加速康復外科理念在原發(fā)性翼狀胬肉患者圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用價值

陳建云

〔南京市鼓樓醫(yī)院高淳分院（南京市高淳人民醫(yī)院）眼科，江蘇 南京 211300〕

翼狀胬肉的發(fā)生主要是由于患者的患眼受到外界刺激，使其局部球結(jié)膜纖維血管組織出現(xiàn)慢性炎癥性病變所致。此病的發(fā)生不僅會影響患者眼部的美觀度，還會使其患眼的結(jié)膜發(fā)生炎癥反應(yīng)，限制其眼球的運動，甚至會影響其患眼的視力。據(jù)調(diào)查，我國翼狀胬肉的發(fā)病率約為9.84%[1]。進行外科手術(shù)是臨床上治療翼狀胬肉的首選方法。加速康復外科理念（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是由丹麥Kelet醫(yī)生提出的一種圍手術(shù)期處置策略?？焖倏祻屯饪评砟钐岢捎靡幌盗芯哂醒C醫(yī)學依據(jù)的措施安排、管理處于圍手術(shù)期的患者，以確保其手術(shù)的效果，加快其手術(shù)后身體恢復的速度[2-3]。本次研究主要是探討加速康復外科理念在對接受手術(shù)治療的原發(fā)性翼狀胬肉患者進行圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2018年1月至2020年1月期間在南京市高淳人民醫(yī)院進行手術(shù)的80例原發(fā)性翼狀胬肉患者。這些患者均簽署了自愿參加本次研究的知情同意書。根據(jù)圍手術(shù)期采取護理方法的不同將這些患者分為常規(guī)組（n=40）和加速康復組（n=40）。兩組患者的年齡、性別、翼狀胬肉位置及侵入角膜范圍等一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入及排除標準

本次研究對象的納入標準是：1）年齡在45～73歲之間；2）患有原發(fā)性翼狀胬肉，角膜浸潤的范圍為2.5～6 mm。本次研究對象的排除標準是：1）患有糖尿病、自身免疫系統(tǒng)疾病等可使角膜上皮延遲愈合的全身性疾??；2）有角膜上皮缺損史、溝通障礙或患有癡呆[4]。

1.3 手術(shù)方法

對兩組患者均進行翼狀胬肉切除術(shù)和自體角膜緣干細胞移植術(shù)，方法是：對患者進行局部麻醉后，確認其翼狀胬肉頸部和半月皺襞的具體位置。用鑷子掀起胬肉頸部距離角膜緣后2 mm處，用新月形刀在此處做一個縱行切口，不斷分離胬肉體部。在近半月皺襞處斷離胬肉體部，并對此處進行灼燒、止血處理。繼續(xù)用鑷子將胬肉殘余尾部拉向鼻緣，從胬肉頸部向胬肉頭部分離，并在胬肉頭部采用鈍器對此處進行剝離處理，以顯露鞏膜床。用鑷子和15號圓刀清除角膜上殘留的胬肉組織。將浸有0.02%絲裂霉素C的纖維素海綿置于鞏膜床處，5 min后，去除海綿片，沖洗鞏膜床。取帶角膜緣干細胞的游離球結(jié)膜移植片（長寬額外增加1.0 mm），使其覆蓋裸露的鞏膜床。使用10-0縫合線對位縫合角膜緣端，對內(nèi)側(cè)植片、殘端結(jié)膜進行電凝、灼燒處理。手術(shù)后，為兩組患者使用常規(guī)抗生素滴眼液、類固醇類滴眼液滴眼，5～7 d后為患者拆除縫線。

1.4 護理方法

在兩組患者的圍手術(shù)期，均對其進行常規(guī)護理，方法是：護理人員了解患者的病情，并做好相關(guān)記錄。密切監(jiān)測患者的生命體征，根據(jù)醫(yī)囑完成相關(guān)的護理操作。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)ERAS對加速康復組患者進行護理。在此之前，與患者簽署ERAS協(xié)議，其中包括術(shù)前護理方法（6項）、術(shù)中護理方法（5項）和術(shù)后護理方法（5項），共17項護理方法。對患者進行的護理方法如下。

1.4.1 手術(shù)前護理方法 1）對患者進行入院宣教，一對一地為其詳細講解圍手術(shù)期的整個流程，為其發(fā)放手術(shù)前后特定滴眼液的使用時間表。2）對患者進行營養(yǎng)支持。充分考慮患者存在的慢性疾病，叮囑其多食用富含維生素C、優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，以加快其手術(shù)后角膜愈合的速度。3）指導患者暫時停用抗凝藥等血液稀釋劑，確保其空腹血糖值＜8.3 mmol/L，血壓＜160/90 mmHg。了解患者有無出現(xiàn)頭痛或其他不適癥狀。4）遵醫(yī)囑為患者使用人工淚液眼藥水滴眼，以緩解其不適癥狀。5）為了預防患者出現(xiàn)瞼緣炎、結(jié)膜炎、干眼癥等眼表炎癥性疾病，遵醫(yī)囑為其使用抗生素滴眼液滴眼，共治療6 d。6）告知患者手術(shù)的相關(guān)情況，指導其進行眼位訓練[5]。

1.4.2 手術(shù)中護理方法 1）使用鼻塞為患者吸氧，以提高其手術(shù)中的舒適度。2）為患者靜脈泵注1.0 μg/kg的鹽酸右旋美托咪定，給藥的時間為10 min。對患者的患眼進行局部浸潤麻醉后，以0.2 μg/kg的劑量為其持續(xù)泵注鹽酸右旋美托咪定[6]。3）在患者患眼的結(jié)膜囊內(nèi)滴入鹽酸丙美卡因滴眼液，對其患眼進行表面麻醉[7]。采用0.02 g/mL的鹽酸利多卡因注射液和0.01 g/ml的腎上腺素對患者患眼的胬肉區(qū)進行浸潤麻醉，以減少其手術(shù)部位的滲血量[8]。4）將由0.02%絲裂霉素C浸泡的纖維素海綿置于患者患眼的鞏膜床，時間為5 min[9]。5）在手術(shù)期間，密切關(guān)注患者的應(yīng)激反應(yīng)及疼痛的發(fā)生情況。

1.4.3 手術(shù)后護理方法 1）在手術(shù)后1 d內(nèi)，遵醫(yī)囑為患者佩戴親水軟性角膜接觸鏡[8-10]。若患者患眼疼痛的癥狀較為嚴重，讓其口服非甾體類抗炎藥，避免為其使用鎮(zhèn)痛藥進行治療。2）遵醫(yī)囑為患者使用抗生素滴眼液、類固醇類滴眼液及20%小牛血去蛋白提取物滴眼液進行治療[11]。3）為患者講解角膜愈合期間必須采取的護眼措施及手術(shù)后的所有限制行為，并給出出院后建議。4）通過電話隨訪的方式告知患者返院復查的時間，直至其角膜上皮完全愈合。5）在手術(shù)后的3個月內(nèi)，每個月對患者進行1次電話隨訪，對其患眼的不適癥狀進行定性評估[12]。

1.5 觀察指標及評定標準

1）采用查閱電子病歷記錄、手術(shù)后患者勾選已完成項目的形式評估兩組患者對治護的依從率。對治護的依從率=對治護依從的患者數(shù)/總例數(shù)×100%。2）在手術(shù)后3 d，采用自制的眼部不適癥狀評分量表對兩組患者患眼疼痛、異物感、流淚等不適癥狀進行評分。每項內(nèi)容對應(yīng)的評分為0～5分。其中，0分表示患者無不適癥狀，5分表示患者出現(xiàn)的不適癥狀最嚴重。3）對兩組患者進行角膜熒光素鈉染色試驗和裂隙燈檢查，記錄其角膜上皮缺損的面積，直至其角膜上皮完全愈合。角膜上皮缺損的面積不規(guī)則（單位為mm2），測量較為困難，易造成測量偏倚。因此，以基于java的Image J圖形處理軟件計算角膜上皮缺損面積占角膜面積的百分比，將此數(shù)值作為評估角膜上皮缺損面積的替代指標。同時，記錄兩組患者角膜上皮愈合的時間。4）在兩組患者出院前，指導其填寫醫(yī)院自制的治護滿意度調(diào)查問卷。此問卷的滿分為100分，其中包括住院環(huán)境評分（20分）、護理流程清晰度評分（20分）、服務(wù)態(tài)度評分（20分）、治療效果評分（20分）和治療費用評分（20分）。記錄兩組患者對治護的滿意度評分。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理本次研究中的所有數(shù)據(jù)。計量資料用±s表示，用t檢驗。計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對治護的依從率

治護后，加速康復組患者對治護的依從率為97.50%（39/40），常規(guī)組患者對治護的依從率為92.50%（37/40），加速康復組患者對治護的依從率高于常規(guī)組患者，P＜0.05。

2.2 在手術(shù)后3d兩組患者患眼不適癥狀評分的比較

在手術(shù)后3 d，加速康復組患者患眼疼痛、流淚的評分均低于常規(guī)組患者，P＜0.05。兩組患者患眼異物感的評分相比，P＞0.05。詳見表2。

表2 在手術(shù)后3 d兩組患者患眼不適癥狀評分的比較（分，±s ）

表2 在手術(shù)后3 d兩組患者患眼不適癥狀評分的比較（分，±s ）

組別 疼痛 異物感 流淚常規(guī)組（n=40） 2.25±1.06 1.72±1.01 1.70±1.11加速康復組（n=40） 1.40±0.93 1.23±0.89 1.08±0.94 t值 3.823 2.345 2.707 P值 0.000 0.022 0.008

2.3 兩組患者患眼角膜上皮愈合情況的比較

在手術(shù)后的1 d、2 d、3 d，加速康復組患者患眼角膜上皮缺損面積占角膜面積的百分比低于常規(guī)組患者，P＜0.05。手術(shù)后，加速康復組患者患眼角膜上皮愈合的時間短于常規(guī)組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組患者患眼角膜上皮愈合情況的比較（±s ）

表3 兩組患者患眼角膜上皮愈合情況的比較（±s ）

角膜上皮愈合的時間（d）常規(guī)組（n=40） 11.92±1.94 6.89±1.71 3.06±1.94 5.00±1.50加速康復組（n=40） 9.52±1.99 3.93±1.95 0.62± 0.99 3.48±1.11 t值 5.454 7.220 7.059 5.166 P值 0.000 0.000 0.000 0.000組別 手術(shù)后1 d（%）手術(shù)后2 d（%）手術(shù)后3 d（%）

2.4 兩組患者對治護滿意度評分的比較

調(diào)查的結(jié)果顯示，兩組患者對住院環(huán)境、治療費用的滿意度評分相比，P＞0.05。加速康復組患者對護理流程清晰度、服務(wù)態(tài)度、治療效果的滿意度評分及對治護滿意度的總評分均高于常規(guī)組患者，P＜0.05。詳見表4。

表4 兩組患者對治護滿意度評分的比較（分，±s ）

表4 兩組患者對治護滿意度評分的比較（分，±s ）

組別 住院環(huán)境 護理流程清晰度 服務(wù)態(tài)度 治療效果 治療費用 總評分常規(guī)組（n=40） 17.08±1.44 15.45±1.80 16.10±2.57 16.13±2.48 15.20±2.42 79.95±6.03加速康復組（n=40） 17.25±1.58 17.05±1.63 17.68±1.90 17.48±1.81 15.35±2.00 84.80±4.94 t值 0.518 4.169 3.117 2.778 0.302 3.938 P值 0.606 0.000 0.002 0.006 0.764 0.000

3 討論

翼狀胬肉因其形狀酷似昆蟲的翅膀而得名。胬肉位于瞼裂部球結(jié)膜，可延伸入到角膜表面。翼狀胬肉的發(fā)生主要是由于受到外界刺激使患者局部球結(jié)膜纖維血管組織出現(xiàn)慢性炎癥性反應(yīng)所致。翼狀胬肉呈三角形，可侵犯患側(cè)的角膜，患者的單眼或雙眼均可受累[13]。

在本次研究中，在加速康復組患者的圍手術(shù)期，根據(jù)ERAS對其進行護理。結(jié)果顯示，根據(jù)ERAS對翼狀胬肉患者進行護理，可有效地提高其對治護的滿意度及依從性。在翼狀胬肉患者的圍手術(shù)期，為其使用角膜接觸鏡，在減輕其患眼疼痛的同時，可加速其患眼角膜上皮的再生[8-10]。重組牛堿性成纖維生長因子滴眼液和20%小牛血去蛋白提取物滴眼液較為相似。但小牛血去蛋白提取物具有更強的角膜修復能力，且安全性更高[14]。

本次研究存在一定的局限性，具體表現(xiàn)為缺乏兩組患者手術(shù)時間、病情復發(fā)率等指標的對比。盡管本次研究沒有統(tǒng)計兩組患者病情的復發(fā)率，但對其進行自體角膜緣干細胞移植手術(shù)及術(shù)中為其使用絲裂霉素C，可以在一定程度上降低患者病情的復發(fā)率。臨床上普遍認為，角膜緣干細胞缺乏是引發(fā)翼狀胬肉和使此病患者病情復發(fā)的主要原因。對翼狀胬肉患者進行自體角膜緣干細胞移植術(shù)，可以重建其角膜緣的解剖結(jié)構(gòu)和功能。研究發(fā)現(xiàn)，與對翼狀胬肉患者進行自體結(jié)膜移植術(shù)相比，對其進行自體角膜緣干細胞移植術(shù)，可以明顯降低其病情的復發(fā)率[15]。翼狀胬肉的發(fā)展和復發(fā)與纖維血管組織增殖密切相關(guān)。因此，在手術(shù)中或手術(shù)后，為翼狀胬肉患者使用抗增殖劑進行治療，可明顯抑制其患眼纖維血管組織的增殖，從而降低其病情的復發(fā)率[9]。

本次研究的結(jié)果證實，將ERAS應(yīng)用于翼狀胬肉患者圍手術(shù)期護理中的效果較為理想，可有效地減輕其手術(shù)后的不適癥狀，加快其患眼角膜上皮愈合的速度，提高其對治護的滿意度及依從性。