社區(qū)失獨(dú)家庭慢性病老人居家護(hù)理直接成本調(diào)查與分析*

——何孝崇 皮 星 劉 彬 顧春燕 湯帆帆 張索飛

相關(guān)研究表明，截至2020年我國(guó)大約有180萬個(gè)失獨(dú)家庭[1-2]?！笆И?dú)家庭”是指獨(dú)生子女死亡，其父母不再生育或不能再生育且不愿意收養(yǎng)子女的家庭[3]。有研究表明，失獨(dú)家庭老人是慢性病的易感人群，更傾向于居家養(yǎng)老[4]。但是，失獨(dú)家庭老人由于無穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來源，與普通老人相比，其居家護(hù)理成本往往更高。近年來，失獨(dú)家庭救助問題備受關(guān)注，研究多集中于法律和政策的宏觀層面。本研究通過調(diào)查，了解重慶市沙坪壩區(qū)失獨(dú)家庭慢性病老人居家護(hù)理直接成本，旨在提升失獨(dú)家庭慢性病老人居家護(hù)理服務(wù)水平。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用整群抽樣法，選取重慶市沙坪壩區(qū)3個(gè)社區(qū)的失獨(dú)家庭老人382人及相應(yīng)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理人員124人作為研究對(duì)象。

失獨(dú)家庭老人納入標(biāo)準(zhǔn)[5-7]：(1)符合失獨(dú)家庭標(biāo)準(zhǔn)；(2)≥60歲；(3)在本城區(qū)居住1年以上，近期無外出計(jì)劃；(4)意識(shí)清楚、思維正常，且有閱讀能力。失獨(dú)家庭老人排除標(biāo)準(zhǔn)：合并老年癡呆、精神性疾病以及認(rèn)知障礙。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查研究對(duì)象基本情況 采用案例調(diào)查法和訪談法，調(diào)查失獨(dú)家庭老人一般情況、健康水平以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理人員學(xué)歷、職稱情況。

1.2.2 確定居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目 參照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》操作手冊(cè)[8]以及專家訪談結(jié)果，確定居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。

1.2.3 明確護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本構(gòu)成要素 護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本要素包括直接成本和間接成本。直接成本包括護(hù)理人力成本、材料成本；間接成本包括運(yùn)營(yíng)成本(行政管理、教學(xué)研究等)和基建成本(固定資產(chǎn)、大型通用設(shè)備等)[9-10]。我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有公益性屬性，運(yùn)營(yíng)成本和基建成本由政府撥付，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財(cái)政性收入與運(yùn)營(yíng)和基建支出基本平衡。因此，本研究?jī)H核算居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目直接成本，即材料成本與人力成本。

1.2.4 核算護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本 (1)人力成本。社區(qū)居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目人力成本=月收入/每月工作時(shí)間(min)×護(hù)理項(xiàng)目操作時(shí)間(min)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理人員平均月收入：初級(jí)職稱3 000元/月，中級(jí)職稱4 000元/月，高級(jí)職稱5 000元/月，每日工作時(shí)間8 h，每月按22 d計(jì)算。(2)材料成本。材料成本=耗材成本+設(shè)備損耗費(fèi)，即完成護(hù)理項(xiàng)目需要的材料進(jìn)價(jià)成本加上小型設(shè)備(血壓計(jì)、體溫計(jì)等)損耗成本。材料進(jìn)價(jià)成本參照《重慶市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)(2019年)》[11]執(zhí)行；設(shè)備損耗成本計(jì)算方法以血壓計(jì)為例說明，血壓計(jì)損耗成本=血壓計(jì)進(jìn)價(jià)(元)÷血壓計(jì)平均使用周期(總次數(shù))。

2 結(jié)果與分析

2.1 研究對(duì)象基本情況

(1)失獨(dú)家庭老人基本情況。382名失獨(dú)家庭老人中，339人(88.74%)患慢性病。其中，糖尿病患者116人(34.22%)，高血壓患者114人(33.63%)，冠心病患者48人(14.16%)，腫瘤患者35人(10.32%)，其他26人(7.67%)。

(2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理人員情況 。3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理人員共124人，其職稱和學(xué)歷分布見表1。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理人員職稱與學(xué)歷情況

2.2 社區(qū)失獨(dú)家庭慢性病老人居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目及直接成本

共確定了22項(xiàng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，其中，糖尿病8項(xiàng)，高血壓4項(xiàng)，冠心病5項(xiàng)，其他疾病5項(xiàng)。在糖尿病項(xiàng)目中，糖尿病傷口換藥操作時(shí)間范圍、材料成本依據(jù)傷口嚴(yán)重程度確定；在糖尿病、高血壓和冠心病項(xiàng)目中，心理調(diào)適指導(dǎo)操作時(shí)間依據(jù)難易程度確定；在其他疾病項(xiàng)目中，PICC維護(hù)、腸造口護(hù)理操作時(shí)間依據(jù)護(hù)理難易程度確定；其他項(xiàng)目操作時(shí)間依據(jù)《基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作教程》《護(hù)理操作流程手冊(cè)》[12]確定；在糖尿病、高血壓和冠心病項(xiàng)目中，心理調(diào)適指導(dǎo)由高級(jí)和中級(jí)職稱社區(qū)護(hù)理人員實(shí)施，人力成本依據(jù)不同職稱收入核算；其他19項(xiàng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目人力成本均以初級(jí)職稱護(hù)理人員收入核算。見表2。

表2 社區(qū)失獨(dú)家庭慢性病老人居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目及直接成本情況

2.3 護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目計(jì)價(jià)及直接成本盈虧情況

重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照《重慶市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)(2019年)》[11]執(zhí)行。失獨(dú)家庭慢性病老人居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目中血糖監(jiān)測(cè)、PICC維護(hù)及引流管護(hù)理盈利，其他項(xiàng)目處于虧損狀態(tài)。見表3。

表3 護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目計(jì)價(jià)與直接成本盈虧情況

3 討論

3.1 護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較低，未能體現(xiàn)社區(qū)護(hù)理人員勞動(dòng)價(jià)值

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在為失獨(dú)家庭提供居家護(hù)理服務(wù)時(shí)，部分服務(wù)項(xiàng)目(生命體征測(cè)量、健康教育等)、醫(yī)療耗材(安爾碘、棉簽、紗布等)不允許單獨(dú)計(jì)費(fèi)，但其會(huì)增加成本支出。同時(shí)，當(dāng)前護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《重慶市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)(2019年)》，此標(biāo)準(zhǔn)僅在2004年版本基礎(chǔ)上調(diào)整了部分服務(wù)項(xiàng)目。因此，當(dāng)前護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)難以反映居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的真實(shí)成本，導(dǎo)致大部分居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目出現(xiàn)虧損。此外，本研究中護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目?jī)H計(jì)算了完成護(hù)理操作所需的時(shí)間，未將前期多次溝通、上門服務(wù)途中花費(fèi)時(shí)間等成本納入。因此，當(dāng)前護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)未能真實(shí)體現(xiàn)社區(qū)護(hù)理人員勞動(dòng)價(jià)值。

3.2 失獨(dú)家庭扶助金標(biāo)準(zhǔn)較低，難以減輕居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

本研究中失獨(dú)家庭老人慢性病患病率達(dá)88.74%，明顯高于我國(guó)老年人慢性病患病率(71.80%)[13]。失獨(dú)家庭老人無子女贍養(yǎng)，缺乏經(jīng)濟(jì)來源，慢性病長(zhǎng)期治療造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)高于普通老年人。自2007年開始，我國(guó)推行全國(guó)獨(dú)生子女傷殘死亡家庭扶助制度，但失獨(dú)家庭扶助金未超過1 000元/月/人[14]。而2019年重慶市城市居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)為546元/月/人，失獨(dú)家庭救助金難以負(fù)擔(dān)居家護(hù)理服務(wù)。

3.3 社區(qū)護(hù)理人員職稱和學(xué)歷不高，難以滿足失獨(dú)家庭慢性病老人心理需求

失獨(dú)家庭老人往往會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的負(fù)面情緒，影響其身體健康[15]。目前，對(duì)于失獨(dú)老人的心理救助機(jī)制甚少，盡管在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中開展了心理指導(dǎo)，但因心理護(hù)理專業(yè)性較強(qiáng)等因素，低學(xué)歷或低職稱社區(qū)護(hù)理人員心理護(hù)理能力有限，使得失獨(dú)家庭慢性病老人心理需求難以得到滿足[16-18]。

4 建議

(1)動(dòng)態(tài)調(diào)整居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。各地衛(wèi)生健康委、醫(yī)療保障局及財(cái)政局等部門應(yīng)完善社區(qū)居家護(hù)理服務(wù)成本核算方法，動(dòng)態(tài)調(diào)整居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以反映各地居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目真實(shí)成本，更好地體現(xiàn)社區(qū)護(hù)理人員勞動(dòng)價(jià)值。(2)提高失獨(dú)家庭老人救助金標(biāo)準(zhǔn)。一方面，政府應(yīng)適當(dāng)調(diào)高失獨(dú)家庭扶助金標(biāo)準(zhǔn)，或者增加對(duì)失獨(dú)家庭慢性病老人居家護(hù)理服務(wù)的醫(yī)保投入，以減輕失獨(dú)家庭慢性病老人醫(yī)療負(fù)擔(dān)；另一方面，在政府主導(dǎo)下，鼓勵(lì)企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)等開展經(jīng)濟(jì)扶助，緩解失獨(dú)家庭經(jīng)濟(jì)壓力[19]。(3)加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)護(hù)理”體系建設(shè)。一是大力發(fā)展大健康互聯(lián)網(wǎng)，讓社區(qū)護(hù)理人員通過健康互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)失獨(dú)家庭慢性病老人完成部分居家護(hù)理服務(wù)，將更多時(shí)間用于心理指導(dǎo)等服務(wù)中，提升護(hù)理人力資源利用率；二是借助“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)平臺(tái)，依托分級(jí)診療體系[20]，實(shí)現(xiàn)上級(jí)醫(yī)院對(duì)部分社區(qū)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的專業(yè)指導(dǎo)和培訓(xùn)，提升社區(qū)護(hù)理人員專業(yè)水平。(4)完善人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)。一是完善社區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)體系和晉升機(jī)制，鼓勵(lì)其通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高自身專業(yè)素質(zhì)；二是建立人才引進(jìn)機(jī)制，納入高學(xué)歷、高職稱護(hù)理人員；三是充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體作用，通過分級(jí)診療，發(fā)揮上級(jí)醫(yī)院高學(xué)歷、高職稱護(hù)理人員及心理咨詢師的專業(yè)能力。(5)有效利用社會(huì)資源。不同失獨(dú)家庭老人的訴求具有差異性，涉及醫(yī)療、日常照料、精神慰藉等。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以以失獨(dú)家庭老人需求為導(dǎo)向，充分發(fā)揮社會(huì)組織、志愿者等優(yōu)勢(shì)，為失獨(dú)家庭提供精準(zhǔn)服務(wù)。

5 展望

未來可進(jìn)一步延伸研究視角。第一，護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的成本核算應(yīng)包含間接成本，以規(guī)范護(hù)理成本管理，為護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本管理提供參考，更好地體現(xiàn)社區(qū)護(hù)理工作價(jià)值。第二，通過案例跟蹤等方式進(jìn)一步了解失獨(dú)家庭慢性病老人護(hù)理服務(wù)需求。第三，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居家護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不能完全反映護(hù)理實(shí)際成本，需進(jìn)一步完善護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本核算體系，制定動(dòng)態(tài)護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。