中國醫(yī)務人員工作場所暴力發(fā)生率及其危險因素的橫斷面研究

王晶晶，呂 暉，邢曉琳，任文杰

1新鄉(xiāng)醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，河南新鄉(xiāng)，453003； 2新鄉(xiāng)醫(yī)學院健康中原研究院，河南新鄉(xiāng)，453003； 3新鄉(xiāng)醫(yī)學院管理學院，河南新鄉(xiāng)，453003

醫(yī)院工作場所暴力是指衛(wèi)生從業(yè)人員在其工作場所受到辱罵、威脅或襲擊，從而造成對其安全、幸福和健康明確或含蓄的挑戰(zhàn)[1]。根據(jù)暴力來源不同，醫(yī)院工作場所暴力又可分為源自患方的外部暴力和源自醫(yī)院組織的內部暴力，本研究關注的是源自患方的外部暴力。

無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家, 醫(yī)院工作場所暴力都是一個嚴重的問題，且大部分暴力行為源自患方[2]。盡管各國的流行特征不盡相同，但其發(fā)生率普遍在50%以上[3]。Pompeii等人對2000-2010年間17篇相關文獻的綜合分析結果表明，調查的醫(yī)務人員中，言語暴力的發(fā)生率為22%-90%，肢體暴力威脅的發(fā)生率為12%-64%，肢體攻擊的發(fā)生率為2%-32%[2]。而國內面向護士群體的一項研究顯示，非身體暴力發(fā)生率在63.65%-71.90%，身體暴力發(fā)生率在7.80%-25.77%[4-6]。

頻繁發(fā)生的源自患方的醫(yī)院工作場所暴力不僅會擾亂正常的醫(yī)院診療秩序[7]，影響醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量，由此造成的日益惡化的職業(yè)環(huán)境還會嚴重影響醫(yī)務人員的從業(yè)意愿，在一定程度上導致其離開醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，這無疑會使我國衛(wèi)生人力資源不足的問題雪上加霜。2008-2013年獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的60萬人中，只有1/6選擇在醫(yī)療機構注冊從業(yè)，剩下多達50萬名合格的年輕醫(yī)生選擇放棄執(zhí)業(yè)[8]。愿意子女從醫(yī)的醫(yī)師比例已從2002年的10.89%降至2011年的6.83%[9]。

因此，加強對于醫(yī)院工作場所暴力行為的調查研究，探索其發(fā)生規(guī)律、影響因素，并據(jù)此制定切實有效的干預策略以逐步重塑醫(yī)患雙方的信任與合作，對于順利推進我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、保障我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要現(xiàn)實意義。本研究對2017年7月至2018年7月間，我國醫(yī)務人員源自患者的外部暴力狀況開展流行病學調查，對暴力行為發(fā)生率及危險因素進行分析，從而為有效的干預策略提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究采取多階段分層隨機抽樣方法，綜合考慮地區(qū)空間地理位置、經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)患糾紛調解的發(fā)展水平，最終選取貴州、河南和山東作為代表中國西部、中部和東部的樣本省份。在各省分別選擇經(jīng)濟發(fā)展水平高、中、低的地級市各1個，并在每個地級市隨機選取一、二、三級醫(yī)院各2家。一級醫(yī)院每家隨機抽取護士、醫(yī)生各10人，管理人員各5人，二、三醫(yī)院每家分別隨機抽取護士、醫(yī)生各30人和管理人員各20人。采用事先設計好的調查問卷對其開展現(xiàn)場調查。本次共調查了43家醫(yī)院，共發(fā)放調研問卷1593份，實際回收有效問卷1588份，有效率為99.7%。

1.2 研究方法

通過梳理國內外相關文獻確定影響因素，設計調查問卷。問卷調查內容主要包括醫(yī)務人員的個體特征、工作特征、遭受工作場所暴力的頻次、程度及經(jīng)歷等；通過借鑒國內外設計成熟的暴力危險量表、布羅賽特暴力風險評估量表、MMPI暴力傾向量表等，結合醫(yī)患互動的內容和特點，設計測量患方暴力傾向的量表，并采用Likert 5級評分。

1.3 統(tǒng)計學方法

利用EpiData 3.0 建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入數(shù)據(jù)后將其導出為Excel 2016文件。應用SPSS 24.0進行統(tǒng)計學分析。用描述性分析方法描述研究對象的基本情況及醫(yī)院工作場所暴力的流行特征；采用相應的參數(shù)或非參數(shù)統(tǒng)計方法，根據(jù)醫(yī)方樣本人群的個體特征及社會認知對其遭受工作場所暴力的情況進行單因素分層分析；在單因素分析的基礎上，通過多因素logistic回歸篩選醫(yī)方樣本人群遭受工作場所暴力的危險因素。

2 結果

2.1調查對象的基本情況

本次調查中三級醫(yī)院醫(yī)務人員比例最大，占比55.5%；女性占75.2%；小于30歲占比較高，為52.2%；工作年限在十年以下占比68.9%；已婚占比65.9%；具有本科學歷的占比54.5%；內科占比最高，為28.5%。在過去的一年里，有50.2%的醫(yī)務人員遭受過暴力。經(jīng)卡方檢驗發(fā)現(xiàn)，遭受暴力組和未遭受暴力組在醫(yī)院級別、工齡、婚姻狀況、文化程度、崗位、科室、對患方衛(wèi)生行業(yè)印象的判斷、對醫(yī)患關系的評價、對患方態(tài)度的認知及對暴力傷醫(yī)行為的看法的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而在性別和年齡的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同特征及社會認知的調查對象遭受暴力的分布情況

2.2 調查對象遭受不同類型暴力的分布情況

本研究將暴力類型分為非身體暴力(無身體接觸，如辱罵、恐嚇、威脅等)、輕微肢體暴力(沒有使用器械且未造成明顯損傷，如推搡、踢踏、捶打、揪頭發(fā)等)和嚴重肢體暴力(如使用棍棒、刀等器械或造成明顯損傷)。研究發(fā)現(xiàn)，2017年7月至2018年7月，有50.2%的醫(yī)務人員遭受過至少一次非身體或身體暴力。發(fā)生最多的暴力類型是非身體暴力，其次為輕微肢體暴力和嚴重肢體暴力，占比分別為49.2%、8.6%和1.8%。見圖1。

表1(續(xù))

圖1 2017年7月至2018年7月調查對象遭受不同類型暴力的分布情況

2.3 醫(yī)院工作場所暴力的多因素非條件logistic回歸分析

以是否遭受暴力為因變量，將10個影響因素引入logistic回歸分析。結果顯示，僅所在醫(yī)院級別、科室、對患方衛(wèi)生行業(yè)印象的判斷、對醫(yī)患關系的評價、對患方態(tài)度的認知及對暴力傷醫(yī)的看法等自變量對于是否遭受暴力的影響具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的醫(yī)務人員遭受暴力的風險分別是一級醫(yī)院的1.564倍和1.528倍；內科、外科、婦科及兒科的醫(yī)務人員遭受暴力的風險分別是行政后勤科的2.171倍、2.346倍、2.311倍和2.694倍；認為患方對衛(wèi)生行業(yè)印象不好和一般的醫(yī)務人員遭受暴力的風險分別是認為患方對衛(wèi)生行業(yè)印象好的1.887倍和1.378倍；認為醫(yī)患關系緊張的醫(yī)務人員遭受暴力的風險是認為醫(yī)患關系和諧的1.520倍，認為患方對其態(tài)度不尊重和一般的醫(yī)務人員遭受暴力的風險分別是認為患方對其態(tài)度尊重的2.186倍和1.337倍；認為暴力傷醫(yī)行為應該譴責及嚴懲的醫(yī)務人員遭受暴力的風險是那些表示無法判斷的醫(yī)務人員的1.823倍。見表2。

表2 醫(yī)院工作場所暴力的多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 醫(yī)務人員遭受暴力的發(fā)生率總體較高

盡管各行各業(yè)均有工作場所暴力的發(fā)生，但國內外的相關研究顯示，醫(yī)療場所發(fā)生暴力的風險遠遠高于其他工作場所。本次研究結果顯示，在過去一年里，被調查對象中50.2%的醫(yī)務人員曾遭受過至少一次非身體或身體暴力，這低于鄭雨晴等面向某三甲醫(yī)院醫(yī)護人員的研究(66%)[10]和ZHANG等面向護士的研究(68.31%)[6]，但卻高于對埃塞俄比亞(26.7%)[11]和尼日利亞(39.9%)[3]兩國的研究。至于醫(yī)務人員遭受暴力的類型，本研究結果顯示，醫(yī)務人員遭受非身體暴力、輕微肢體暴力及嚴重肢體暴力的發(fā)生率分別為49.2%、8.6%和1.8%，顯示非身體暴力是暴力最常見的方式，這與其他相關研究一致[6, 12-16]。

3.2 所在醫(yī)院級別及科室對醫(yī)務人員遭受暴力的風險具有顯著影響

醫(yī)院工作場所暴力的發(fā)生是由多方面因素導致的。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院級別越高，其暴力發(fā)生率越高，Shi等的研究也驗證了此點[4]。本研究發(fā)現(xiàn)三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的醫(yī)務人員遭受暴力的風險分別是一級醫(yī)院的1.564倍和1.528倍。這可能與我國患者就醫(yī)傾向性有關，患者往往更傾向于去級別高的醫(yī)院尋求診療。醫(yī)院的患者流量過大，使得治療時間有限，導致溝通交流機會少，加之患者對高級別醫(yī)院期望高，故一旦診療過程不暢，則易發(fā)生暴力沖突。此外，研究發(fā)現(xiàn)暴力的發(fā)生率與醫(yī)務人員所處的科室相關。Shi等發(fā)現(xiàn)急診科護士遭受暴力的可能性是其他科室的近三倍[4]，而Mantzouranis等發(fā)現(xiàn)針對內科醫(yī)生的暴力發(fā)生率很高[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，內科、外科、婦科及兒科的醫(yī)務人員遭受暴力的風險分別是行政后勤科的2.171倍、2.346倍、2.311倍和2.694倍。相比行政、后勤科室，內科、外科、婦科和兒科的醫(yī)務人員需與患者直接接觸，這就造成其暴露的風險較高，一旦患者就醫(yī)不滿可能直接與醫(yī)務人員發(fā)生沖突，甚至使用暴力。因此，加強對高風險科室的暴力防控就尤為重要，如可通過加強安保人員的巡邏，在醫(yī)生辦公室設置警報鈴，成立緊急行動小組等措施來干預暴力的發(fā)生。

3.3 遭受暴力的風險與醫(yī)務人員的社會認知密切相關

社會認知理論認為，認知是個體行為的基礎，個體的社會行為是社會認知過程中作出各種裁決的結果[17]。本研究將醫(yī)患互動過程中醫(yī)務人員的社會認知界定為醫(yī)務人員對患方就醫(yī)行為的判斷和對醫(yī)患關系的評價。研究發(fā)現(xiàn)，具有患方對衛(wèi)生行業(yè)印象不好、患者對醫(yī)務人員不尊重、醫(yī)患關系緊張、暴力傷醫(yī)行為應受嚴懲等相對負面社會認知的醫(yī)務人員，其遭受暴力的風險顯著高于其他醫(yī)務人員，這在一定程度上反映和折射出社會認知與暴力沖突之間的交互作用關系，遭受暴力的經(jīng)歷會給醫(yī)務人員造成心理上的負面影響，從而使其對醫(yī)患關系產生消極評價，并在診療活動中對就醫(yī)患者產生更多的警惕和戒備，如增加防御性診療行為而盡量減少與患方的正面接觸與溝通，而這又會增加產生醫(yī)患矛盾或沖突的潛在風險，從而使得醫(yī)患關系陷入一種惡性循環(huán)的狀態(tài)。對此，應全面加強對醫(yī)務人員特別是具有遭受暴力經(jīng)歷的醫(yī)務人員的心理疏導、人文關懷和溝通技巧培訓，幫助醫(yī)務人員對職業(yè)環(huán)境、患方行為與心理及醫(yī)患關系建立客觀理性的認識和積極樂觀的心態(tài)，提高醫(yī)務人員開展有效溝通、穩(wěn)定患者情緒與處理突發(fā)事件的技巧與能力，為逐步改善醫(yī)患關系提供保障。