寧波市縣域醫(yī)共體治理機(jī)制改革實(shí)踐及優(yōu)化策略分析：基于新公共服務(wù)理論視角*

——趙凌波

寧波市自2018年開(kāi)始全面推行縣域醫(yī)共體建設(shè)，現(xiàn)已建成縣域醫(yī)共體25個(gè)。醫(yī)共體作為縣域范圍內(nèi)公共健康服務(wù)的主要供給者，其服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系到縣域內(nèi)居民健康水平[1]，而推進(jìn)醫(yī)共體可持續(xù)發(fā)展的核心在于對(duì)其管理體制和運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行設(shè)計(jì)和改革，以提高管理效率[2]。“新公共服務(wù)”理論認(rèn)為，公共行政官員在其管理公共組織和執(zhí)行公共政策時(shí)應(yīng)集中于承擔(dān)為公民服務(wù)和向公民放權(quán)的職責(zé)[3]。因此，借鑒該理論對(duì)醫(yī)共體供給組織的管理體制和運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行分析，可為醫(yī)共體治理改革提供參考。本研究擬以新公共服務(wù)理論為切入點(diǎn)分析寧波市縣域醫(yī)共體治理現(xiàn)狀，并為其治理機(jī)制創(chuàng)新提供參考，以推進(jìn)醫(yī)共體治理現(xiàn)代化，進(jìn)而提升公共服務(wù)質(zhì)量，更好地滿足居民健康需求。

1 寧波市縣域醫(yī)共體治理策略分析

2018年12月，寧波市委市政府印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的實(shí)施方案》，全面啟動(dòng)全市以縣區(qū)級(jí)二甲及以上醫(yī)院為龍頭單位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)為成員單位，將政府或集體辦的村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站也一同納入，并鼓勵(lì)縣域內(nèi)社會(huì)辦非營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加入的縣域醫(yī)共體建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)部人員互通、資源共享、服務(wù)聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

1.1 構(gòu)建多方利益集團(tuán)參與、管辦分開(kāi)的縣域醫(yī)共體法人治理結(jié)構(gòu)

黨委、政府牽頭設(shè)立醫(yī)共體管理委員會(huì)，成員由衛(wèi)生健康、編辦、發(fā)改、財(cái)政、醫(yī)保、市場(chǎng)監(jiān)管及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)負(fù)責(zé)人組成。其職責(zé)為統(tǒng)籌醫(yī)共體的規(guī)劃建設(shè)、投入保障、項(xiàng)目實(shí)施、人事制度安排和考核監(jiān)管等，并引導(dǎo)縣域范圍內(nèi)醫(yī)共體間建立合作機(jī)制。

在醫(yī)共體內(nèi)部搭建唯一法人組織架構(gòu)，全面實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的總院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制?？傇洪L(zhǎng)履行醫(yī)共體的經(jīng)營(yíng)職責(zé)，在醫(yī)共體管理及發(fā)展方面享有一定的自主權(quán)。此外，通過(guò)設(shè)立各成員單位執(zhí)行院長(zhǎng)，構(gòu)建縱向一體化管理體系，實(shí)行醫(yī)共體規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、質(zhì)量管理、信息系統(tǒng)、采購(gòu)配送、后勤服務(wù)等“六統(tǒng)一”管理，以提升內(nèi)部管理效率。

1.2 構(gòu)建基于資源共享、分工協(xié)作的能力清單型服務(wù)運(yùn)行機(jī)制

開(kāi)展醫(yī)共體建設(shè)的目標(biāo)是通過(guò)落實(shí)分級(jí)診療等政策為居民提供便捷的整合型公共健康服務(wù)。因此，為高質(zhì)量推動(dòng)分級(jí)診療的落實(shí)，在醫(yī)共體內(nèi)實(shí)施了服務(wù)能力清單制。結(jié)合該清單，科學(xué)標(biāo)化各單位工作當(dāng)量，并科學(xué)調(diào)整各單位考核方案。

為確保能力清單型服務(wù)機(jī)制的有效運(yùn)行，在醫(yī)共體內(nèi)實(shí)行了醫(yī)學(xué)技術(shù)與服務(wù)資源共享；財(cái)務(wù)集中核算、統(tǒng)籌運(yùn)營(yíng)；藥品與耗材統(tǒng)一采購(gòu)、使用、配送、支付；動(dòng)態(tài)調(diào)整各層級(jí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格配套服務(wù)運(yùn)行機(jī)制。

1.3 構(gòu)建分層分類(lèi)、績(jī)效引導(dǎo)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制

對(duì)于醫(yī)療型服務(wù)，牽頭單位以“建設(shè)發(fā)展靠政府，運(yùn)行補(bǔ)償靠服務(wù)”為原則落實(shí)財(cái)政投入；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等成員單位以“專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助與付費(fèi)購(gòu)買(mǎi)相結(jié)合”為原則落實(shí)財(cái)政經(jīng)費(fèi)。為避免成員單位出現(xiàn)因醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一補(bǔ)償而影響服務(wù)積極性的問(wèn)題，另以“資金補(bǔ)償額度與服務(wù)績(jī)效相掛鉤”原則實(shí)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

對(duì)于公共衛(wèi)生、計(jì)劃生育和家庭醫(yī)生簽約等公共健康服務(wù)，則實(shí)行“政府按清單購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，資金撥付與服務(wù)績(jī)效掛鉤”的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。

在醫(yī)保基金支付方面，實(shí)行“醫(yī)保總額預(yù)算管理，結(jié)余留用、超支分擔(dān)”，引導(dǎo)醫(yī)共體內(nèi)各成員單位間科學(xué)協(xié)作，主動(dòng)做好預(yù)防保健和健康管理等工作，提高醫(yī)?；鸬氖褂每?jī)效。

1.4 構(gòu)建柔性統(tǒng)籌管理、薪酬分配自主的用人及激勵(lì)機(jī)制

醫(yī)技人員在醫(yī)共體內(nèi)的合理流動(dòng)是盤(pán)活醫(yī)共體資源，切實(shí)有效提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，助力分級(jí)診療等整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)現(xiàn)的重要?jiǎng)恿?。為此，在?duì)原縣級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員實(shí)行醫(yī)共體內(nèi)人員編制統(tǒng)一管理的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)構(gòu)建了根據(jù)業(yè)務(wù)量變化柔性選聘的人員統(tǒng)籌使用機(jī)制。全員實(shí)行崗位管理，制定崗位設(shè)置清單，向基層單位傾斜，并打通龍頭單位與各成員單位間人員流動(dòng)渠道，為各類(lèi)人員尤其是原基層機(jī)構(gòu)人員的職業(yè)發(fā)展提供平臺(tái)。

制定了醫(yī)共體內(nèi)工資總量核定辦法，同時(shí)為充分激發(fā)醫(yī)技人員工作積極性，探索實(shí)行了“允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”的薪酬自主分配機(jī)制。此外，實(shí)施了負(fù)責(zé)人年薪制并探索全員目標(biāo)年薪制。

現(xiàn)從治理機(jī)制角度對(duì)寧波市醫(yī)共體建設(shè)中各治理要素進(jìn)行分析，結(jié)果見(jiàn)表1[4-6]。

表1 寧波市醫(yī)共體治理策略與治理特征分析

2 新公共服務(wù)理論視角下寧波市縣域醫(yī)共體治理機(jī)制改革主要障礙分析

2.1 政府在醫(yī)共體治理中的角色仍有待進(jìn)一步轉(zhuǎn)變

當(dāng)前寧波市政府部門(mén)主要通過(guò)成立多利益主體參與的醫(yī)共體管理委員會(huì)形式改善外部治理結(jié)構(gòu)，且已將醫(yī)共體經(jīng)營(yíng)權(quán)下放。但該管理委員會(huì)成員均來(lái)自政府部門(mén)，未能委托第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)或有效吸納醫(yī)院管理專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，也缺乏幫助醫(yī)共體供需雙方進(jìn)行有效對(duì)話的機(jī)制。所履行的職責(zé)中在相關(guān)決策過(guò)程中將會(huì)難以避免“行政管理型”決策機(jī)制，且尚未深入涉及多方利益集團(tuán)間的協(xié)調(diào)、支持機(jī)制。簡(jiǎn)而言之，當(dāng)前在醫(yī)共體治理中政府尚存在進(jìn)一步合理放權(quán)的空間，真正實(shí)現(xiàn)應(yīng)有的角色轉(zhuǎn)變。

2.2 體現(xiàn)不同參與方利益的的醫(yī)共體內(nèi)部事務(wù)決策機(jī)制尚未建立

目前寧波市各醫(yī)共體已完成唯一法人或統(tǒng)一法人組織架構(gòu)的改建，并實(shí)施醫(yī)共體黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)醫(yī)共體運(yùn)行重大事項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)一決策與管理。這對(duì)涉及多方利益重新分配與復(fù)雜責(zé)任系統(tǒng)構(gòu)建的醫(yī)共體改革工作有著積極貢獻(xiàn)。但應(yīng)注意，因醫(yī)共體整合型健康服務(wù)供給過(guò)程中各級(jí)組成單位，尤其是原綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的重點(diǎn)任務(wù)與主要職責(zé)有著較大差異，在重大事務(wù)決策過(guò)程中應(yīng)充分考慮這種差異性，這就對(duì)醫(yī)共體決策過(guò)程中的民主性提出更高要求。但目前在醫(yī)共體內(nèi)部，尚未開(kāi)始建立以各成員單位負(fù)責(zé)人組建理事會(huì)等為主要代表形式的法人治理模式下的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，相應(yīng)的體現(xiàn)不同事項(xiàng)分層、民主決策機(jī)制也有待進(jìn)一步開(kāi)發(fā)。

2.3 確保“公共利益最大化”的內(nèi)、外部監(jiān)督機(jī)制尚缺乏系統(tǒng)性設(shè)計(jì)

當(dāng)前寧波市各醫(yī)共體基于資源貢獻(xiàn)、集中核算、統(tǒng)一采購(gòu)、分層定價(jià)等而實(shí)行的服務(wù)能力清單制，已經(jīng)在一定程度上兼顧了醫(yī)共體內(nèi)部各機(jī)構(gòu)的利益及維護(hù)居民的相關(guān)權(quán)益，并體現(xiàn)了社群治理的理念[7]。但在內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制方面，引導(dǎo)醫(yī)共體服務(wù)供給的相關(guān)考核與激勵(lì)方案中以公共健康利益實(shí)現(xiàn)為落腳點(diǎn)的指標(biāo)數(shù)尚顯不足。各機(jī)構(gòu)間潛在的“利益競(jìng)爭(zhēng)”與“責(zé)任逃避”風(fēng)險(xiǎn)的控制機(jī)制尚未涉及。在監(jiān)督治理機(jī)制方面，尚缺乏能夠確保公共利益實(shí)現(xiàn)、基于與社情民意“對(duì)話”的社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，將有可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)部決策有失公正公平規(guī)范的情況。上述困境在一定程度上影響了醫(yī)共體“公共利益最大化”治理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2.4 實(shí)現(xiàn)各級(jí)各類(lèi)工作人員職業(yè)價(jià)值的人員激勵(lì)機(jī)制尚需優(yōu)化

當(dāng)前寧波市已在柔性人事管理、人員合理流動(dòng)、自主分配薪酬、目標(biāo)年薪制等用人及激勵(lì)機(jī)制方面進(jìn)行了積極探索，在一定程度上激發(fā)了各類(lèi)人員工作熱情，并建立了相對(duì)靈活的選人用人機(jī)制。但改革層次主要限于人才選聘與薪酬分配領(lǐng)域，對(duì)各類(lèi)人員尤其是成員單位及相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理團(tuán)隊(duì)合理“分權(quán)”及“分權(quán)”下的激勵(lì)機(jī)制尚未深入涉及，缺乏激發(fā)醫(yī)共體內(nèi)所選所用人才主動(dòng)參與醫(yī)共體內(nèi)部治理、實(shí)現(xiàn)個(gè)人職業(yè)價(jià)值方面的組織架構(gòu)及相應(yīng)機(jī)制設(shè)計(jì)。這有可能增加原基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理團(tuán)隊(duì)因部分權(quán)利轉(zhuǎn)交后職業(yè)主觀能動(dòng)性下降的風(fēng)險(xiǎn)。

3 策略分析

3.1 探索政府監(jiān)管、專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)執(zhí)行的醫(yī)共體外部治理結(jié)構(gòu)

可考慮通過(guò)委托代理等組建專(zhuān)業(yè)的縣域?qū)用驷t(yī)共體治理專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)或在現(xiàn)有醫(yī)共體管委會(huì)成員中增加醫(yī)共體管理專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，幫助實(shí)現(xiàn)政府角色的進(jìn)一步轉(zhuǎn)變。政府注重監(jiān)管該治理機(jī)構(gòu)或團(tuán)隊(duì)，但要注意給予其充分的決策自主權(quán)。政府部門(mén)將工作重點(diǎn)由直接管理醫(yī)共體轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)督醫(yī)共體治理專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)及關(guān)注、幫助居民表達(dá)并滿足其在健康方面共同的利益需求。而專(zhuān)業(yè)治理機(jī)構(gòu)或團(tuán)隊(duì)則應(yīng)以高效協(xié)調(diào)為目標(biāo)，以居民健康利益為出發(fā)點(diǎn)，評(píng)估醫(yī)共體內(nèi)部決策狀況，并及時(shí)制定、調(diào)整醫(yī)共體高效發(fā)展相關(guān)策略。

3.2 探索居民參與的醫(yī)共體社區(qū)健康治理機(jī)制

醫(yī)共體中基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)通過(guò)有效下沉至社區(qū)以提高服務(wù)質(zhì)量。因此，可考慮借鑒社區(qū)治理相關(guān)理念，依據(jù)各類(lèi)服務(wù)特點(diǎn)、健康管理理論及健康治理機(jī)制，梳理涉及社區(qū)健康領(lǐng)域的各項(xiàng)權(quán)責(zé)，結(jié)合當(dāng)前寧波市在社區(qū)治理領(lǐng)域的現(xiàn)狀，進(jìn)一步擴(kuò)展探索共治型社區(qū)健康治理機(jī)制。其中基層政府履行組織、協(xié)調(diào)與監(jiān)督權(quán)責(zé)；醫(yī)共體履行服務(wù)供給、技術(shù)指導(dǎo)等權(quán)責(zé)；社區(qū)內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、幼托服務(wù)機(jī)構(gòu)等合理分擔(dān)服務(wù)供給與服務(wù)評(píng)價(jià)反饋權(quán)責(zé)；對(duì)業(yè)主委員會(huì)、志愿者隊(duì)伍等各類(lèi)居民自治組織賦予充分的參與權(quán)。通過(guò)構(gòu)建社區(qū)健康議事平臺(tái)，引導(dǎo)居民參與社區(qū)健康事務(wù)的提出、決策、執(zhí)行、監(jiān)督、評(píng)估全過(guò)程，促進(jìn)社區(qū)居民利益的有效表達(dá)，同時(shí)也使社區(qū)居民更深入理解醫(yī)共體相關(guān)政策并自覺(jué)配合，促進(jìn)居民開(kāi)展自我健康管理[8]。

3.3 探索醫(yī)共體內(nèi)部法人治理結(jié)構(gòu)下的事務(wù)決策機(jī)制

可借鑒寧波市現(xiàn)有公立醫(yī)院法人治理改革經(jīng)驗(yàn)，在現(xiàn)有院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制基礎(chǔ)上開(kāi)展醫(yī)共體內(nèi)部現(xiàn)代醫(yī)院法人治理改革試點(diǎn)工作。探索構(gòu)建各醫(yī)共體內(nèi)部的法人治理理事會(huì)[9]，并嚴(yán)格貫徹落實(shí)黨委領(lǐng)導(dǎo)制。該理事會(huì)應(yīng)努力吸納醫(yī)共體內(nèi)原各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、資源共享中心、相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)等力量。在該理事會(huì)指導(dǎo)下，進(jìn)一步結(jié)合醫(yī)共體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)不斷明晰各成員單位責(zé)任與服務(wù)清單，并依據(jù)不同成員單位主要服務(wù)目標(biāo)與重點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目合理分解不同事務(wù)權(quán)力，從而使復(fù)雜服務(wù)項(xiàng)目與復(fù)雜責(zé)任條理化、清晰化。

探索上述治理架構(gòu)下基于居民公共利益保障與醫(yī)共體高效運(yùn)營(yíng)的事務(wù)決策機(jī)制。依照“提出問(wèn)題，確定目標(biāo)-收集信息，擬定方案-分析評(píng)估，方案擇優(yōu)-方案實(shí)施，反饋調(diào)節(jié)”[10]基本流程對(duì)醫(yī)共體運(yùn)行中各類(lèi)方案進(jìn)行科學(xué)決策。針對(duì)不同類(lèi)型事務(wù)，在進(jìn)行決策過(guò)程中可設(shè)置不同咨詢(xún)系數(shù)，確保該事務(wù)所涉及的主要服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠擁有相對(duì)足夠的話語(yǔ)權(quán)，著力激發(fā)各成員單位人員工作積極性。

3.4 完善維護(hù)公共健康利益的醫(yī)共體內(nèi)外監(jiān)督機(jī)制

探索基于服務(wù)目標(biāo)導(dǎo)向的分級(jí)分類(lèi)監(jiān)督機(jī)制。探索組建“分權(quán)”與“對(duì)話”原則下的醫(yī)共體內(nèi)部監(jiān)事會(huì)，或通過(guò)醫(yī)共體職工代表大會(huì)、黨代會(huì)等形式實(shí)現(xiàn)內(nèi)部監(jiān)督，對(duì)醫(yī)共體理事會(huì)決策的形成執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督。監(jiān)督過(guò)程中可考慮建設(shè)一張監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，對(duì)醫(yī)共體內(nèi)各級(jí)機(jī)構(gòu)履職情況、各類(lèi)服務(wù)的運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行全面實(shí)時(shí)監(jiān)督，并對(duì)監(jiān)督考核結(jié)果進(jìn)行分析，在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的同時(shí)分析可能原因，提呈理事會(huì)進(jìn)入下一輪決策過(guò)程[11]。

探索構(gòu)建不同醫(yī)共體間的橫向監(jiān)督機(jī)制。針對(duì)寧波市部分縣區(qū)存在1個(gè)以上縣域醫(yī)共體的情況，為達(dá)到不同醫(yī)共體間有序競(jìng)爭(zhēng)、互補(bǔ)合作的目標(biāo)，同時(shí)考慮降低政府縱向監(jiān)督成本，可考慮構(gòu)建同一縣域范圍內(nèi)醫(yī)共體間的橫向監(jiān)督機(jī)制。首先建議設(shè)置醫(yī)共體間激勵(lì)組合和收益分享計(jì)劃，以及連帶責(zé)任等其他激勵(lì)方案，以實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)共體間利益捆綁與統(tǒng)一。政府方遴選橫向監(jiān)督小組成員，設(shè)置橫向監(jiān)督工作方案，定期組織開(kāi)展相關(guān)工作會(huì)議，推進(jìn)橫向監(jiān)督落實(shí)[12]。

3.5 探索基于系統(tǒng)化責(zé)任分擔(dān)的考核與激勵(lì)機(jī)制

醫(yī)共體建設(shè)的目的是實(shí)現(xiàn)預(yù)防為主、分級(jí)診療等為特點(diǎn)的連續(xù)型、整合型健康服務(wù)[13]。這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要醫(yī)共體內(nèi)不同類(lèi)型組織機(jī)構(gòu)共同協(xié)作[14]。因此，應(yīng)充分分析不同成員單位在實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體建設(shè)目標(biāo)中的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，并基于科學(xué)的方法對(duì)復(fù)雜的責(zé)任進(jìn)行系統(tǒng)化梳理，豐富完善更多能夠體現(xiàn)公共健康利益的考核指標(biāo)與方法。以考核、激勵(lì)機(jī)制為引導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)各方共同承擔(dān)責(zé)任，并為之積極努力。