護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年版)的構(gòu)建

——尚文涵 張海燕 么 莉* 馬旭東

醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的健康權(quán)益和就醫(yī)體驗(yàn)。持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，是衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的基礎(chǔ)[1]。質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)基于對(duì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確測(cè)量和評(píng)估，質(zhì)量控制指標(biāo)是一種可測(cè)量的績(jī)效元素[2]，其以定量方式客觀評(píng)估質(zhì)量，以數(shù)據(jù)形式直觀呈現(xiàn)質(zhì)量現(xiàn)狀。為完善我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)制度，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化和同質(zhì)化，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局委托國(guó)家護(hù)理專業(yè)質(zhì)控中心(掛靠單位：國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所)組織制定護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。

1 指標(biāo)體系構(gòu)建

1.1 構(gòu)建原則

(1)“以患者為中心”。質(zhì)量控制指標(biāo)具有政策導(dǎo)向作用，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建堅(jiān)持“以患者為中心”的理念，從評(píng)價(jià)患者結(jié)局切入，將患者安全置于護(hù)理服務(wù)全過程的首位，引導(dǎo)護(hù)理管理者更多地關(guān)注患者安全。

(2)循證。質(zhì)量控制指標(biāo)的構(gòu)建應(yīng)以行業(yè)準(zhǔn)則、規(guī)范、指南或?qū)＜夜沧R(shí)等為基礎(chǔ)，并通過臨床測(cè)試。

(3)可比性[3]。質(zhì)量控制指標(biāo)旨在幫助各醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確了解自身質(zhì)量管理現(xiàn)狀，以及與其他醫(yī)院之間的差距，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)存在的問題，分析原因，并制定針對(duì)性改進(jìn)措施。因此，指標(biāo)的可比性至關(guān)重要。質(zhì)量控制指標(biāo)應(yīng)有明確的定義，科學(xué)合理且統(tǒng)一的納入排除標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)算公式及采集方法，使數(shù)據(jù)具有可比性。

(4)國(guó)際比較性[4]。我國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的構(gòu)建起步較晚，國(guó)際上較為成熟的體系經(jīng)驗(yàn)可供參考。在符合我國(guó)實(shí)際情況的前提下，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建應(yīng)適當(dāng)與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)接軌，便于了解我國(guó)護(hù)理質(zhì)量水平在國(guó)際上的位置。

(5)整體適用性。質(zhì)量控制指標(biāo)的構(gòu)建不宜完全照搬國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，必須在符合我國(guó)國(guó)情的前提下，結(jié)合國(guó)家政策和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際而制定。

(6)重點(diǎn)管理。質(zhì)量控制指標(biāo)應(yīng)少而精，關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)、高頻率、高成本的護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，盡可能避免形成龐大的指標(biāo)群或?qū)哟螐?fù)雜的指標(biāo)樹。

1.2 篩選標(biāo)準(zhǔn)[3]

1.2.1 指標(biāo)的重要性 (1)臨床意義。指標(biāo)是否反映了臨床護(hù)理工作特點(diǎn)和重點(diǎn)，是否能夠影響或評(píng)價(jià)患者結(jié)局。(2)政策重要性。指標(biāo)是否反映了患者、政府和社會(huì)所關(guān)注的重點(diǎn)問題，是否突出了質(zhì)量管理相關(guān)政策要求。(3)敏感性。指標(biāo)對(duì)護(hù)理質(zhì)量是否敏感，指標(biāo)變化是否與護(hù)理質(zhì)量直接相關(guān)，是否與護(hù)理工作投入和護(hù)理服務(wù)過程密切相關(guān)。

1.2.2 指標(biāo)的科學(xué)性 指標(biāo)構(gòu)建過程是否科學(xué)合理，內(nèi)容是否經(jīng)過充分論證和臨床實(shí)踐驗(yàn)證，指標(biāo)采集和計(jì)算過程的各環(huán)節(jié)是否科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。

1.2.3 指標(biāo)的可行性 (1)數(shù)據(jù)獲取。計(jì)算指標(biāo)所需要的變量數(shù)據(jù)是否可獲取。(2)成本。指標(biāo)數(shù)據(jù)提供的信息價(jià)值是否高于收集、統(tǒng)計(jì)和報(bào)告成本。(3)可操作性。指標(biāo)是否便于臨床護(hù)理人員操作。

1.3 構(gòu)建過程

1.3.1 現(xiàn)狀調(diào)查 2013年，國(guó)家護(hù)理專業(yè)質(zhì)控中心開展了全國(guó)護(hù)理質(zhì)量管理現(xiàn)狀調(diào)研，調(diào)查了全國(guó)31省(市、區(qū))實(shí)際應(yīng)用的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及其相關(guān)內(nèi)容，包含指標(biāo)定義、計(jì)算公式、采集標(biāo)準(zhǔn)、采集形式和應(yīng)用頻次等。經(jīng)過調(diào)查，共收集到1 622個(gè)指標(biāo)。

1.3.2 文獻(xiàn)回顧 以“護(hù)理質(zhì)量”“護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)”“護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)”“指標(biāo)體系”“指標(biāo)建設(shè)”為中文關(guān)鍵詞，以“Nursing Quality”“Nursing Quality Indicators”“Nursing Quality Evaluation”“Indicators System”“Indicator Construction”為英文關(guān)鍵詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普全文電子期刊、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)、PubMed、CINAHL、MEDLINE、OVID等中外文數(shù)據(jù)庫(kù)。共獲取有參考價(jià)值的文獻(xiàn)304篇。

1.3.3 指標(biāo)初步擬定 首先，組建多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)(包含護(hù)理、公共衛(wèi)生、統(tǒng)計(jì)等)，在全國(guó)現(xiàn)狀調(diào)查基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，依據(jù)指標(biāo)構(gòu)建與篩選原則初步梳理出13項(xiàng)指標(biāo)，并起草指標(biāo)定義、計(jì)算公式、變量納入排除標(biāo)準(zhǔn)和采集方法。其次，團(tuán)隊(duì)展開多輪討論，不斷修訂與完善指標(biāo)。最后，邀請(qǐng)我國(guó)31個(gè)省(市、區(qū))、臺(tái)灣和香港地區(qū)及新加坡等臨床護(hù)理專家(包含臨床一線護(hù)士)進(jìn)行多輪函詢,整合反饋建議和意見，修訂與完善指標(biāo)相關(guān)內(nèi)容，直至達(dá)成共識(shí)。

1.3.4 臨床試點(diǎn)測(cè)試 將修訂后的指標(biāo)在6家試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行臨床測(cè)試，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題與反饋的建議，再次修訂與完善指標(biāo)，形成《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)(2016版)》[5]，包含13項(xiàng)指標(biāo)。

1.3.5 全國(guó)范圍應(yīng)用 以《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)(2016版)》為基礎(chǔ)，建立“國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)”[6]，在全國(guó)范圍內(nèi)使用統(tǒng)一的指標(biāo)定義和采集標(biāo)準(zhǔn)收集各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)。團(tuán)隊(duì)匯總數(shù)據(jù)，分析整理指標(biāo)應(yīng)用過程中各類問題，完善相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)數(shù)據(jù)采集涉及的關(guān)鍵變量進(jìn)行全面、明確、詳盡地解析，形成《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南(2018版)》[7]，包含15項(xiàng)31個(gè)具體指標(biāo)。

1.3.6 國(guó)家發(fā)布 根據(jù)國(guó)家護(hù)理質(zhì)量管理與控制需求，結(jié)合“國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)”2016年-2018年獲取的數(shù)據(jù)，2019年對(duì)部分指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，形成最終版《護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年版)》[8]，并由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳印發(fā)。

2 護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年版)

護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年版)包含12項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、27項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，見表1。

表1 護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

3 討論

3.1 指標(biāo)體系意義

第一，從國(guó)家層面將護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)納入到醫(yī)療質(zhì)控監(jiān)測(cè)指標(biāo)中，為全國(guó)護(hù)理質(zhì)量的評(píng)估、評(píng)價(jià)與改進(jìn)奠定了基礎(chǔ)；第二，該指標(biāo)體系體現(xiàn)了護(hù)理工作價(jià)值，強(qiáng)化了護(hù)理管理者立足患者健康結(jié)局與安全利用證據(jù)指導(dǎo)改善護(hù)理質(zhì)量的理念；第三，該指標(biāo)體系推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)由現(xiàn)場(chǎng)檢查、主觀定性、集中檢查向日常監(jiān)測(cè)、定量與定性評(píng)價(jià)相結(jié)合的模式轉(zhuǎn)變，引導(dǎo)護(hù)理管理向科學(xué)化和精細(xì)化發(fā)展；第四，通過縱向院內(nèi)與橫向院間指標(biāo)數(shù)據(jù)變化比較，識(shí)別護(hù)理質(zhì)量管理存在問題及原因，持續(xù)改善，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)效果，形成“評(píng)價(jià)-改善-再評(píng)價(jià)”的護(hù)理質(zhì)量閉環(huán)管理模式。

3.2 指標(biāo)體系主要特點(diǎn)

(1)關(guān)注患者結(jié)局。在結(jié)構(gòu)指標(biāo)中，護(hù)患比、每住院患者24 h平均護(hù)理時(shí)數(shù)、不同級(jí)別護(hù)士配置等與患者結(jié)局高度相關(guān)[9-10]；在結(jié)果指標(biāo)中，跌倒、壓力性損傷、非計(jì)劃拔管等能夠直接反映患者結(jié)局和安全。通過指標(biāo)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)可以幫助護(hù)理管理者及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致患者不良結(jié)局的問題及原因，為護(hù)理質(zhì)量改善提供直接信息。

(2)關(guān)注患者體驗(yàn)。過程指標(biāo)“住院患者身體約束率”是患者體驗(yàn)的體現(xiàn)，通過監(jiān)測(cè)該指標(biāo)，在保障患者安全的前提下，尋找有效的替代措施，降低身體約束使用率，進(jìn)而減少身體約束造成的負(fù)性問題，提高護(hù)理人文關(guān)懷質(zhì)量。

(3)注重護(hù)理工作價(jià)值。該指標(biāo)體系不僅包括與護(hù)理工作直接相關(guān)的指標(biāo)，而且包括由護(hù)士主導(dǎo)能夠改善患者結(jié)局的指標(biāo)。例如，醫(yī)院感染發(fā)生涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，而護(hù)士是患者的密切接觸者，無(wú)菌操作的執(zhí)行者，在防范醫(yī)院感染發(fā)生中承擔(dān)著主導(dǎo)角色，體現(xiàn)了護(hù)理工作價(jià)值。

(4)標(biāo)準(zhǔn)界定明確，可操作性強(qiáng)。該指標(biāo)體系詳細(xì)闡述了各指標(biāo)定義、意義、計(jì)算公式和變量納入排除標(biāo)準(zhǔn)，界線明確，便于操作，結(jié)果量化可比?！皣?guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)”2020年數(shù)據(jù)顯示，27項(xiàng)具體指標(biāo)涉及的相關(guān)變量數(shù)據(jù)均可獲得，除“住院患者身體約束率”上報(bào)率為97.58%外，其余指標(biāo)上報(bào)率均為100%。

3.3 指標(biāo)體系局限性

(1)過程指標(biāo)較少。大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理過程的關(guān)鍵信息難以直接獲取，過程指標(biāo)數(shù)據(jù)的采集難度較大，對(duì)信息化依賴程度較高，用于采集、統(tǒng)計(jì)和報(bào)告該類指標(biāo)的人力和時(shí)間成本較高。因此，該指標(biāo)體系中納入的過程指標(biāo)較少。

(2)缺少?？谱o(hù)理質(zhì)控指標(biāo)。?？谱o(hù)理質(zhì)控指標(biāo)將質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)與專科護(hù)理特色相結(jié)合，具有專科特異性，其對(duì)于深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵的作用優(yōu)于通用護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)[11]。但是，我國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的研究起步較晚，尤其是專科護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)，尚處于探索階段。盡管國(guó)內(nèi)已有?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的相關(guān)研究報(bào)道，但針對(duì)同一個(gè)專科，不同學(xué)者的研究成果差別較大，尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的?？谱o(hù)理質(zhì)控指標(biāo)[12]。

(3)與臨床護(hù)理質(zhì)控的個(gè)性化需求尚存在差距。國(guó)家層面發(fā)布的指標(biāo)應(yīng)具有普適性，以點(diǎn)帶面改善護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年版)為通用指標(biāo)，雖與各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際進(jìn)行了結(jié)合，但仍不能滿足各醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理的個(gè)性化需求。

3.4 下一步研究與建議

3.4.1 指標(biāo)研發(fā) (1)研發(fā)?？谱o(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)。目前，各?？谱o(hù)理質(zhì)控指標(biāo)體系研究較多但尚未達(dá)成統(tǒng)一，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往以科室為單位進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量改善。因此，開發(fā)全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范的?？谱o(hù)理質(zhì)控指標(biāo)是下一步研究重點(diǎn)。(2)加強(qiáng)信息化建設(shè)，擴(kuò)充關(guān)鍵過程指標(biāo)。近年來(lái)，護(hù)理信息化的快速發(fā)展為過程指標(biāo)數(shù)據(jù)采集、監(jiān)測(cè)與分析提供了有利條件。因此，下一步將擴(kuò)充關(guān)鍵過程指標(biāo)。

3.4.2 指標(biāo)應(yīng)用 (1)提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度?！皣?guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)”2020年上報(bào)數(shù)據(jù)中，護(hù)理患者數(shù)、責(zé)任護(hù)士數(shù)和住院患者實(shí)際占用床日數(shù)錯(cuò)誤率較高，約為3.3%，與數(shù)據(jù)管理員更替以及未熟練掌握變量采集方法有關(guān)。建議：①加強(qiáng)人員管理。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置專人收集數(shù)據(jù)，明確其工作職責(zé)，建立標(biāo)準(zhǔn)工作流程；另一方面，數(shù)據(jù)采集人員應(yīng)經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)與考核，使其正確理解指標(biāo)及變量?jī)?nèi)涵，熟練掌握指標(biāo)采集方法和標(biāo)準(zhǔn)。②加強(qiáng)指標(biāo)數(shù)據(jù)校驗(yàn)與核對(duì)。第一，在指標(biāo)數(shù)據(jù)應(yīng)用中不斷總結(jié)指標(biāo)變量間的關(guān)聯(lián)與規(guī)律，形成邏輯校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)(如全院執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)>病區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)，病區(qū)護(hù)士實(shí)際上班小時(shí)數(shù)>(白班責(zé)任護(hù)士數(shù)+夜班責(zé)任護(hù)士數(shù))×8，跌倒發(fā)生例次數(shù)≥跌倒傷害例次數(shù)等)，對(duì)錯(cuò)誤數(shù)據(jù)進(jìn)行攔截。第二，依據(jù)行業(yè)水平(中位數(shù)、上下四分位數(shù))或自身歷史數(shù)據(jù)設(shè)定指標(biāo)閾值，對(duì)異常值、極端值、不符合臨床實(shí)際的數(shù)據(jù)，反饋臨床進(jìn)行核對(duì)。③不斷完善醫(yī)院信息化建設(shè)。利用信息化手段最大化實(shí)現(xiàn)指標(biāo)數(shù)據(jù)自動(dòng)獲取，減少手工記錄或轉(zhuǎn)錄造成的錯(cuò)誤。(2)明確應(yīng)用目的。指標(biāo)應(yīng)用不應(yīng)過分關(guān)注數(shù)據(jù)大小，也不可單純運(yùn)用指標(biāo)數(shù)值大小評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量水平，而應(yīng)通過分析指標(biāo)數(shù)據(jù)變化，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理存在問題或薄弱點(diǎn)，驅(qū)動(dòng)質(zhì)量改善。

4 小結(jié)

本研究遵循Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論基礎(chǔ)[13]，研發(fā)了護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年版)。雖然存在一定局限性，但該指標(biāo)體系體現(xiàn)了科學(xué)性，具有鮮明的時(shí)代特色。