某院實(shí)行處方前置審核系統(tǒng)后對(duì)中成藥使用合理率的影響

黃露，張怒，陳真林，陽(yáng)霞，盧利群，張靜，彭秋梅，余剛，李莉，鄧雨桐

自貢市富順縣人民醫(yī)院藥劑科，四川自貢 643200

隨著現(xiàn)代社會(huì)水平的持續(xù)發(fā)展，社會(huì)大眾越來(lái)越重視自己的生命健康，這促使國(guó)家方面對(duì)臨床醫(yī)師在開(kāi)具藥物處方方面提出了更嚴(yán)格的規(guī)定與要求，有關(guān)規(guī)定不但加強(qiáng)了對(duì)藥品發(fā)放的審查制度，同時(shí)將開(kāi)具和審核藥方的責(zé)任具體落實(shí)到人頭上，以此保證患者拿到的每一份藥方的安全性和可靠性。 據(jù)有關(guān)報(bào)道表明，國(guó)家藥品部門(mén)在近年來(lái)多次下達(dá)與推行加強(qiáng)藥品管理的有關(guān)政策方案：2017 年7 月20 日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)藥品管理和轉(zhuǎn)變藥品經(jīng)營(yíng)模式的通知》，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視藥品經(jīng)營(yíng)管理體制改革，加強(qiáng)藥品經(jīng)營(yíng)能力建設(shè)，規(guī)范用藥行為，加強(qiáng)處方審查[1]。 2018 年7 月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等部門(mén)聯(lián)合制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，要求處方和醫(yī)囑必須在經(jīng)過(guò)藥師審核后方可收費(fèi)和調(diào)配，明確藥師是處方審核的第一責(zé)任人，推廣處方前置審核模式[2-3]。 為此收集該院了2020 年7—12 月采用前置審核系統(tǒng)后與2019 年7—12 月使用人工審核處方點(diǎn)評(píng)的資料進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2020 年7—12 月采用前置審核系統(tǒng)進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)的門(mén)急診中成藥處方14 079 張，與2019年7—12 月未采用該系統(tǒng)進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)的門(mén)急診中成藥處方11 425 方張。 選取中成藥處方的方式為抽選每個(gè)月11~17 號(hào)的中成藥處方張數(shù)進(jìn)行對(duì)比。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)囑審核 醫(yī)師通過(guò)HIS 醫(yī)師工作站下達(dá)醫(yī)囑，通過(guò)呼叫界面將患者醫(yī)囑數(shù)據(jù)傳輸?shù)接盟幈O(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行處方審批，由HIS 攔截不合理用藥醫(yī)囑。

1.2.2 合理用藥審核 使用四川美康研發(fā)的PASS 合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，該系統(tǒng)通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)接口讀取醫(yī)院HIS系統(tǒng)中的患者、醫(yī)囑、檢驗(yàn)等信息，對(duì)醫(yī)院臨床工作中的不規(guī)范處方和不合理用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析；系統(tǒng)收載了臨床用藥所需的各類(lèi)信息，如藥物專(zhuān)論、藥品說(shuō)明書(shū)、藥物相互作用等。 該系統(tǒng)中錄入了：《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 （試行）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)方案》等相關(guān)管理規(guī)范的要求，建立規(guī)范用藥知識(shí)庫(kù)，包括適應(yīng)證、用法用量、反復(fù)用藥、相互作用、禁忌、配伍濃度、劑量范圍、藥物過(guò)敏、療程等，并根據(jù)知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)對(duì)用藥情況進(jìn)行審核[4-5]。

1.2.3 藥師前置審核工作站的審方流程 門(mén)診、急診科醫(yī)生開(kāi)具的處方，將首先通過(guò)合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行審核，經(jīng)審核的處方可以直接打印并支付，完成藥品采集。復(fù)查不通過(guò)，將處方送到復(fù)查處方的藥師處，藥師將手工復(fù)查處方，審方藥師會(huì)在120 s 內(nèi)做出判斷是否通過(guò)，對(duì)于人工審核仍然沒(méi)有通過(guò)的處方，醫(yī)師可以選擇修改處方；審方藥師如果選擇“雙簽執(zhí)行”，醫(yī)生填寫(xiě)理由后可成功發(fā)送醫(yī)囑[6-7]。 流程見(jiàn)圖1。

圖1 門(mén)急診處方前置審核系統(tǒng)模式流程圖

2 結(jié)果

2.1 處方合格率

采用處方前置審核系統(tǒng)后，該院門(mén)急診中成藥處方總體合格率從 2019 年的 97.98%提高到 2020 年的99.52%。 見(jiàn)表 1。

表1 2019 與2020 年 7—12 月處方合格率（%）

2.2 不合理處方改善情況

2020 年，無(wú)適應(yīng)證用藥、用法用量不適宜、重復(fù)給藥及聯(lián)合用藥不適宜的不合理處方張數(shù)較2019 年均顯著下降。 見(jiàn)表2。

表2 實(shí)行處方前置審核前后不合理處方發(fā)生情況

2.3 使用處方前置審核系統(tǒng)后被攔截的不合理類(lèi)型

2020 年7—12 月通過(guò)處方前置審方系統(tǒng)共攔截門(mén)急診中成藥不合理處方225 張。 見(jiàn)表3。

表3 處方前置審核系統(tǒng)攔截的不合理類(lèi)型

3 討論

3.1 主要問(wèn)題

該院未使用處方前置審核系統(tǒng)之前，在事后點(diǎn)評(píng)的中成藥處方中不合理問(wèn)題主要包括以下幾個(gè)問(wèn)題：①無(wú)適應(yīng)證用藥；②重復(fù)用藥；③聯(lián)合用藥不適宜；④用法用量不適宜，而對(duì)部分中成藥的相互作用未能審核出來(lái)。人工事后點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑的方式，受點(diǎn)評(píng)藥師的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、審核標(biāo)準(zhǔn)的影響，會(huì)對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果造成一定程度的偏奇[8]。合理用藥軟件自動(dòng)屏蔽處方使用、劑量、使用頻率、給藥途徑、重復(fù)使用、交互作用、標(biāo)簽外使用等問(wèn)題，藥師無(wú)需在對(duì)此類(lèi)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，提高了藥師的工作效率[9]。

西醫(yī)醫(yī)師對(duì)中醫(yī)理論缺乏深度了解，因此在開(kāi)具處方時(shí)，存在一定的用藥風(fēng)險(xiǎn)，合理用藥軟件中錄入了中成藥的使用細(xì)則與指導(dǎo)原則，中藥成分相似且藥理作用相似的中成藥中能開(kāi)一種，同時(shí)也能提示中藥成分之間的相互作用。 有效地提高了中成藥的合理使用，提升了醫(yī)師對(duì)中成藥的合理用藥意識(shí)及合理用藥水平[10-11]。

3.2 處方前置審核系統(tǒng)投入使用的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)的不足之處

由于前置干預(yù)系統(tǒng)是工程師設(shè)計(jì)和編程制作的程序，具備一定程度的機(jī)械性能，因此難免存在漏洞和不合理的地方，因此在系統(tǒng)內(nèi)部設(shè)置有先決條件檢查系統(tǒng)，該系統(tǒng)會(huì)發(fā)送可疑處方的警示信息至臨床醫(yī)師和審方藥師的工作界面，可方便臨床醫(yī)師對(duì)處方做出判斷和處理，然而,并不是所有警告信息需要發(fā)送給藥劑師的干預(yù)接口,系統(tǒng)仍然需要進(jìn)一步完善和改進(jìn)，應(yīng)在系統(tǒng)中加入有關(guān)“臨床診斷與用藥不符”警示信息的備忘錄（如某些處方中藥品的縮寫(xiě)或簡(jiǎn)稱(chēng)等），這是因?yàn)橄到y(tǒng)是精確匹配診斷信息，但無(wú)法更進(jìn)一步地識(shí)別醫(yī)生開(kāi)具的診斷簡(jiǎn)稱(chēng)或英文縮寫(xiě)， 這時(shí)需要審方醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行復(fù)審，判斷是否合理后，再進(jìn)行下一步操作。應(yīng)在系統(tǒng)中加入“相互作用”的相關(guān)警示信息的備忘錄（需特別注明一些可以搭配使用的處方），如系統(tǒng)提示同服乙酰半胱氨酸片和頭孢克肟會(huì)產(chǎn)生相互作用，不適合使用，但事實(shí)上乙酰半胱氨酸會(huì)削弱頭孢菌素類(lèi)藥物的抗菌活性。 如有必要，可在醫(yī)生或藥劑師的指導(dǎo)下，在4 h 后交替服用乙酰半胱氨酸。系統(tǒng)提示“禁忌證”“謹(jǐn)慎合用”和“給藥途徑”也存在部分無(wú)效的情況，藥劑師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況對(duì)處方進(jìn)行復(fù)核。上述類(lèi)似情況在預(yù)實(shí)時(shí)審計(jì)期間可能頻繁發(fā)生。如果該制度不進(jìn)一步完善和完善，將嚴(yán)重影響驗(yàn)方藥師的工作效率，延長(zhǎng)醫(yī)師診療時(shí)間，加重醫(yī)患矛盾[12-13]。

因此，導(dǎo)致審核制度實(shí)施的同時(shí)，需要不斷優(yōu)化和完善制度，解決提示無(wú)效的問(wèn)題，處方藥師的主觀能動(dòng)性，結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和用藥指導(dǎo)，將經(jīng)醫(yī)院行政部門(mén)批準(zhǔn)的處方指征（包括使用量、互動(dòng)）保存到自動(dòng)維護(hù)知識(shí)庫(kù)[14]。 然后，在進(jìn)行處方審核時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)判斷處方是否合理，可以提高藥師處方審核的效率。

目前該院處置審核系統(tǒng)在投入應(yīng)用過(guò)程中有以下不足：（1）以下情況會(huì)導(dǎo)致合理用藥軟件無(wú)法監(jiān)測(cè)到中成藥的超適應(yīng)證用藥：①醫(yī)師未開(kāi)臨床診斷；②醫(yī)師開(kāi)具臨床診斷不規(guī)范，系統(tǒng)未能識(shí)別。（2）兒科患兒實(shí)際用藥情況應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量計(jì)算，但是目前合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)不能完全識(shí)別患者的臨床信息，接下來(lái)，會(huì)與信息科、軟件工程師進(jìn)一步對(duì)其解決與完善。 （3）存在某些含有西藥成分的中成藥復(fù)方制劑，與相同成分的西藥聯(lián)合使用，導(dǎo)致重復(fù)用藥。下一步該院會(huì)將這一類(lèi)中成藥與相應(yīng)的西藥相關(guān)聯(lián)，來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。

3.3 處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施的意義

首先，處方前審查制度極大地改變了藥劑師的傳統(tǒng)工作模式，從過(guò)去的處方后審查模式轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)時(shí)的處方前審查模式[15]。 提前審核，可以攔截可疑或疑難處方，實(shí)時(shí)溝通，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生處方，合理攔截處方體系，減少醫(yī)患矛盾，同時(shí)大大提高藥師的工作效率，大大減輕藥師的負(fù)擔(dān)。藥師復(fù)診合格處方比例呈上升趨勢(shì)，復(fù)診后的檢查處方、藥師干預(yù)處方和修改處方比例呈逐漸下降趨勢(shì)，這表明臨床醫(yī)生已經(jīng)認(rèn)可了規(guī)范處方的作用，并有效糾正干預(yù)信息，減少相同問(wèn)題發(fā)生的頻率，逐步規(guī)范醫(yī)生的開(kāi)方行為，合理用藥水平明顯增加[16]。 其次，為審方藥師提供了健全的醫(yī)藥信息庫(kù)（包括醫(yī)藥法規(guī)、醫(yī)學(xué)常用計(jì)算公式、個(gè)體化給藥、藥品說(shuō)明書(shū)等）為臨床藥師查詢(xún)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)提供了極大的便利，有助于鞏固藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)， 滿足藥師在審核處方時(shí)需要的知識(shí)儲(chǔ)備，為藥師審核處方質(zhì)量提供了保障。 再者，構(gòu)建獨(dú)立的自主維護(hù)知識(shí)庫(kù)，該知識(shí)庫(kù)中包括多個(gè)細(xì)分領(lǐng)域和數(shù)十萬(wàn)以上的規(guī)則，針對(duì)該院的實(shí)際情況我們不斷地對(duì)知識(shí)庫(kù)進(jìn)行維護(hù)，這是該院臨床藥師歷經(jīng)多年處方點(diǎn)評(píng)后累積的經(jīng)驗(yàn)成果。 最后，在實(shí)時(shí)事前審核期對(duì)有問(wèn)題的處方進(jìn)行干預(yù)，由醫(yī)師來(lái)處理有問(wèn)題的處方信息，保持隨時(shí)隨地地溝通交流，每次的溝通交流時(shí)間均保持在70 s 左右，可以有效規(guī)范醫(yī)生的開(kāi)方行為，合理提高處方合格率，減少不合理開(kāi)方時(shí)間的發(fā)生，盡可能地降低患者因流程繁瑣而產(chǎn)生的不良情緒，避免引發(fā)醫(yī)患矛盾[17]。

前置干預(yù)可通過(guò)事前審核，對(duì)處方進(jìn)行快速有效的處理，可合理彌補(bǔ)傳統(tǒng)窗口審核模式下的低效率、形式主義和溝通不暢等不足和缺陷[18]。 該院門(mén)診每日起碼面臨著上千張的處方量，人工審核難以有效地做出全面處理，而前置審方系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合軟件智能審核+人工審核的雙重審核模式，這不但提高了門(mén)診的工作效率，而且可保證審核結(jié)果的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。 如機(jī)器審核未通過(guò)，處方就需要進(jìn)入人工二次審核，在審核完畢前，處方不得繼續(xù)打印和傳送，能夠盡可能地保證前置干預(yù)的有效性。 審方藥師可充分利用自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，對(duì)有瑕疵的處方做出干預(yù)，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)效能，提高醫(yī)院的用藥合理性，降低患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，預(yù)審制度使藥師與臨床科室的聯(lián)系更加緊密，在藥學(xué)實(shí)踐工作中發(fā)揮了更好的作用，也激勵(lì)藥師在今后的工作中不斷提高自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，更好地為臨床服務(wù)。處方前置點(diǎn)評(píng)為國(guó)家醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展提供了一種新的模式和思路。