互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患功能溝通質(zhì)量測(cè)量工具開(kāi)發(fā)與評(píng)價(jià)*

——熊玉琦 張新平 朱小平 施 娣 王 蕾 陳海紅 龔 斐 梁 辰*

近年來(lái)，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展迅速，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康網(wǎng)站(如好大夫、春雨醫(yī)生、微醫(yī)等)為醫(yī)患間信息溝通提供了新平臺(tái)[1]。但現(xiàn)有研究表明互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患溝通質(zhì)量不高，患者對(duì)所經(jīng)歷的醫(yī)患溝通感受不理想[2-4]。

完善的醫(yī)患溝通可分為功能溝通和情感溝通。其中，功能溝通是以解決醫(yī)療問(wèn)題為任務(wù)導(dǎo)向的信息交換，是醫(yī)患溝通發(fā)生的首要原因[5-6]。相比面對(duì)面溝通，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患溝通往往更聚焦疾病診治內(nèi)容，即醫(yī)患溝通中的功能性部分[7]。因此，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患功能溝通質(zhì)量進(jìn)行測(cè)量研究具有重要意義。

盡管醫(yī)患溝通的測(cè)量工具不斷發(fā)展，但多針對(duì)面對(duì)面醫(yī)患溝通，且存在理論基礎(chǔ)薄弱、測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、測(cè)量工具待驗(yàn)證等問(wèn)題[8]。目前，既無(wú)專門的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患溝通質(zhì)量測(cè)量工具，也少有將面對(duì)面醫(yī)患溝通測(cè)量工具應(yīng)用到互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境中的探索和驗(yàn)證。基于此，本研究以常見(jiàn)慢性病高血壓為主題的溝通為例，探索開(kāi)發(fā)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患功能溝通質(zhì)量測(cè)量工具并評(píng)價(jià)。為避免不同溝通形式的影響，本研究將研究范圍限定為由互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康網(wǎng)站提供的非實(shí)時(shí)醫(yī)患溝通。

1 研究方法

1.1 測(cè)量工具類型界定

開(kāi)發(fā)測(cè)量工具前，需明確條目是反映性指標(biāo)還是形成性指標(biāo)，二者在模型識(shí)別、參數(shù)估計(jì)、信效度評(píng)價(jià)和應(yīng)用等方面均有不同[9]。本研究旨在通過(guò)構(gòu)建測(cè)量工具評(píng)價(jià)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患功能溝通質(zhì)量，為改善溝通質(zhì)量提供參考，因此，所有條目均采用形成性指標(biāo)。

1.2 生成核心維度及條目

結(jié)合文獻(xiàn)綜述、深度訪談和專題小組討論法確定測(cè)量核心維度。檢索PubMed、Embase、Medline、Web of Science、知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)，明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患功能溝通質(zhì)量?jī)?nèi)涵；采用同質(zhì)型抽樣方法，向18位有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患溝通經(jīng)歷的醫(yī)生和患者(或家屬)咨詢，驗(yàn)證并豐富文獻(xiàn)內(nèi)容；在上述方法基礎(chǔ)上，通過(guò)專題小組討論確定測(cè)量核心維度，包括患者信息收集質(zhì)量、診斷信息提供質(zhì)量、治療決策制定質(zhì)量、疾病及治療相關(guān)行為促進(jìn)質(zhì)量。其中，質(zhì)量?jī)?nèi)涵既包含溝通行為本身，也包含溝通行為的信息質(zhì)量?；?個(gè)核心維度，結(jié)合自上而下和自下而上方法[10]生成條目。

1.3 內(nèi)容評(píng)價(jià)

由目標(biāo)人群(同訪談)對(duì)核心維度和條目進(jìn)行適宜性評(píng)分。使用適宜性分析方法[11]，以期發(fā)現(xiàn)意見(jiàn)一致的維度和條目。維度和條目的適宜性評(píng)價(jià)采用9點(diǎn)法，通過(guò)蘭德分歧指數(shù)計(jì)算一致率。當(dāng)分歧指數(shù)大于1，代表維度或條目適宜性分歧大，內(nèi)容效度較差；當(dāng)分歧指數(shù)小于1，代表維度和條目適宜性分歧小，內(nèi)容效度較好。

1.4 預(yù)調(diào)查

采用便利抽樣法，對(duì)“春雨醫(yī)生”平臺(tái)上的30份以高血壓為主題的醫(yī)患溝通記錄進(jìn)行回顧性分析，所有醫(yī)患溝通記錄在隱藏患者隱私信息的前提下對(duì)公眾公開(kāi)。條目測(cè)量采用人工摘錄評(píng)分法，信息質(zhì)量得分即為相關(guān)性、完整性、及時(shí)性、可理解性得分之和，見(jiàn)表1。

表1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患功能溝通信息質(zhì)量指標(biāo)

1.5 實(shí)證研究

1.5.1 數(shù)據(jù)來(lái)源、測(cè)量方式和研究對(duì)象 數(shù)據(jù)來(lái)源和測(cè)量方式同預(yù)調(diào)查，研究對(duì)象為以常見(jiàn)慢性病高血壓為溝通主題的醫(yī)患溝通記錄。

1.5.2 樣本量 本研究確定了500個(gè)高血壓醫(yī)患溝通記錄樣本量(不含預(yù)調(diào)查樣本)。

1.5.3 抽樣與質(zhì)量控制 醫(yī)生分組采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法，共抽取500個(gè)溝通記錄。

由評(píng)價(jià)員對(duì)納入溝通記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)員在評(píng)價(jià)前接受了統(tǒng)一培訓(xùn)。第1位評(píng)價(jià)員參與全實(shí)證樣本評(píng)價(jià)，第2位評(píng)價(jià)員對(duì)實(shí)證樣本中前30個(gè)樣本進(jìn)行重復(fù)評(píng)價(jià)。通過(guò)計(jì)算兩位評(píng)價(jià)員對(duì)同一份溝通樣本評(píng)分的相關(guān)系數(shù)得到評(píng)分者間信度。對(duì)評(píng)價(jià)有差異的條目進(jìn)行討論，若無(wú)法確認(rèn)一致評(píng)價(jià)結(jié)果，則由第3位評(píng)價(jià)員進(jìn)行評(píng)價(jià)，以增強(qiáng)評(píng)分者間一致性。

1.6 共同方法偏差檢驗(yàn)及評(píng)分者間信度

為避免由共同方法偏差造成的系統(tǒng)誤差，本研究采用Harman單因素檢驗(yàn)方法對(duì)所有條目進(jìn)行探索性因子分析，即共同方法偏差檢驗(yàn)[12]。采用針對(duì)第三方評(píng)價(jià)的評(píng)分者間信度，計(jì)算pearson相關(guān)系數(shù)。

1.7 單一指標(biāo)效度檢驗(yàn)、共線性檢驗(yàn)及外部效度檢驗(yàn)

利用外部變量進(jìn)行單一指標(biāo)效度檢驗(yàn)，通過(guò)計(jì)算外部變量與各條目的pearson相關(guān)系數(shù)確定各條目是否適合[13]。通過(guò)共線性檢驗(yàn)，避免條目的共線性問(wèn)題[14]。每個(gè)維度增加兩個(gè)反映性指標(biāo)，進(jìn)行外部效度檢驗(yàn)[15]。據(jù)Hair Jr推薦，以結(jié)果變量的R2值作為收斂效度參數(shù)(R2≥0.64，可接受；R2≥0.80，理想)[16]。

2 研究結(jié)果

量表初始條目池包含34個(gè)條目。對(duì)初始條目進(jìn)行內(nèi)容評(píng)價(jià)，各條目蘭德分歧指數(shù)均小于1，未刪除任何條目。

預(yù)調(diào)查調(diào)整修改了7個(gè)條目，刪除1個(gè)條目，剩余33個(gè)條目。

實(shí)證研究階段，第一公因子占累計(jì)方差8.5%，數(shù)據(jù)不存在明顯共同方法偏差；形成性條目和外部變量條目的評(píng)分者間信度較好，相關(guān)系數(shù)范圍分別為0.80～1.00、0.76～0.88，P值均小于0.01；通過(guò)單一指標(biāo)效度檢驗(yàn)，刪去7個(gè)條目，剩余26個(gè)條目。

共線性檢驗(yàn)結(jié)果表明，各維度條目不存在多重共線性；量表外部效度檢驗(yàn)結(jié)果表明模型擬合較好，R2范圍為0.65～0.92，依據(jù)各模型形成性條目的權(quán)重系數(shù)修正模型，刪除1個(gè)條目。

經(jīng)上述信、效度檢驗(yàn)，此階段開(kāi)發(fā)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患功能溝通質(zhì)量測(cè)量工具包含4個(gè)維度共計(jì)25個(gè)條目，見(jiàn)表2。

表2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患功能溝通質(zhì)量測(cè)量工具

3 討論

本研究開(kāi)發(fā)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患功能溝通質(zhì)量測(cè)量工具。其中，質(zhì)量包含兩層含義：第一層是功能溝通行為[17-19]；第二層是溝通行為的信息質(zhì)量要求，即要求信息與溝通目標(biāo)相關(guān)，信息內(nèi)容完整，信息傳遞及時(shí)，信息便于理解。

患者信息收集質(zhì)量維度包含條目占比最大(11條，44.0%)，反映了功能性溝通對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患溝通的重要性[20]。這與早期研究結(jié)果一致，如醫(yī)生會(huì)花更多時(shí)間了解疾病誘因，且疾病誘因決定了診斷和治療決策選擇等[21]。這提示醫(yī)生需要引導(dǎo)并幫助患者提供全面且準(zhǔn)確的疾病信息。

診斷信息提供質(zhì)量維度體現(xiàn)了醫(yī)生將診斷信息反饋給患者的重要性。以往研究多提出“診斷信息提供”是多數(shù)醫(yī)患溝通的重要內(nèi)容[22-23]。本研究在此基礎(chǔ)上補(bǔ)充說(shuō)明了在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患溝通中醫(yī)方應(yīng)向患方提供的具體信息內(nèi)容。

治療決策制定質(zhì)量維度通常包含兩方面內(nèi)容，即患者表達(dá)信息和觀點(diǎn)與醫(yī)生制定并解釋決策。當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的“以患者為中心”的溝通模式，要求醫(yī)生及時(shí)向患者告知治療決策，強(qiáng)調(diào)患方的知情同意，對(duì)提高患者依從性、滿意度以及改善醫(yī)療結(jié)果有積極作用[24]。但醫(yī)生根據(jù)患者表達(dá)的信息和觀點(diǎn)制定決策，并向患者解釋決策制定理由，在目前我國(guó)醫(yī)患溝通實(shí)踐中常被忽略。這一點(diǎn)需提示醫(yī)生予以重視。

疾病及治療相關(guān)行為促進(jìn)質(zhì)量維度補(bǔ)充了一些符合我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患溝通實(shí)際但現(xiàn)有研究較少提及的條目。例如，在溝通后期，醫(yī)生表示愿意繼續(xù)向患方提供咨詢服務(wù)；又如，醫(yī)生根據(jù)溝通記錄做簡(jiǎn)要總結(jié)，以便患者能依據(jù)總結(jié)去執(zhí)行決策。

綜上，本研究構(gòu)建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患功能溝通質(zhì)量測(cè)量工具具有一定科學(xué)性，適用于評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)大部分以文本為主要溝通形式的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患溝通質(zhì)量，尤其適用于以高血壓等慢性病為溝通主題的情況。下一步可在本研究基礎(chǔ)上，探索測(cè)量工具各核心維度間的關(guān)系，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患功能溝通質(zhì)量實(shí)證模型。