2018年國家門診專業(yè)質控中心工作報告

——國家門診專業(yè)質控中心

根據國家衛(wèi)生健康委員會《2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2019年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構總數達1007545個，醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次達87.2億人次。如此龐大的工作量之下，要為患者提供同質化、規(guī)范、安全、便捷的門診醫(yī)療服務，必須重視并做好全國范圍內的門診質量管理與控制工作。2017年7月起，受國家衛(wèi)生和健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局委托，北京大學第一醫(yī)院承擔國家門診專業(yè)質控中心的工作。收集門診專業(yè)質量數據、分析門診專業(yè)質量現狀、定期發(fā)布門診專業(yè)質控信息、擬定門診專業(yè)質量控制指標、標準和質量管理要求，是國家門診專業(yè)質控中心的重要工作職能。為了解全國門診專業(yè)醫(yī)療質量現狀，加強全國門診質量管理，國家門診專業(yè)質控中心于2019年在全國范圍內開展了首次門診醫(yī)療服務與質量安全數據抽樣調查。

1 資料來源與方法

1.1 數據來源

2019年國家門診專業(yè)質控中心依托國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局的數據上報平臺和國家醫(yī)療質量管理與控制信息網(National Clinical Improvement System,NCIS)進行了2018年醫(yī)療服務與質量安全數據門診專業(yè)相關質控指標數據收集與分析，本次抽樣調查涉及全國范圍內 32 個省、市、自治區(qū)(含新疆生產建設兵團，不含港澳臺地區(qū))的共 4 450家綜合醫(yī)院，是迄今為止，我國首次開展的全國范圍內門診專業(yè)醫(yī)療質量控制指標調查，范圍廣泛、數據量大。其中三級公立綜合醫(yī)院(含委屬委管 25 家醫(yī)院，以下簡稱“三級公立”)1 306 家，占 29.35%；二級公立綜合醫(yī)院(以下簡稱“二級公立”)2 322家，占52.18%；三級民營綜合醫(yī)院(以下簡稱“三級民營”)90 家，占 2.02%；二級民營綜合醫(yī)院(以下簡稱“二級民營”)665 家，占14.94%；未定級公立醫(yī)院33家，占0.74%；未定級民營醫(yī)院34家，占0.76%。詳見表1。

表1 2018年納入分析醫(yī)院數(家)

1.2 研究方法

設計《門診專業(yè)醫(yī)療質量管理控制情況調查表》，收集全國各級各類綜合醫(yī)院門診相關人力資源、空間資源、門診服務、門診病歷、門診診斷等相關質控指標情況，包括4個維度，14個一級指標和32個二級指標，詳見表2。

表2 2018年門診專業(yè)醫(yī)療服務與質量安全調查問卷指標設計

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數表示；計數資料用率或百分比表示。根據醫(yī)院所屬省份、級別及所屬性質進行分層分析。

2 結果與分析

2.1 醫(yī)院門診人力資源

門診出診醫(yī)師情況調查結果顯示，不同級別綜合醫(yī)院門診出診醫(yī)師數差別較大，委屬委管醫(yī)院門診出診醫(yī)師數分別是其他三級公立、三級民營醫(yī)院的3.6倍和17.3倍。

北京市、上海市、浙江省、山東省等東部沿海省市醫(yī)院的門診出診醫(yī)師較多。門診出診醫(yī)師職稱構成結果顯示，綜合醫(yī)院出診醫(yī)師中副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師占比較大。主任醫(yī)師占比在委屬委管、三級醫(yī)院、二級醫(yī)院呈遞減趨勢。主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及以下醫(yī)師的年均門診人次分別為2 262.02人、2 267.30人及2 296.10人，差別不明顯。

門診護理人員崗位數調查結果顯示，不同級別綜合醫(yī)院護理人員崗位數差別較大，委屬委管醫(yī)院門診護理人員崗位數分別是其他三級公立、三級民營醫(yī)院的2.8倍和8.9倍。各級各類醫(yī)院護理人員崗位數的差異小于門診出診醫(yī)師數。門診護理人員崗位構成結果顯示，綜合醫(yī)院門診護理人員職責主要集中于門診治療、導診和預檢分診。健康教育、護理管理的門診護理人員崗位數相對較少。可喜的是，全國各省級行政區(qū)均有醫(yī)院設置了護理門診崗位，突出了?？谱o理工作的發(fā)展和前景[1]。

門診事務管理專業(yè)部門、人員情況調查結果顯示，委屬委管、三級醫(yī)院設立門診事務管理專業(yè)部門的比例均大于90%，體現了醫(yī)院對門診管理的重視。同時二級醫(yī)院設立門診事務管理專業(yè)部門比例較低，部分醫(yī)院門診事務管理由醫(yī)務科統(tǒng)一管理，尚未成立獨立的管理部門。委屬委管醫(yī)院、三級醫(yī)院門診事務專職管理人員數多為兼職人員，二級醫(yī)院二者基本持平。

門診注冊志愿者調查結果顯示，僅有40.38%的調查醫(yī)院開展門診注冊志愿者的服務，提示醫(yī)院應當繼續(xù)加強門診志愿服務隊伍的建設。委屬委管醫(yī)院門診志愿者注冊人數最多，但人均年服務時長最少；二級民營門診志愿者人數注冊最低，但人均年服務時長最高，提示各級醫(yī)院志愿者工作開展不均衡[2]。門診醫(yī)務社工調查結果顯示，僅有10.25%的調查醫(yī)院開展門診醫(yī)務社工服務，提示門診醫(yī)務社工服務在綜合醫(yī)院中仍處于發(fā)展的初級階段[3]。值得注意的是，上海市醫(yī)院醫(yī)務社工設置率60%，明顯高于其他地區(qū)，顯示其對醫(yī)院人文服務方面的重視。

2.2 醫(yī)院門診空間資源

各級各類醫(yī)院間門診診室、診位數的差異趨勢與門診出診醫(yī)師數相同，呈現委屬委管醫(yī)院、三級醫(yī)院、二級醫(yī)院依次減少的特點。同時東部地區(qū)、沿海地區(qū)省份醫(yī)院的診室、診位數高于中西部地區(qū)省份醫(yī)院。診位診室比調查結果顯示，各級各類醫(yī)院診位診室比均大于1.00，表明各級各類醫(yī)院在建筑設計上未達到一醫(yī)一診室的標準[4]。此外，民營醫(yī)院診室診位比低于公立醫(yī)院，提示民營醫(yī)院在就診環(huán)境上優(yōu)于公立醫(yī)院。

各級各類、不同省份醫(yī)院平均特需門診診室、診位數間的數量差異與醫(yī)院平均門診診室、診位數間的差異相同。除二級民營醫(yī)院外，其余類型醫(yī)院的特需診位診室比均小于全院診室診位比，提示醫(yī)院為特需門診提供了更優(yōu)質的門診空間資源。除三級民營醫(yī)院外，其余類型醫(yī)院的診位診室比均大于1.00，提示部分醫(yī)院的特需門診診室在建筑設計上仍未達到一醫(yī)一診室的標準，亦可能存在使用原有普通診室作為特需門診診室的情況。調查結果顯示，委屬委管、三級公立醫(yī)院特需門診診室、診位占醫(yī)院全部診室、診位的比例均小于8.00%，體現出兩類醫(yī)院的公益性。

2.3 醫(yī)院門診服務

各級各類醫(yī)院平均門診人次間的差異趨勢與門診出診醫(yī)師數相同，呈現委屬委管醫(yī)院、三級醫(yī)院、二級醫(yī)院依次減少的特點。同時東部地區(qū)、沿海地區(qū)省份醫(yī)院的門診人次高于中西部地區(qū)。不同職稱醫(yī)師門診人次調查結果顯示，除三級民營醫(yī)院外，各級醫(yī)院主治醫(yī)師及以下的普通門診人次均大于50.00%。

門診實名制預約掛號調查結果顯示，71.82%的醫(yī)院施行預約掛號，仍有近三成的醫(yī)院未開展預約掛號，這部分醫(yī)院是今后優(yōu)化診療秩序工作的重點[5]。開展預約掛號醫(yī)院的預約途徑較多，平均為4.45個，體現了醫(yī)院對預約掛號工作的重視。不同預約方式開展率依次為：現場預約(82.4%)、電話預約(81.70%)、社區(qū)預約(60.08%)、醫(yī)師診間預約(58.73%)、網絡預約(57.04%)、出院復診預約(47.93%)、APP預約(30.79%)、自助設備預約(29.41%)、短信預約(12.27%)等。開展預約掛號工作需要一定的投入，調查顯示，資金投入較少的現場預約、電話預約開展率較高；需要一定投入的APP預約、自助設備預約開展率則較低。同時社區(qū)預約、醫(yī)師診間預約、出院復診預約開展率也較高，顯示醫(yī)院為保障就診連續(xù)性及預約服務的全面性做出了努力。此外，委屬委管醫(yī)院及三級醫(yī)院門診量大，對預約掛號的需求更強，預約掛號率也更高，因此不同類型醫(yī)院應當根據實際需求開展預約掛號工作。

MDT門診可提供專業(yè)化、綜合化、個性化、連續(xù)化門診服務，對需要多專業(yè)共同診治的患者具有重大意義[6]。調查結果顯示，僅有22.00%的醫(yī)院開設MDT門診，委屬委管醫(yī)院開設MDT門診的比例(96.00%)及MDT門診的數量(11.63個)遠超其他類型醫(yī)院，提示在綜合醫(yī)院里MDT門診仍需進一步發(fā)展。MDT診療模式尤其在抗腫瘤治療中發(fā)揮重要作用，調查顯示，47.38%的MDT門診為腫瘤MDT門診，體現出醫(yī)院對腫瘤患者的重視。同時委屬委管醫(yī)院以及北京市(72.80%)、上海市(58.02%)等地區(qū)的醫(yī)院非腫瘤MDT門診占比相對較高，提示這些醫(yī)院在腫瘤MDT門診之外，還不斷擴展MDT門診病種，向更多患者提供綜合診療服務。

2.4 醫(yī)院門診病歷及診斷

門診病歷是門診診療工作的客觀記錄，是體現門診診療活動最重要的載體[7]。調查結果顯示，僅有49.96%的醫(yī)院使用門診電子病歷，三級公立醫(yī)院的門診電子病歷使用率僅為66.12%。手寫門診病歷無法在院留存記錄，這會造成后續(xù)門診數據統(tǒng)計及后續(xù)精細化管理工作的障礙。

門診病歷質量是門診診療質量的體現，門診病歷質控工作必不可少。調查結果顯示，僅有52.56%的醫(yī)院開展門診病歷質控，低于住院病歷質控率(85.81%，2017年)。委屬委管醫(yī)院(76.00%)、三級醫(yī)院(71.74%)門診病歷質控率顯著高于二級醫(yī)院(51.42%)，體現出其對門診病歷質量的重視。門診病歷的形式質控目前已可以通過電子病歷開展，但診治合理性、準確性等病歷內涵質控仍難以通過自動化完成。由于尚無統(tǒng)一的門診病歷書寫標準及電子化模板，且部分醫(yī)院信息化建設基礎薄弱，一部分質控指標采集仍需依靠人工翻查、手動整理得出，不利于醫(yī)院質控指標的采集。因此，制定門診病歷書寫和質控標準是提高門診病歷質量的基礎，也是國家門診專業(yè)質控中心今后的工作重點。

門診診斷是門診診療質量的基礎，標準化的門診診斷可提高診斷準確性，便于統(tǒng)計及精細化管理[8]。調查結果顯示，56.27%的醫(yī)院使用門診標準診斷庫，二級醫(yī)院門診標準診斷庫使用率較低，標準化工作仍需要進一步加強。在使用門診標準診斷庫的醫(yī)院中，其診斷庫版本各不相同。診斷庫版本使用情況為：使用國家臨床版占比最高(39.06%)，其余依次為國標庫(34.94%)、省市級統(tǒng)一庫(14.30%)、其他疾病編碼版本(4.99%)、地市級統(tǒng)一庫(3.91%)及國標庫擴展庫(在國標庫基礎上的擴展的非國家臨床版)(2.80%)。絕大部分醫(yī)院使用衛(wèi)生健康行政部門推行的疾病編碼庫，這為門診質診斷規(guī)范化打下良好基礎，但編碼庫采用版本的不統(tǒng)一，增加了不同醫(yī)院間、不同地區(qū)間的數據整合和評價的難度。編碼庫使用受地區(qū)政策影響較大，例如北京市(62.71%)、上海市(47.89%)醫(yī)院的本地區(qū)編碼庫使用率最高，提示編碼庫統(tǒng)一工作需要頂層設計和推動。

門診診斷與出院診斷符合率指出院診斷與入院時門診診斷是否一致，這在一定程度上反映了門診診斷的準確性和合理性[9-10]。該指標數據來源為住院病案首頁，住院病案首頁出院主要診斷與門診診斷的ICD-10診斷亞目、細目的編碼一致率分別為亞目、細目符合率。委屬委管醫(yī)院、三級醫(yī)院、二級醫(yī)院的亞目符合率分別為69.4%、62.9%、71.1%。亞目符合率均略高于細目符合率。病案首頁中門診診斷與出院診斷不一致可能有以下原因：第一，患者病情疑難，門診確診困難，住院后確診。第二，患者入院后診治主要矛盾發(fā)生變化，主要治療疾病與入院原因不同。第三，醫(yī)師病案首頁填寫門診診斷錯誤。第四，門診診斷發(fā)生誤診。因此，符合率低不能武斷地認為門診診斷準確性較差。今后，將進一步分析門診診斷與出院診斷不一致的原因，加強病案首頁門診診斷填寫質量。同時分析誤診率較高的疾病分布，為進一步提高門診醫(yī)療質量筑牢基礎。

3 調查局限性

3.1 抽樣調查納入的質控指標有待持續(xù)優(yōu)化

本次抽樣調查為第一次全國范圍內門診專業(yè)醫(yī)療質量相關指標調查，重點了解全國門診管理的基線情況，設置調查指標時充分考慮了數據的可及性，收集了全國各級各類綜合醫(yī)院醫(yī)護配比、門診空間資源、門診人次、志愿者與社工服務等結構質量指標，預約掛號、MDT門診(尤其是腫瘤MDT門診)等過程質量指標，以及門診病歷與門診診斷等結果質量指標?？茖W的質控指標是促進醫(yī)療質量持續(xù)改進的重要手段[11]，隨著門診專業(yè)醫(yī)療質量控制工作在全國范圍內的開展，該項抽樣調查指標將逐年持續(xù)優(yōu)化。

3.2 抽樣調查數據填報質量有待提高

本次調查共有7 544家綜合醫(yī)院參與，但僅有4 397家醫(yī)院提交數據，應答率為58.28%。

不同地區(qū)醫(yī)院納入的比例不同，跨度在35.07%～100%，影響了數據的地區(qū)代表性。其中4 397家醫(yī)院提交完整數據。委屬委管醫(yī)院提交率最高，為92.00%；二級民營醫(yī)院提交率最低，為35.16%。53家醫(yī)院在系統(tǒng)中填報了數據但未點擊“提交”，因數據完整度較高(>90%)，亦納入了數據分析，最終共4 450家醫(yī)院納入了分析。

不同類型醫(yī)院納入的比例不同，二級公立、二級民營醫(yī)院的數據提交率較低，分別為58.79%、42.06%。2018年1月-11月全國醫(yī)院總診療人次達32.3億人次，其中民營醫(yī)院4.7億人次。截至2018年11月底，醫(yī)院數達3.2萬個，其中公立醫(yī)院12 072個，民營醫(yī)院20 404個。民營醫(yī)院隊伍不斷發(fā)展，但本次調查民營醫(yī)院參與較少。

部分醫(yī)院數據明顯不符合實際情況，例如有委屬委管醫(yī)院報告未開展實名制預約掛號工作。

4 下一步門診質控工作重點

2018年門診專業(yè)質控結果顯示，全國各級各類醫(yī)院為提供優(yōu)質的門診醫(yī)療服務做了大量扎實有效的工作。醫(yī)院開放的預約掛號途徑較多，很多醫(yī)院開展了網絡預約、APP預約、診間預約和社區(qū)預約，60%以上的三級公立醫(yī)院開展了門診注冊志愿者服務，體現了醫(yī)院對這些工作的重視，也與自2015年起國家層面啟動的“進一步改善醫(yī)療服務行動計劃”中對預約掛號、雙向轉診、志愿服務工作的政策導向相匹配。目前，超過90%的三級醫(yī)院設立了門診管理專門部門，有利于門診專業(yè)在全國范圍內開展質控工作。但從本次調查結果來看，全國門診質控工作部分領域仍需進一步加強，國家門診專業(yè)質控中心據此制定了下一步工作重點：

4.1 推動門診質控標準制訂

通過專家委員會、省級/地市級門診質控中心商討，進一步明確門診質量管理的定義、范疇、目標、標準和方法，并向國家衛(wèi)健委提交專業(yè)性報告和建議，推動門診質量管理制度化、標準化、科學化建設。依托全國門診專業(yè)質控網絡，進一步加強全國門診質量管理體系建設，指導各級門診質控中心完善本地區(qū)門診質控標準，推動門診質控督導工作定期開展。

4.2 加強門診質控網絡建設

推動省級門診質控中心的成立和建設，預計到2021年底，在全國過半的省份成立省級門診質控中心。同時，在各省建立門診質量管理哨點醫(yī)院，作為各省提高門診質量管理水平的重點單位，提高數據填報質量。預計到2021年底，在全國建設500家以上的哨點醫(yī)院。

4.3 提高數據填報質量，持續(xù)優(yōu)化質控指標

國家門診專業(yè)質控中心將制訂統(tǒng)一的調查指標定義集，培訓各省數據填報人員，依托各省級質控中心開展標準化填報數據相關培訓，并及時反饋年度年度數據填報情況，不斷提高數據填報質量。同時，國家門診專業(yè)質控中心將根據門診專業(yè)數據分析情況，根據國家衛(wèi)生健康領域的相關政策導向，通過專委會和省級門診質控中心的專家團隊持續(xù)優(yōu)化抽樣調查的指標體系，不斷將調查重點向過程質量指標和結果質量指標側重。

4.4 制定年度門診專業(yè)質控工作重點改進目標

圍繞門診專業(yè)醫(yī)療質量安全的薄弱環(huán)節(jié)和關鍵點，制定年度門診專業(yè)質控工作改進目標，上報國家衛(wèi)生健康委員會，在全國范圍內發(fā)文推動落實。開展相應的指標解讀、培訓、策略推廣、數據收集與分析、效果評價等一系列工作。