基于醫(yī)護(hù)患協(xié)作的輔助生育治療中卵巢過(guò)度刺激綜合征全流程診療模式構(gòu)建*

——薛繆群 計(jì)長(zhǎng)琴 劉景瑜 王 勤 石青青 陳園園 蔣 玥 朱穎春 山惠枝 賀方方 陸菲菲 孫小玲 孔 娜

1 主題選定

從上級(jí)重視、重要性、迫切性、圈能力四方面，采用“5-3-1”評(píng)價(jià)法對(duì)備選主題進(jìn)行評(píng)價(jià)，共12人參與選題過(guò)程。最終，得分最高的“基于醫(yī)護(hù)患協(xié)作的輔助生育治療中卵巢過(guò)度刺激綜合征全流程診治模式構(gòu)建”被選定為本次活動(dòng)主題。經(jīng)QC-Story判定，本期活動(dòng)主題為課題研究型。

名詞定義：(1)不孕癥是指男女雙方同居1年未采取任何避孕措施，性生活正常而沒有成功妊娠。(2)體外受精-胚胎移植(In Vitro Fertilization and Embryo Transfer，IVF-ET)及其衍生技術(shù)是指在可控范圍內(nèi)使用外源性的促性腺激素(Gonadotrophin，Gn)誘發(fā)多個(gè)卵泡同步發(fā)育和成熟，然后經(jīng)陰道超聲取卵、體外受精、胚胎培養(yǎng)等人工生育技術(shù)。(3)卵巢過(guò)度刺激綜合征(Ovarian Hyperstimulation Syndrome，OHSS)即IVF-ET治療后的嚴(yán)重并發(fā)癥。OHSS發(fā)生率=發(fā)生OHSS的周期數(shù)÷治療周期數(shù)×100%。

選題背景：自1978年世界第一例試管嬰兒健康誕生以來(lái)，輔助生殖技術(shù)逐步形成了一個(gè)完整的生殖醫(yī)學(xué)體系[1]。OHSS為體外受孕輔助生育的主要并發(fā)癥之一[2-3]。它是在體外受精過(guò)程中伴隨卵巢刺激的醫(yī)源性不良事件，分為輕、中、重度三級(jí)[4]。發(fā)生OHSS后，如果不及時(shí)治療可導(dǎo)致患者死亡[5-6]。因此，明確減少OHSS發(fā)生的治療方案對(duì)于從事輔助生育技術(shù)的醫(yī)務(wù)工作者非常重要[7-8]。然而，由于人群異質(zhì)性以及對(duì)于藥物反應(yīng)的個(gè)體差異[9]，具體到每位患者以及不同促排方案下如何選擇合適的干預(yù)措施目前尚沒有定論[10-11]。

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定

活動(dòng)時(shí)間為2019年1月-12月，根據(jù)課題研究型品管圈活動(dòng)十大步驟，P階段所占時(shí)長(zhǎng)為25.00%，D階段所占時(shí)長(zhǎng)為54.16%，C階段所占時(shí)長(zhǎng)為12.50%，A階段所占時(shí)長(zhǎng)為8.34%。

3 課題明確化

3.1 模式構(gòu)建(圖1)

圖1 模式構(gòu)建示意圖

3.2 現(xiàn)狀調(diào)查

2019年2月1日-15日，由圈員從人員、制度、信息、材料四方面，采用資料查閱、訪談、問(wèn)卷調(diào)查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、抽樣調(diào)研等方法，按照治療前、治療中、治療后路線，對(duì)門診、病案室、檢驗(yàn)室、手術(shù)室、超聲室、診室等進(jìn)行調(diào)查，見表1“現(xiàn)狀水平”欄。

3.3 攻堅(jiān)點(diǎn)挖掘與整合

全體圈員參與評(píng)分，就上級(jí)方針、圈優(yōu)勢(shì)、圈能力進(jìn)行攻堅(jiān)點(diǎn)選定。評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、一般3分、差1分，總分180分，根據(jù)“80/20”原則，144分及以上為選定攻堅(jiān)點(diǎn)。見表1。

由表1可知，共選定24個(gè)攻堅(jiān)點(diǎn)，依據(jù)各自共性與個(gè)性，整理合并為3大攻堅(jiān)點(diǎn)：(1)制定診療干預(yù)措施；(2)建立OHSS診治流程管理制度；(3)提升患者協(xié)同度。

表1 攻堅(jiān)點(diǎn)挖掘

4 目標(biāo)設(shè)定

依據(jù)有關(guān)指南以及文獻(xiàn)報(bào)道[12-21]，制定活動(dòng)目標(biāo)如下：(1)輔助生育中重度OHSS發(fā)生率從4.02%降低到2.00%；(2)患者系統(tǒng)病情知曉率從38.00%提高到80.00%；(3)高?；颊唛T診就診等待時(shí)間從77.00 min縮短到20.00 min；(4)發(fā)生OHSS并發(fā)癥患者就診滿意度從62.00%提高到90.00%。

5 方策擬定(表2)

表2 方策擬定

6 最適方策追究

應(yīng)用障礙消除判定表對(duì)每個(gè)方策進(jìn)行判定(表3)，最終整合為3大方策群組：(1)構(gòu)建疾病關(guān)鍵診治點(diǎn)策略；(2)建立全流程醫(yī)護(hù)管理模式；(3)多方位、多渠道加強(qiáng)患者宣教。經(jīng)得失表、PDPC法判定，對(duì)策群組均可行。

表3 障礙消除判定表

7 最適方策實(shí)施與檢討

方策群組一：構(gòu)建疾病關(guān)鍵診治點(diǎn)策略

方策實(shí)施：(1)利用回顧性數(shù)據(jù)建立高?；颊哳A(yù)測(cè)模型[22]。(2)增加患者臨床預(yù)處理流程。①預(yù)測(cè)方面，既往腹水量預(yù)測(cè)指標(biāo)不統(tǒng)一，從Gn用量、扳機(jī)日≥14 mm卵泡數(shù)兩個(gè)指標(biāo)構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。實(shí)證分析表明，該模型特異度及陰性準(zhǔn)確率較高。②評(píng)估方面，既往評(píng)估方法不準(zhǔn)確、不安全，選用計(jì)算更容易的未加入身高因素的回歸方程Y=-256.554+10.452X作為腹腔積液量推測(cè)公式。為使用便捷，將公式簡(jiǎn)化為Y=10.5X-250，將超聲腹水預(yù)測(cè)量>1000 mL作為穿刺放腹水指標(biāo)。③治療方面，采用“防+治”綜合治療措施。(3)根據(jù)AMH水平，從方案選擇、劑量選擇、扳機(jī)藥物以及放棄移植等進(jìn)行干預(yù)。(4)對(duì)于已發(fā)生OHSS患者給予早期穿刺放腹水，減輕癥狀，降低嚴(yán)重程度。

效果：中重度OHSS發(fā)生率明顯下降；患者病情知曉率上升為52%；發(fā)生OHSS患者滿意度為81%。

方策群組二：建立全流程醫(yī)護(hù)管理模式

方策實(shí)施：(1)組建專案小組，對(duì)OHSS患者實(shí)施醫(yī)護(hù)干預(yù)。(2)小組定期開展會(huì)議及病例討論。(3)成立微信群，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，對(duì)各項(xiàng)措施做到人員明確、對(duì)接順暢。(4)針對(duì)重點(diǎn)患者制定專案，指定專人負(fù)責(zé)，使患者干預(yù)、隨訪有效執(zhí)行。(5)與其他科室及時(shí)溝通，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，團(tuán)隊(duì)內(nèi)信息公平、透明，以患者病情需求為首要解決問(wèn)題。(6)加強(qiáng)中醫(yī)科干預(yù)，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期治療。(7)對(duì)肥胖型患者實(shí)施慢病管理策略,從整體評(píng)估、藥物管理、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、情緒管理、健康教育等方面進(jìn)行干預(yù)并落實(shí)隨訪。(8)制定慢病管理流程，指定專人負(fù)責(zé)，定期向團(tuán)隊(duì)匯報(bào)患者情況，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)求證，由團(tuán)隊(duì)共同協(xié)商制定對(duì)策方案。

效果：中重度OHSS發(fā)生率下降至1.8%；患者病情知曉率上升為65%；患者就診等待時(shí)間縮短為45 min；發(fā)生OHSS患者就診滿意度上升為87%。

方策群組三：多方位、多渠道加強(qiáng)患者宣教

方策實(shí)施：(1)對(duì)高?；颊唛_展專題宣教。(2)增加患者宣教次數(shù)。①開設(shè)微信群，每天發(fā)送宣教內(nèi)容；②對(duì)于重點(diǎn)患者，指定小組跟進(jìn)，并制定專屬宣教內(nèi)容與跟進(jìn)服務(wù)方案；③每次宣教后積極確認(rèn)宣教效果，確保患者已知曉，對(duì)于不知曉內(nèi)容第一時(shí)間解答；④每周固定時(shí)間在微信公眾號(hào)或抖音進(jìn)行直播。(3)開通微信公眾號(hào)，豐富宣教形式。由專人對(duì)微信公眾號(hào)內(nèi)容進(jìn)行梳理，分享成功案例，增強(qiáng)患者治療依從性。(4)制定宣教相關(guān)制度并及時(shí)修訂，宣教過(guò)程與結(jié)果納入考核。

效果：中重度OHSS發(fā)生率下降為1.60%；患者病情知曉率上升為87%；患者就診等待時(shí)間縮短為18 min，發(fā)生OHSS患者滿意度提升為92%。

8 效果確認(rèn)

(1)有形成果。輔助生育中重度OHSS發(fā)生率從4.02%降低到1.60%；患者系統(tǒng)病情知曉率從38.00%提高到87.00%；高?；颊唛T診就診等待時(shí)間從77.00 min縮短到18.00 min；發(fā)生OHSS患者就診滿意度從62.00%提高到92.00%。

(2)無(wú)形成果?；顒?dòng)后，圈員在QCC手法、團(tuán)隊(duì)精神、腦力開發(fā)、溝通協(xié)調(diào)、活動(dòng)信心、責(zé)任榮譽(yù)等方面均較活動(dòng)前取得了一定進(jìn)步。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

共形成了11個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，分別為：OHSS高危患者診治流程，突發(fā)意外事件應(yīng)急預(yù)案與流程操作規(guī)范，并發(fā)癥患者病案管理制度規(guī)范，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺放腹水操作規(guī)范，患者滿意度調(diào)查管理流程，多囊卵巢綜合征診療規(guī)范，臨床患者溝通管理規(guī)范，宣教護(hù)士崗位職責(zé)，高?；颊唠S訪管理制度，科室對(duì)外宣傳醫(yī)患溝通管理制度，輔助生育疑難病例討論制度等。

10 檢討與改進(jìn)

經(jīng)分析，本期活動(dòng)存在評(píng)價(jià)指標(biāo)不夠豐富，時(shí)間安排合理性欠佳等不足，計(jì)劃在下一步工作中予以改進(jìn)。

下一期活動(dòng)主題：利用機(jī)器學(xué)習(xí)構(gòu)建輔助生育臨床決策智能輔助系統(tǒng)。

說(shuō)明：薛繆群、計(jì)長(zhǎng)琴為共同第一作者。