樞椎椎體的骨折，有可能延伸到兩側的上關節(jié)突［5］。Ⅱ型骨折不愈合率高，一般需外科手術干預。本研究納入的15例齒突骨折患者均為Ⅱ型，并同時滿足：①齒突骨折線由后上至前下；②齒突粉碎性骨折；③齒突骨折，術前不能良好復位；④齒突陳舊性骨折未愈合；⑤其他不適宜前路齒突螺釘固定情形，如短頸或胸椎明顯后凸等。創(chuàng)傷性寰椎橫韌帶損傷按損傷程度可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度［10］，本組納入的5例寰椎橫韌帶損傷患者均為橫韌帶已發(fā)生完全斷裂的Ⅱ度或Ⅲ度患者。齒突游離小骨分為可復性及難復性寰樞椎脫位，本組選擇的2例齒突游離小骨均為可復性寰樞椎脫位患者。

本研究采用后路線纜內(nèi)固定融合術治療創(chuàng)傷性寰樞椎不穩(wěn)患者22例，其中20例一期骨性融合，2例隨訪2年未融合，改行Magerl螺釘并Brooks融合術，末次隨訪時骨性融合。Gallie、Brooks術式的共同特點是手術操作簡單，依靠張力帶原理實現(xiàn)寰樞椎固定，但該類技術對寰樞旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的控制不甚理想［4］，本組2例術后不融合患者可能均與此有關，同時也可能與患者認識不足、外固定時間過短、固定效果不佳等因素有關。與Gallie、Brooks技術相比，Magerl螺釘?shù)膬?yōu)點在于能夠良好地限制寰樞椎在各個方向上的活動，并適用于寰椎后弓骨折、切除或缺如的病例［11］。但Magerl螺釘置入對操作技術要求較高，有一定置釘失敗率，甚至有發(fā)生血管、神經(jīng)損傷的危險；同時，相關生物力學和臨床研究表明，單純Magerl螺釘仍難以提供足夠有效的寰樞椎屈伸穩(wěn)定性，Magerl螺釘結合線纜技術或椎板夾技術能真正實現(xiàn)寰樞椎三點固定，獲得最為理想的寰樞椎三維穩(wěn)定效果，顯著提高后路寰樞椎植骨融合率［12-13］。因此，本組2例翻修病例采用Magerl螺釘并Brooks術式，最終均獲得了良好的骨性融合。

本研究隨訪中發(fā)現(xiàn)，采用線纜技術進行寰樞椎后路融合，術后3個月患者頸椎旋轉(zhuǎn)活動度明顯下降，這可能與寰樞椎融合及外固定制動有關，隨著康復鍛煉及下頸椎旋轉(zhuǎn)活動功能逐步代償，頸椎旋轉(zhuǎn)活動度明顯改善。本研究中長期隨訪還發(fā)現(xiàn)，采用線纜技術進行寰樞椎融合術后，患者下位頸椎后凸畸形的發(fā)生率較高，本組病例中發(fā)生率高達63.6%，且多數(shù)患者遠期更容易出現(xiàn)不同程度的頸肩部疼痛、僵硬、疲勞等臨床癥狀。根據(jù)本研究中長期隨訪結果并結合以往臨床研究分析，下頸椎發(fā)生后凸畸形及上述臨床癥狀可能與術前寰樞椎未能達到理想的解剖復位，尤其是在術中將寰椎固定于前凸位關系最為密切［14］。但還需在將來的臨床研究中進一步證實。

綜上所述，后路線纜內(nèi)固定融合術治療創(chuàng)傷性寰樞椎不穩(wěn)，手術操作簡單、安全，中遠期療效滿意，即便在已有多種后路寰樞椎內(nèi)固定融合技術的今天，仍是較為理想的手術方式。線纜融合術后患者頭頸部旋轉(zhuǎn)功能有少量丟失，遠期下位頸椎后凸畸形發(fā)生率較高，患者較容易出現(xiàn)不同程度的頸肩部疼痛、僵硬、疲勞等臨床癥狀，但其發(fā)生原因和預防方法需要在將來的臨床工作中進一步深入研究。