北京協(xié)和醫(yī)院開展互聯網咨詢服務的實踐探索

——柳昭羽 胡冰水 馬玉芬 余夢清 王 濤 李佳月 范 靖 陳 思 柴建軍

2019年底，我國以湖北省武漢市為中心暴發(fā)了新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)[1]。2020年1月20日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布2020年第1號公告，將新冠肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[2]。新冠肺炎疫情傳播速度快、感染范圍廣、防控難度大，對社會穩(wěn)定和經濟發(fā)展造成了嚴重影響，給大眾帶來了嚴重的心理應激反應和心理壓力，已成為我國建國以來一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，當前國際形勢仍不容樂觀。此次新冠肺炎的暴發(fā)是對整個醫(yī)療衛(wèi)生體系的一次巨大挑戰(zhàn)，醫(yī)療機構在全力以赴做好抗擊疫情首要工作的同時，還需盡最大努力滿足人民群眾的就醫(yī)需要[3]。北京協(xié)和醫(yī)院積極響應國家號召，在疫情期間迅速開通線上發(fā)熱咨詢，隨后陸續(xù)開通線上?？谱稍兊取盁o接觸”服務渠道，為患者免費提供健康咨詢，減輕線下門診工作壓力，減少醫(yī)院內人員集聚，降低院感風險，緩解大眾心理壓力，取得了良好的社會效益。

1 線上咨詢服務基本情況

1.1 工作背景和工作概況

該院日常單日最高門診量達1.7萬余人次，日均人流量可達5萬人次，門診樓內人員流量大，人群密集度高，疫情期間需要更加科學合理的組織與規(guī)劃，降低院內感染風險?？茖W防疫，兼顧院感防控要求與患者就醫(yī)和咨詢需要，成為醫(yī)療機構面臨的最大考驗。

圖1 基于手機App的線上咨詢患者流程與醫(yī)務人員流程

2020年2月7日，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳發(fā)布了《關于在疫情防控中做好互聯網診療咨詢服務工作的通知》[4]，該院立即響應，在前期工作基礎上于3日內完成系統(tǒng)開發(fā)和醫(yī)師培訓等籌備工作，于2020年2月10日正式向社會免費開通發(fā)熱線上咨詢服務，隨后在1周內開通?？凭€上咨詢服務。截至2020年10月18日，醫(yī)院累計接受患者咨詢127 166人次，共完成5批人員上線的組織工作，49個科室的986名醫(yī)師、藥師、護師及技師通過了醫(yī)院的線上咨詢資質審核并參加了相關培訓。

1.2 管理架構和工作機制

該院從2014年開始探索“互聯網+醫(yī)療”的新模式[5]，不斷在設計、運行中優(yōu)化手機APP的安全體系架構[6]，2019年10月醫(yī)院正式啟動互聯網醫(yī)院籌備工作，組建領導小組和各專項工作小組。門診部聯合臨床試點?？啤⑨t(yī)技科室和管理部門，組建流程與制度建設專項工作小組，小組成員為關鍵角色代表，包括醫(yī)生、藥師、護士、行政管理人員、病案管理專員、信息工程師、收費員等。扁平化的整體管理架構和科室核心角色直接參與的協(xié)同工作方式，促進項目能夠迅速推進。實踐證明，與先進生產力相匹配的高效率組織管理模式和具有前瞻性的醫(yī)院信息化建設水平[7]，是線上咨詢服務能夠在應急情況下迅速開展的有效保障。

1.3 科室組織與培訓模式

通過解讀《互聯網診療管理辦法(試行)》等國家政策并結合醫(yī)院工作實際，醫(yī)院確定了分批上線的工作原則，建立了試點科室參與的工作機制。遴選試點科室時主要考慮常見病和慢性病、患者需求量大等因素，同時兼顧科室特色和知名專家?guī)有?。醫(yī)院通過“發(fā)動一批，帶動一片”的形式，組織各科醫(yī)師、藥師和護師陸續(xù)開通線上咨詢服務，疫情期間在管控線下門診量的同時，有效地調動了醫(yī)院現有醫(yī)療資源。

線上咨詢工作開展的順利與否離不開人員培訓。培訓可以通過線上線下相結合的方式開展，該院所有參與線上咨詢的工作人員均可通過醫(yī)院的自主學習平臺或“協(xié)和+”員工APP在線學習。

另外，該院建立了多部門參與的聯合培訓模式和科室關鍵用戶機制?？剖谊P鍵用戶代表參加線下的聯合培訓。同時，收集與匯總科室同事的反饋。在實際工作中發(fā)現，通過試點科室關鍵用戶機制，門診部和信息技術部門能夠充分了解科室的使用需求，并在短期內迅速做出調整。試運行前兩周內，共有50余項系統(tǒng)功能、運行流程或管理規(guī)則得到了優(yōu)化，促進了上線工作的順利開展。

2 線上咨詢服務的管理要求與功能規(guī)則

2.1 總體工作要求和管理原則

由于線上咨詢是醫(yī)院新開展的服務，所有人員在從事線上咨詢服務時，需主動學習國家相關法律法規(guī)和醫(yī)院管理規(guī)定，嚴守法紀院規(guī)，熱心服務患者；應充分了解線上咨詢是健康咨詢，不是診療行為，不能出具診斷結論或診療方案；應注意妥善保管患者信息和資料，注意患者隱私保護等。各部門落實“放、管、服”精神，主管部門做好流程及制度建設，運營平臺做好技術支持，科室層面積極動員，按照“首接負責”+“屬地化管理”原則做好質控及糾紛投訴處理?？剖铱蓪Ρ緦？乒残缘膶I(yè)問題給予回復，疑難問題可實行科內討論制度，并妥善安排具體工作細節(jié)。例如，除發(fā)熱線上咨詢設置排班外，?？凭€上咨詢不強制要求排班，由參加該項工作的醫(yī)師、藥師或護師利用碎片化時間完成，充分調動醫(yī)務人員積極性。同時，在參加線上咨詢工作時，醫(yī)師、藥師或護師應根據個人時間設置每日可接受咨詢條數上限，以免患者預約后無法及時得到反饋；在接受咨詢后應在規(guī)定時間內完成咨詢，并充分考慮患者的咨詢體驗。對于非醫(yī)療及非專業(yè)領域問題，醫(yī)師、藥師或護師有權不予回答，但是要做好就醫(yī)指導。管理部門應做好事務性問題的解答支持。

2.2 主要運行流程與規(guī)則

用戶使用北京協(xié)和醫(yī)院APP進行實名注冊認證，并仔細閱讀《線上咨詢須知》、同意《免責聲明》后方可進入在線咨詢流程。用戶根據自身情況瀏覽擬咨詢科室、專業(yè)及專家列表，選擇系統(tǒng)顯示“可咨詢”的醫(yī)師、藥師或護師后，需完成標準化模板的信息填寫，包括選擇患者、咨詢主題(選填)、病情描述、用藥情況及本次咨詢需要解決的問題，最后上傳相關資料；疫情期間免費試用，點擊提交即可發(fā)出咨詢申請。醫(yī)師、藥師或護師根據用戶提交的資料和問題判斷是否適宜接受申請。如接受咨詢，系統(tǒng)將通過短信提示用戶；如拒接咨詢，需要說明拒接理由，例如專業(yè)不對口、資料存在問題等，以便用戶了解情況。線上咨詢流程從用戶提交申請后開始計時，醫(yī)師、藥師和護師應在48 h內給出咨詢意見，雙方均可主動結束咨詢。

為了保證線上咨詢服務順利開展，該院在服務開始前提示患者上傳內容清晰、容易辨識的資料，并對上傳資料的真實性負責。在每個咨詢申請中，設置患者提問上限為5個問題，每個問題不超過300字。咨詢方式包括圖文咨詢、語音通話咨詢和視頻通話咨詢，由線上咨詢專家根據具體情況選擇是否發(fā)起語音或視頻通話，每次通話時長不超過15 min，由系統(tǒng)自動控制結束，專家一方可主動延續(xù)通話。

2.3 線上與線下聯動功能

該院在設計“以患者為中心”的線上咨詢服務流程時，將未來開展線上診療服務作為目標進行探索?！盎ヂ摼W+醫(yī)療”可以較好地將院前、院中和院后服務串聯起來，保證診療服務的連續(xù)性和完整性。在移動醫(yī)療APP的線上咨詢系統(tǒng)功能中增加實名認證功能后，增進了醫(yī)院內部信息的互聯互通，醫(yī)生可根據線上咨詢情況決定是否需要進一步為患者預約線下門診就診，實現了線上咨詢服務與線下門診的協(xié)同聯動，極大方便了患者精準就醫(yī)，節(jié)省了慢性病、常見病患者復診掛號難問題，有利于醫(yī)生對患者進行隨訪管理。未來，線上診療通過接入門診檢驗檢查集中預約平臺后，患者無須到院即可在院前一站式完成各檢驗檢查項目預約，隨后根據自己需要取閱電子報告和選擇送藥到家等服務。

3 討論與思考

醫(yī)療機構是抗疫前沿，門診作為這個前沿的窗口，肩負疫情防控與服務患者的雙重壓力。在2020年春節(jié)后新冠疫情防控形勢最為嚴峻的特殊時期，迅速開展線上咨詢服務有著積極的現實意義。通過線上咨詢渠道提供健康指導、健康宣教、心理疏導、就診指導等服務，讓人民群眾獲得及時的健康評估和專業(yè)指導，精準指導患者有序就診，一方面有效緩解醫(yī)院救治壓力，降低密切接觸交叉感染風險；另一方面拓展了門診的診前診后服務能力，為未來開展線上診療服務奠定了實踐基礎。如何借助線上咨詢服務進一步推動“互聯網+醫(yī)療”發(fā)揮更為重要的作用，幾個關鍵問題值得探討。

3.1 法律風險與安全隱患

目前，“互聯網+醫(yī)療”已經具備一定制度基礎，但仍然處于法律法規(guī)完善階段，在法律上還沒有對“線上咨詢”的清晰概念進行界定。因此，醫(yī)院開展此項工作尚存在風險與挑戰(zhàn)。判別線上診療與線上咨詢的關鍵點可能在于醫(yī)生是否對患者給出了診斷結論，是否做出了治療方案，是否開具了處方等。與此同時，應對患者進行積極宣教，完善線上咨詢服務的知情同意制度，盡到告知義務。在使用線上咨詢服務前，患者需閱讀并同意《線上咨詢須知》與《免責聲明》。但是，在實際工作中發(fā)現，患者很難理解線上咨詢與線上診療的區(qū)別，醫(yī)務人員由于救死扶傷的使命感和責任感所在，主觀存在希望盡最大能力幫助患者解決問題的傾向，開展線上咨詢服務時存在線下診療思維慣性。因此醫(yī)院在組織人員培訓時，應重點關注以上問題，做好現有法律法規(guī)的解讀。同時，有條件的醫(yī)療機構還應盡快進行互聯網診療服務資質的申報工作。另外，通過互聯網社交網絡，各種信息更易傳播擴散，醫(yī)療機構應提高對患者隱私泄露風險的重視程度，并從流程及制度建設與系統(tǒng)安全設計兩方面進行防范。

3.2 服務便捷性和醫(yī)療資源節(jié)約問題

由于互聯網沒有地域性，因此跨地域為患者提供方便可及的醫(yī)療服務不再是障礙。各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均等體制改革難點有望得到解決。利用信息技術優(yōu)化流程，去掉多余環(huán)節(jié)的線上醫(yī)療服務提高了優(yōu)質醫(yī)療資源的可及性[8]。但是，隨著資源可及性的提高，也暴露了一些新的問題。有研究顯示，我國居民對基于互聯網的線上醫(yī)療服務態(tài)度積極且需求迫切，然而認知程度不高，傳統(tǒng)就醫(yī)習慣仍然存在[9]。在開展線上咨詢服務的實踐中也發(fā)現，濫用醫(yī)療資源的行為時有發(fā)生。例如患者在線上咨詢時就同一個問題反復多次向同一科室、不同醫(yī)生發(fā)起咨詢；盡管《線上咨詢須知》中明確提示，但是線上咨詢專家仍反復收到非專業(yè)問題或者關于醫(yī)院事務性問題的咨詢等。在后疫情時期，流程制定者應重點關注并調和線上服務便捷可及與優(yōu)質醫(yī)療資源節(jié)約二者間的矛盾。

3.3 應重視發(fā)揮“互聯網+醫(yī)療”的分級診療作用

“互聯網+醫(yī)療”的很多優(yōu)勢作用已在此次抗擊疫情的關鍵時期得到了充分體現。但是，基層衛(wèi)生機構普遍缺席了線上服務，各級醫(yī)療機構之間也缺少聯動，初級衛(wèi)生服務體系未能較好地發(fā)揮前沿防控的分流、篩選作用[10]。與此同時，我們也應看到技術手段的局限性，優(yōu)質醫(yī)療資源的稀缺性仍然會是長期存在的結構性問題。在先進技術手段的基礎上發(fā)揮互聯網對醫(yī)療資源配置和衛(wèi)生體系結構的影響，才是“互聯網+醫(yī)療”的核心優(yōu)勢所在。線上咨詢、線上診療是服務模式的改變，但與線下醫(yī)療體系的實質與核心相同的都是臨床醫(yī)療服務質量和效率。未來應通過“互聯網+醫(yī)療”持續(xù)推動不同層級醫(yī)療機構的協(xié)同發(fā)展，促進基層衛(wèi)生機構診療水平提升，加強社區(qū)衛(wèi)生機構服務能力，改變三級醫(yī)療服務體系結構與倒置現狀。大醫(yī)院通過線上咨詢和線上診療將常見病、慢性病分解到社區(qū)的同時，線下疑難病診治服務能力與水平也將得到進一步提升，從而實現分級診療目標，提高醫(yī)療服務質量與效率，提高患者滿意度。