后疫情時(shí)代門診綜合預(yù)約診療體系構(gòu)建與實(shí)踐

——蘇 宇 李 剛

建立預(yù)約診療制度是2018年新一輪“改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”中的一項(xiàng)重要舉措[1]。2020年，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步完善預(yù)約診療制度加強(qiáng)智慧醫(yī)院建設(shè)的通知》中也強(qiáng)調(diào)，應(yīng)不斷優(yōu)化預(yù)約診療流程，探索提供延伸服務(wù)的預(yù)約。隨著后疫情時(shí)代的到來，傳統(tǒng)診療模式和患者就醫(yī)觀念正悄然發(fā)生改變，如何找到常態(tài)化防控與復(fù)工復(fù)產(chǎn)的平衡點(diǎn)，對(duì)于門診預(yù)約診療服務(wù)提出了新的要求[2]。構(gòu)建高質(zhì)量的門診綜合預(yù)約診療體系，是迎接新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，提升人民群眾就醫(yī)獲得感的重要手段。

1 門診預(yù)約診療體系問題分析

目前，門診預(yù)約診療體系面臨諸多問題，相關(guān)研究顯示，醫(yī)院層面存在缺乏頂層設(shè)計(jì)、服務(wù)覆蓋范圍不廣、預(yù)約形式單一、配套服務(wù)不足以及管理制度缺乏等問題[3]；患者層面則存在知曉率低、爽約率高等問題[4]。

疫情期間，因出行管制政策、患者畏懼心理和院感防控要求，門診借助智慧醫(yī)療平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了線下預(yù)約診療服務(wù)向線上的轉(zhuǎn)型。進(jìn)入后疫情階段，面對(duì)常態(tài)化防控和門診就醫(yī)秩序的重構(gòu)，如何進(jìn)一步借助信息化手段，完成線上與線下診療服務(wù)體系的融合，在全面實(shí)現(xiàn)復(fù)工復(fù)產(chǎn)的同時(shí)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，是門診預(yù)約診療體系面臨的新問題。

2 門診綜合預(yù)約診療體系

面對(duì)以上挑戰(zhàn)，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院門診部辦公室聯(lián)合計(jì)算機(jī)中心、信息管理科、財(cái)務(wù)科、醫(yī)院感染管理部、公共衛(wèi)生科及第三方信息技術(shù)公司等多部門，組成門診MDT(Multi-Disciplinary Team)管理團(tuán)隊(duì)。通過每周召開信息討論跟進(jìn)會(huì)，梳理、優(yōu)化、重構(gòu)門診預(yù)約診療流程與管理制度，細(xì)分就診全流程中的7大重點(diǎn)環(huán)節(jié)，并將預(yù)約方法嵌入其中，全面打造涵蓋智能導(dǎo)診、線上預(yù)約、預(yù)約掛號(hào)、預(yù)檢分診、分時(shí)就診、新冠排查、預(yù)約檢查、預(yù)約治療、預(yù)約住院、復(fù)診預(yù)約和隨訪預(yù)約的綜合預(yù)約診療體系。

2.1 精細(xì)化的號(hào)源管理

實(shí)施精細(xì)化的號(hào)源管理，是夯實(shí)預(yù)約診療服務(wù)的基礎(chǔ)。目前，該院所有門診號(hào)源均已實(shí)現(xiàn)14 d的線上實(shí)名制預(yù)約，預(yù)約時(shí)段精確至30 min；預(yù)約資源動(dòng)態(tài)調(diào)整，根據(jù)每月專家單元門診量、專家預(yù)約掛號(hào)比例等指標(biāo)，結(jié)合實(shí)際需求，科學(xué)分配專家號(hào)源，預(yù)約剩余號(hào)源將自動(dòng)轉(zhuǎn)入當(dāng)日現(xiàn)場(chǎng)號(hào)源池中，如遇特殊情況，也可在HIS系統(tǒng)中完成號(hào)源的實(shí)時(shí)調(diào)整[5]。同時(shí)，按需開設(shè)特色號(hào)源，如為保障患者就醫(yī)連續(xù)性，給慢性病等復(fù)診患者提供兩個(gè)月內(nèi)的復(fù)診預(yù)約；為滿足家長(zhǎng)和中小學(xué)生的需求，開設(shè)兒科夜間門診預(yù)約；為方便需要新型冠狀病毒核酸檢測(cè)的患者，單獨(dú)開設(shè)核酸門診預(yù)約通道等；并對(duì)急診、發(fā)熱門診等特殊科室，提供便捷的現(xiàn)場(chǎng)預(yù)檢分診掛號(hào)服務(wù)。

2.2 精準(zhǔn)化的智能導(dǎo)診

開發(fā)精準(zhǔn)化的智能導(dǎo)診，提高預(yù)約診療服務(wù)效率。通過智能導(dǎo)診服務(wù)功能，一方面可根據(jù)患者基本信息、檢查結(jié)果等內(nèi)容，給出合理的分診建議，使之精準(zhǔn)預(yù)約?？萍搬t(yī)生，避免因醫(yī)療信息不對(duì)稱導(dǎo)致的資源浪費(fèi)。另一方面，將提前采集的患者病史自動(dòng)導(dǎo)入門診電子病歷相關(guān)模塊，可在就診時(shí)輔助醫(yī)生診療，不僅節(jié)省病歷書寫時(shí)間，也可降低醫(yī)患溝通的時(shí)間成本，提升診療效率。

2.3 多維度的預(yù)檢分診

建立多維度的預(yù)檢分診，保障預(yù)約診療服務(wù)安全。在線上門診中，通過將發(fā)熱自查問卷嵌入預(yù)約掛號(hào)程序，可初判患者發(fā)熱狀況，完成線上自主分診，把好預(yù)檢分診關(guān)。在線下門診中，建立三級(jí)預(yù)檢分診體系，并制定嚴(yán)格篩查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)的預(yù)檢分診和嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)管控。一級(jí)預(yù)檢分診位于門診大門，通過體溫監(jiān)測(cè)和流行病學(xué)史調(diào)查，初篩高危因素患者。二級(jí)預(yù)檢分診位于各科分診臺(tái)，分診人員核查患者健康碼、檢測(cè)體溫、詢問流行病學(xué)史和病情，并根據(jù)病情嚴(yán)重程度合理分診。三級(jí)預(yù)檢分診位于醫(yī)生診室，除急診手術(shù)外，需門診留觀、住院、特殊檢查及處置的患者均需進(jìn)行核酸和抗體檢測(cè)。通過線上與線下相結(jié)合的預(yù)檢分診制度，為醫(yī)患生命健康提供雙重保護(hù)，是后疫情時(shí)代院感防控的必要手段[6]。

2.4 契約化的習(xí)慣培養(yǎng)

培養(yǎng)契約化習(xí)慣，優(yōu)化預(yù)約診療服務(wù)體驗(yàn)。首先，為不斷縮短患者預(yù)約后平均等待時(shí)間，保證分時(shí)預(yù)約的順利展開，需嚴(yán)格監(jiān)控和管理醫(yī)生的出診行為。在日常管理中，通過顯示醫(yī)生首診時(shí)間與接診進(jìn)度的電子大屏，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)生出診進(jìn)度，并配備專員每日巡查醫(yī)生遲到、早退、代診、曠診等違紀(jì)行為。同時(shí)，建立醫(yī)生個(gè)人監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，通過將個(gè)人遲到率、停診率、投訴率等監(jiān)測(cè)結(jié)果與科室、個(gè)人績(jī)效考核關(guān)聯(lián)，并作為下一年度門診準(zhǔn)入和退出的重要依據(jù)，以此培養(yǎng)醫(yī)生的契約精神[7]。其次，為降低患者預(yù)約后爽約率與遲到率，提升預(yù)約資源使用效率，應(yīng)持續(xù)規(guī)范患者行為。一方面，通過移動(dòng)端排隊(duì)進(jìn)程實(shí)時(shí)查詢，短信發(fā)送就診提醒等功能，積極引導(dǎo)患者就診行為。另一方面，通過取消診間加號(hào)，將多次無故爽約、退號(hào)患者拉入黑名單等方式，增加患者違約成本[8]。通過不斷培養(yǎng)醫(yī)患雙方的契約化精神，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。

2.5 統(tǒng)一化的檢驗(yàn)檢查預(yù)約

構(gòu)建統(tǒng)一化的檢驗(yàn)檢查預(yù)約，擴(kuò)大預(yù)約診療覆蓋范圍。通過搭建檢驗(yàn)檢查統(tǒng)一預(yù)約平臺(tái)，集中管理、分配醫(yī)療資源。預(yù)約平臺(tái)針對(duì)各個(gè)科室的特點(diǎn)，根據(jù)優(yōu)先規(guī)則、沖突規(guī)則、就近規(guī)則和時(shí)間最優(yōu)原則，科學(xué)設(shè)置排隊(duì)序列與分時(shí)段區(qū)間，患者可通過線上線下多重渠道，靈活選擇項(xiàng)目執(zhí)行院區(qū)、日期與時(shí)間段。同時(shí)，通過各平臺(tái)的數(shù)據(jù)共享與互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)檢查開單、繳費(fèi)、執(zhí)行、報(bào)告查詢的全流程自助服務(wù)[1]，使就醫(yī)流程更加便捷、高效。

2.6 靈活化的“云門診”預(yù)約

實(shí)現(xiàn)靈活化的“云門診”預(yù)約，豐富預(yù)約診療服務(wù)形式。“云門診”的出現(xiàn)打破了時(shí)間與空間的限制，通過在線圖文視頻問診、在線開具處方、在線開具檢驗(yàn)檢查單以及藥品郵寄等功能，實(shí)現(xiàn)了一種嶄新的就醫(yī)方式。在疫情期間，這一模式為居家隔離的患者帶來了福音[9]。電腦和手機(jī)端同時(shí)支持，賦予其更靈活的就診方式，一方面，患者足不出戶，即可享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源；另一方面，醫(yī)生可在固定排班的基礎(chǔ)上，充分利用碎片化的時(shí)間接診。這不僅促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的流動(dòng)和下沉[10]，也提升了醫(yī)生的工作效率[11]，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患雙方的共贏。

2.7 智能化的慢病隨訪系統(tǒng)

打造智能化的慢病隨訪系統(tǒng)，延伸預(yù)約診療服務(wù)內(nèi)涵。以穿戴設(shè)備為觸點(diǎn)，以智能化為手段，以患者為中心，打造集醫(yī)囑指導(dǎo)、線上購(gòu)藥、線上咨詢、智能隨訪和評(píng)估指導(dǎo)、自測(cè)評(píng)估與指導(dǎo)、復(fù)查復(fù)診提醒為一體，兼具健康管理和遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)服務(wù)的智能化慢病隨訪閉環(huán)管理。這一舉措，將提升慢病管理工作質(zhì)量[12]，緩解傳統(tǒng)大型綜合醫(yī)院對(duì)于慢病管理半徑短、人工依賴程度高、患者依從性差等問題。

3 門診綜合預(yù)約診療體系實(shí)施成效

該院建立門診綜合預(yù)約診療體系以來，取得了良好成效。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，收集該院2017年、2018年、2019年、2020年1-10月門診患者平均預(yù)約診療率、門診患者預(yù)約后平均等待時(shí)間等相關(guān)數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

首先，門診患者平均預(yù)約診療率逐年上升。2017年該院門診患者平均預(yù)約診療率僅為18.64%，分析主要原因，是由患者預(yù)約意識(shí)不高、門診預(yù)約流程不暢導(dǎo)致。隨著該院擴(kuò)充預(yù)約渠道，優(yōu)化預(yù)約方式，在各級(jí)各類媒體、官方公眾號(hào)、院內(nèi)宣傳大屏等多渠道開展宣傳，患者預(yù)約意識(shí)逐步提升。目前，該院門診患者平均預(yù)約診療率已上升至2020年的36.24%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果也顯示，近4年門診患者平均預(yù)約診療率具有顯著性差異(χ2=290539.58，P<0.001)(表1)。

表1 2017年-2020年門診患者平均預(yù)約診療率(%)

其次，門診患者預(yù)約后平均等待時(shí)間逐年降低。2017年，門診患者從預(yù)約取號(hào)至醫(yī)生在電腦端接診的平均等待時(shí)間超過兩個(gè)小時(shí)。其主要原因，一是繁瑣的門診就診流程，產(chǎn)生了大量的無效等待時(shí)間，二是預(yù)約機(jī)制的不完善[13]，導(dǎo)致監(jiān)督管理不力，醫(yī)患雙方缺乏契約精神，使得分時(shí)預(yù)約流于形式。通過簡(jiǎn)化就診流程，完善管理制度，建立監(jiān)督機(jī)制和評(píng)價(jià)體系，2020年門診患者預(yù)約后平均等待時(shí)間較2017年下降22.78%(表2)。

表2 2017年-2020年門診患者預(yù)約后平均等待時(shí)間

4 討論

4.1 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)管理觀念，推動(dòng)門診流程再造

目前，部分醫(yī)院因門診工作量不飽和或人力、財(cái)力、技術(shù)短缺等原因，對(duì)預(yù)約診療體系建設(shè)認(rèn)識(shí)不足，缺乏推進(jìn)動(dòng)力。預(yù)約診療體系建設(shè)不僅局限于開發(fā)門診號(hào)源預(yù)約功能，改變患者掛號(hào)方式，其核心目的是轉(zhuǎn)變?cè)械牧鞒趟悸?，?duì)門診就醫(yī)環(huán)節(jié)進(jìn)行重新梳理與再造，其是提升門診運(yùn)營(yíng)效率，提高門診精細(xì)化管理水平的重要手段。因此，應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，主動(dòng)思考，簡(jiǎn)化冗余節(jié)點(diǎn)，整合低效環(huán)節(jié)，持續(xù)挖掘預(yù)約診療程序中存在的設(shè)計(jì)復(fù)雜和流程不暢的堵點(diǎn)問題[14]。如在注冊(cè)認(rèn)證和支付方式中，應(yīng)逐步打破必須先辦理就診卡才可預(yù)約掛號(hào)，在現(xiàn)場(chǎng)必須取號(hào)后才可前往?？凭驮\，或費(fèi)用支付時(shí)只能從就診卡中扣費(fèi)等傳統(tǒng)制度和系統(tǒng)的限制。針對(duì)患者實(shí)際就醫(yī)需求，重塑傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式，以預(yù)約診療服務(wù)為抓手，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

4.2 培養(yǎng)醫(yī)患契約精神，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

預(yù)約診療體系的良好運(yùn)行，依賴于醫(yī)患雙方的規(guī)范行為，作為以誠(chéng)信為基礎(chǔ)的利益共同體，契約精神與社會(huì)信用制度的缺失，將降低體系的運(yùn)行效率。為營(yíng)造和諧的門診就醫(yī)環(huán)境，應(yīng)持續(xù)引導(dǎo)患者就醫(yī)行為，培養(yǎng)就醫(yī)習(xí)慣。如通過有效的號(hào)源管理技術(shù)手段，建立黑名單機(jī)制和熱門專家號(hào)源的特殊限制規(guī)則，降低門診號(hào)源的爽約率與退號(hào)率。同時(shí)，規(guī)范醫(yī)生出診行為，加大監(jiān)督與懲罰力度，提升患者就醫(yī)獲得感與滿意度，患者的滿意與信任是構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。

4.3 發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，保障診療信息安全

借助信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，打造互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，通過打通線上線下服務(wù)壁壘，逐步實(shí)現(xiàn)線上圖文視頻問診、藥品郵寄、檢驗(yàn)檢查開單和自助入院等功能，將就診環(huán)節(jié)端口前移，讓信息多跑路，患者少跑路。隨著門診預(yù)約診療體系對(duì)信息技術(shù)依賴性的不斷增強(qiáng)，患者基本信息和診療信息，以及醫(yī)療技術(shù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、檔案資料等均存在著信息丟失及泄露的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)建立門診信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急工作機(jī)制，不斷提高診療信息安全防護(hù)水平。同時(shí)，隨著第三方服務(wù)平臺(tái)的持續(xù)介入，規(guī)范第三方服務(wù)平臺(tái)管理工作，也是防止醫(yī)療敏感信息泄露、毀損或丟失的重要環(huán)節(jié)。

4.4 延伸預(yù)約服務(wù)內(nèi)容，探索診療模式創(chuàng)新

未來，應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)展預(yù)約服務(wù)內(nèi)容，將預(yù)約診療服務(wù)范圍覆蓋至治療、日間手術(shù)、床位預(yù)約、多學(xué)科會(huì)診預(yù)約等方面。同時(shí)積極推進(jìn)面向醫(yī)聯(lián)體的預(yù)約服務(wù)，實(shí)行政策優(yōu)先，打造醫(yī)聯(lián)體內(nèi)電子健康檔案、電子病歷的信息共享，實(shí)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，以避免患者重復(fù)檢查，助力分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。其次，以國(guó)家政策、患者需求為導(dǎo)向，進(jìn)一步探索新型診療模式，不斷豐富預(yù)約診療服務(wù)內(nèi)涵，如“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)預(yù)約”[15]等，為社區(qū)患者提供如基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、慢病管理、老年護(hù)理等專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。

最后，應(yīng)秉承以“患者為中心”的原則，切勿為追求信息技術(shù)的革新而“一刀切”，應(yīng)給予無法適應(yīng)智能化預(yù)約診療方式的人群以溫情與關(guān)懷，避免“數(shù)字鴻溝”。