評價PDCA 循環(huán)法在提高處方合格率中的應用效果

于鐘茜，徐沖，吳雪姣

吉林省神經(jīng)精神病醫(yī)院藥劑科，吉林四平 136000

醫(yī)院藥房的處方質量越來越受到臨床重視。原衛(wèi)生部在2010 年頒布《醫(yī)院處方審查管理規(guī)范》，明確要求各級醫(yī)院建立處方審查機構，規(guī)范處方審查工作，提高處方質量[1]。 很多醫(yī)院開展處方評價已有多年歷史，但由于方法不當導致效果不理想，處方合格率偏低。 處方合格率也是評價處方質量高低的參考標準。 PDCA 循環(huán)法屬于新型管理方式，源于1930 年的美國質量管理專家休哈特，PDCA 循環(huán)法在管理活動中可以提高管理質量和管理效率，完善發(fā)展規(guī)劃、實施和檢查等相關工作。近年來，PDCA 循環(huán)法在我國醫(yī)院管理中得到了廣泛的應用并取得了顯著的效果。 為評價在醫(yī)院處方管理中應用PDCA 循環(huán)法的價值，該次研究選擇2019 年1 月—2020年12 月期間處方共600 張?zhí)幏竭M行對比調查分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇該院處方共600 張，2020 年1 月初該院施行 PDCA 循環(huán)法管理，在實施前（2019 年 1—12 月）取300 張?zhí)幏竭M行常規(guī)處方點評管理，在PDCA 循環(huán)法管理實施后（2020 年1—12 月）取300 張?zhí)幏?。實施前?58 例男性處方、142例女性處方；患者年齡16~75 歲，平均年齡（49.63±5.82）歲。 實施后，161 例男性處方、139例女性處方；患者年齡 18~77 歲，平均年齡（50.13±6.02）歲。實施前和實施后的處方資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

實施前（2019 年 1—12 月）取 300 張?zhí)幏竭M行常規(guī)處方點評管理。 實施后（2020 年 1—12 月）取 300 張?zhí)幏竭M行PDCA 循環(huán)法管理，具體如下。

1.2.1 計劃階段（P 階段） 一方面，分析現(xiàn)狀。 分析我院在上一年度處方數(shù)據(jù)情況，統(tǒng)計合格處方率和不合格處方率。 發(fā)現(xiàn)不合理的類型主要包括：臨床診斷不全、用法用量不適宜、適應證不適宜、無指征使用抗菌藥物、挑選藥品不適宜、給藥途徑不適宜、無正當理由超說明書用藥。

另一方面，分析原因。為了更好地提升處方合格率，該院在2020 年1 月初開始執(zhí)行質量改進，采用PDCA循環(huán)法進行管理。 由藥劑科提出相關問題，由各個科室的工作人員進行回答，提出具體的建議。經(jīng)過分析，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)不合格處方的主要原因是：缺乏相關培訓（制度因素）、審方系統(tǒng)有待提升（機器因素）、審方大意且缺乏事前干預（人的因素）、醫(yī)生工作強大且患者具有較多的額外需求（環(huán)境因素）。

1.2.2 實施階段（D 階段） 首先，做好 PASS 系統(tǒng)（合理用藥檢測系統(tǒng)），要求在信息科的幫助下，完善合理用藥系統(tǒng)，不斷更新并改善電子審方功能，在根源上避免不合理處方的出現(xiàn)，升級用藥安全系統(tǒng)。 可以由計算機專業(yè)人員對醫(yī)師進行系統(tǒng)操作培訓，不斷修訂并且更新醫(yī)院管理辦法細則，可以邀請藥學專家對臨床醫(yī)生進行藥物輔導。

其次，建立專業(yè)的審方藥師，由具有中級職稱以上的專業(yè)藥師來擔任審方藥師，在藥劑科的監(jiān)督下保證落實。加強事前、事中和事后的用藥監(jiān)督工作，做好科室之間的溝通，利用系統(tǒng)進行記錄，將不全的處方進行提交，告知相關人員進行處理。 針對未填寫診斷的處方，使用系統(tǒng)自動攔截的形式進行處理，使其無法自動生成電子處方，采用對話框提示的方式進行警示，提醒處方存在問題。

再次，強化藥師法律與法規(guī)的培訓，培訓藥事管理制度，強化合理用藥和處方管理培訓工作。 制定處方合格的檢測標準，不斷升級用藥系統(tǒng)。修訂《處方點評制度與實施細則》，制定《處方質量管理通報制度》《醫(yī)院輔助性藥物臨床應用管理規(guī)定》。

最后，做好相關人員的培訓，由醫(yī)院統(tǒng)一培訓，組織全員學習《抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等內容，在培訓一段時間后進行同意考核，在考核結果合格后才可批準具有處方權利。針對不合理的處方進行記錄與歸納，并且針對不合理的處方進行專業(yè)的一對一培訓，避免再次出現(xiàn)同樣的問題。

1.2.3 檢查階段（C 階段） 每個月對所有處方進行點評，根據(jù)制定的要求與點評標準嚴格執(zhí)行，將點評結果交至自身藥師進行復核，保證處方的準確性與合理性，指導藥師參與合理用藥指導，參與會診，落實處方點評，將點評結果交給醫(yī)務科，及時將問題反映給醫(yī)院，并進行公示。 每7 天開1 次總結會議，對于上星期工作情況進行反復督查措施落實，分析已經(jīng)出現(xiàn)的問題以及潛在的風險，制定針對性的改進措施。

1.2.4 總結經(jīng)驗，持續(xù)改進（A 階段） 首先，建立處方合理管理機制，不斷對管理制度進行調整與修訂，規(guī)范處方流程，協(xié)同醫(yī)院藥事管理委員會進行制度的調整，質控科室的處方，針對出現(xiàn)的問題進行持續(xù)質量改進。 其次，臨床藥師深入實踐。 及時總結并且匯總管理中出現(xiàn)的問題，保證多部門進行工作協(xié)調。最后，及時修正完善措施，制定新的計劃，將新的目標與計劃應用在下一個循環(huán)中。

1.3 觀察指標

①分析實施前（2019 年 1—12 月）和實施后（2020年1—12 月）的處方合格率。 ②分析不合格處方具體情況，主要包括臨床診斷不全、用法用量不適宜、適應證不適宜、無指征使用抗菌藥物、挑選藥品不適宜、給藥途徑不適宜、無正當理由超說明書用藥。

1.4 統(tǒng)計方法

涉及的數(shù)據(jù)的處理使用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗或 Fisher 精確概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實施前和實施后的處方合格率分析

實施后（2020 年1—12 月）的合格率顯著高于實施前（2019 年1—12 月），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 實施前后的處方合格率比較

2.2 實施前和實施后不合格處方具體情況分析

實施后臨床診斷不全、用法用量不適宜、適應證不適宜、無指征使用抗菌藥物發(fā)生率低于實施前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 實施前和實施后的挑選藥品不適宜、給藥途徑不適宜、無正當理由超說明書用藥相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 PDCA 管理實施前后不合格處方發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

合格處方是安全用藥的基本保證，處方合格率是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質量改進和藥品臨床應用管理的重要內容，是規(guī)范醫(yī)生處方、提高臨床治療水平的重要途徑，是藥師職業(yè)能力和價值的體現(xiàn)[3]。 PDCA 循環(huán)是全面質量管理應遵循的科學程序，包括計劃、執(zhí)行、檢查和調整。 為提高處方合格率，將PDCA 循環(huán)法應用于處方評價過程，分析不合格處方存在的問題，制訂改進方案[4]。

藥房是醫(yī)院藥品流通的主要部門，藥品種類繁多，醫(yī)生在開處方時，難免會出現(xiàn)不合理的現(xiàn)象。 合理用藥是以現(xiàn)代醫(yī)學理論和疾病系統(tǒng)知識為基礎，保證用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟性，提高藥物的療效，減少藥物不良反應，降低診療成本。目前，藥師模式也從“以藥物為中心”轉變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?。在診斷和治療上，醫(yī)務人員不再僅僅關注疾病的生物學本質，而是從生物、心理、社會方面來診斷和治療患者，藥劑師在與臨床醫(yī)生的反饋和與患者的溝通中，始終需要良好的溝通技巧，以便醫(yī)生、護士和患者能夠接受、愿意接受并積極配合[5]。 處方點評作為醫(yī)院質量改進的重要指標，是提升臨床合理用藥的主要方式。通過處方點評可以有效降低不合理用藥率，有效發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)不合格情況，及時進行整改，有利于更好地保障合理用藥水平[6]。在該次研究中，在PDCA 循環(huán)法實施前，合格處方252 張，不合格處方48 張，合格率84.00%；在PDCA 循環(huán)法實施后，合格處方298 張，不合格處方2 張，合格率99.33%。 在PDCA 循環(huán)法實施前，不合格處方：臨床診斷不全15 張、用法用量不適宜12 張、適應證不適宜10 張、無指征使用抗菌藥物8 張、挑選藥品不適宜1 張、給藥途徑不適宜1 張、無正當理由超說明書用藥1 張；在PDCA 循環(huán)法實施后，不合格處方：臨床診斷不全1 張、用法用量不適宜1 張、適應證不適宜0 張、無指征使用抗菌藥物0 張、挑選藥品不適宜0 張、給藥途徑不適宜0 張、無正當理由超說明書用藥0 張。結果表明，利用PDCA 循環(huán)法，實施后處方合格率高于實施前，實施后臨床診斷不全、用法用量不適宜、適應證不適宜、無指征使用抗菌藥物發(fā)生率低于實施前（P＜0.05）。說明利用PDCA 循環(huán)法管理可以更好地提升處方合格率，對于提升處方質量意義重大。

該研究結果與相關文獻中的研究結果具有一致性。如劉榮等[2]的研究中，運用PDCA 思維提升處方合格率與藥師5 項能力的效果評價，結果發(fā)現(xiàn)，利用PDCA 循環(huán)法，實施后處方合格率高于實施前。 相關研究PDCA循環(huán)管理法實施前后門診處方合理率比較，結果發(fā)現(xiàn)，實施PDCA 循環(huán)法后處方合格率高于實施前。相比較于這些相關文獻，該研究中的評估指標更為全面，可為醫(yī)院危急值管理實踐提供更為有效的參考。

PDCA 循環(huán)法主要包括4 個階段：計劃(確定政策、目標和制定活動計劃）、執(zhí)行（具體操作、制定計劃內容）、檢查（總結執(zhí)行計劃的結果、確定效果、找出問題）和調整（處理總結檢查結果、批準成功經(jīng)驗、進行標準化，為以后的工作循環(huán)做出貢獻）[7]。 針對存在的問題，有必要提出下一個PDCA 循環(huán)來解決。醫(yī)療質量的系統(tǒng)化改進是一個持續(xù)改進的過程，與管理周期密切相關。 PDCA循環(huán)按照這個順序來管理質量，PDCA 是一個不斷發(fā)展的循環(huán)[8]。在PDCA 循環(huán)改進處方質量的同時，藥師應通過與處方醫(yī)生的有效溝通建立合作關系，以顯著提高處方合格率。 通過對處方的嚴格審查，對不合格處方進行有效的事前干預，及時防范不合格處方可能帶來的醫(yī)療風險，從而顯著提高處方質量[9]。隨著藥師專業(yè)學習能力的提高，藥師幫助醫(yī)生的主動性意識逐漸增強，處方合格率顯著提高。 PDCA 循環(huán)在提高門診處方合格率的過程中，一方面會增加藥師的工作量，另一方面也會遇到一些處方醫(yī)生或患者不了解的情況。實施PDCA 循環(huán)的藥師應克服困難，將PDCA 循環(huán)應用于提高門診處方合格率的工作中[10-11]。

醫(yī)院處方管理中使用PDCA 循環(huán)法管理，可以有效提升藥師業(yè)務服務能力、語言表達能力、觀察能力、心理承受能力。所謂的臨床藥學，是在保障藥品供應，重點加強藥學技術服務，積極參與臨床用藥，并對藥師提出了更高標準[12-13]。當今的技術水平已不能滿足患者的需要，這就要求藥劑師不僅要建立在專業(yè)技能的基礎上，而且要不斷擴大視野，吸收國內外先進的信息、知識和技能。在PDCA 循環(huán)管理中，可以更好地提高語言表達能力和語言溝通能力[14-15]。 PDCA 循環(huán)法通過調整管理方式與理念，完善質量持續(xù)改進，可以更好地保證患者的用藥安全，改進醫(yī)療服務水平，有利于及時發(fā)現(xiàn)問題，積極進行質量改進，有利于強化藥師管理隊伍建設，彌補傳統(tǒng)管理下的不足，最大限度地保障了患者的用藥安全，提升臨床質量[16-17]。

在P 階段，制訂活動的指引和目標，并制訂活動計劃。在D 階段，在標準制定階段實現(xiàn)計劃內容的具體操作。在C 階段，對總結性檢查的結果進行處理，對成功經(jīng)驗進行確認和規(guī)范，以便在今后的工作中予以遵循。 在A階段，對于未解決的問題，應提出下一個PDCA 循環(huán)法來解決。 醫(yī)院處方管理質量改進是一個持續(xù)改進的過程，沒有管理周期的輪換，PDCA 循環(huán)法是按照質量管理過程循環(huán)往復[18]。

綜上所述，PDCA 循環(huán)法可以補充傳統(tǒng)管理模式中不足，是全體工作人員參與質量改進的有效方式，加強了全員工作質量意識、問題意識、改進意識和參與意識，從而變被動工作為主動工作，醫(yī)院處方管理中使用PDCA循環(huán)法可以取得顯著成效，對于提升處方合理率具有重要價值。