兒童重癥腺病毒肺炎的危險(xiǎn)因素分析

洪 燕，宋永玲，王 強(qiáng)，龔 云，沈 君

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心急診科，廣東 廣州 510000）

腺病毒是兒童呼吸道感染的常見(jiàn)病原體之一，約占呼吸道感染的5%～7%［1］。多數(shù)兒童的腺病毒肺炎表現(xiàn)為自限性，但部分重癥肺炎可表現(xiàn)為呼吸窘迫甚至于發(fā)紺、意識(shí)模糊，可能需要重癥監(jiān)護(hù)，死亡率高，幸存者也常有各種程度的后遺癥［2］。因此重癥腺病毒感染的早期識(shí)別及診斷非常重要。本研究通過(guò)回顧性分析腺病毒肺炎患兒的臨床資料，旨在探討重癥腺病毒肺炎的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行針對(duì)性防治，以降低腺病毒肺炎患兒的病殘率、死亡率。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡29天～14歲，性別不限；②符合腺病毒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)及胸部影像學(xué)診斷為肺炎的患兒，鼻咽部分泌物腺病毒核酸或血腺病毒血清IgM陽(yáng)性。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）》，即：（1）2個(gè)月～5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥；（2）出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水癥、意識(shí)障礙（嗜睡、昏迷、驚厥）之一表現(xiàn)者；（3）多肺葉受累或≥2/3的肺臟受累，伴胸腔積液；經(jīng)皮血氧飽和度≤92%；出現(xiàn)肺外并發(fā)癥；一般情況差，拒食或脫水癥，意識(shí)障礙表現(xiàn)［4］。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)合并腫瘤、肺結(jié)核、非感染性肺疾病，不能配合完成療程自動(dòng)出院。

1.3 研究對(duì)象選取2019年1月至12月我院急診綜合病房133例符合標(biāo)準(zhǔn)的兒童腺病毒肺炎患兒為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)患兒病情分為普通組（83例）和重癥組（50例），133例中，男75例，女58例，男女比例為1.29∶1。年齡6個(gè)月以下的3例（2.2%），6月～2歲者有60例（45.1%），2～8歲的70例（52.6%）。133例呼吸道分泌物及血清檢出除腺病毒外的其他病原的共72例（54.1%），合并支原體35例（48.6%），細(xì)菌45例（62.5%），其他病毒9例（12.5%）。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.4 研究方法所有入院患兒均通過(guò)RT-PCR檢測(cè)鼻咽拭子合胞病毒，腺病毒，甲型和乙型流感病毒，副流感，博卡病毒，支原體、衣原體，部分人肺病毒和鼻病毒。血液培養(yǎng)包括真菌和細(xì)菌培養(yǎng)，盡量留取痰培養(yǎng)。收集、整理患兒的臨床資料，分析重癥腺病毒肺炎的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)發(fā)生重癥腺病毒肺炎的危險(xiǎn)因素先行單因素分析，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，計(jì)算OR值及其95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響兒童重癥腺病毒肺炎發(fā)生的因素單因素分析發(fā)現(xiàn)兩組患兒白細(xì)胞、貧血（Hb＜110 g·L-1）、白蛋白、APTT、LDH差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 影響兒童重癥腺病毒肺炎發(fā)生的因素/n（%）

2.2 影響兒童重癥腺病毒肺炎發(fā)生的多因素分析以是否發(fā)生重癥肺炎作為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量賦值，將賦值后的自變量引入Logistic分析，結(jié)果顯示，白蛋白降低、合并細(xì)菌感染、LDH升高是引起重癥肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響兒童重癥腺病毒肺炎發(fā)生的多因素分析

3 討論

腺病毒（Adenovirus，AdV）是一種無(wú)包膜的雙鏈DNA病毒，分為A～G 7個(gè)亞屬，有1～51種血清型。我國(guó)南方地區(qū)急性呼吸道感染住院患兒中大部分為AdV感染，并以AdV-3和AdV-7最常見(jiàn)［5］。腺病毒主要通過(guò)空氣飛沫傳播，可以發(fā)生在任何年齡，但80%感染在4歲以下［6］。本研究中6個(gè)月以下的孩子僅3例，占總病例數(shù)的2.2%，且無(wú)一重癥，可能跟嬰兒出生6個(gè)月內(nèi)體內(nèi)還存留母體給予的腺病毒抗體［7］，感染腺病毒肺炎的幾率較低有關(guān)系。

本研究中，我們通過(guò)單因素和多因素分析對(duì)腺病毒肺炎進(jìn)展為重癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，LDH升高、白蛋白水平、合并細(xì)菌感染是影響重癥肺炎發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。血清高水平的LDH與腺病毒呼吸道感染的嚴(yán)重程度有關(guān)，這與WU PQ［8］研究的結(jié)果一致。LDH是一種糖酵解酶，它主要存在于系統(tǒng)器官的所有細(xì)胞胞漿中［9］。嚴(yán)重的腺病毒呼吸道感染在血清和胸膜液中都發(fā)現(xiàn)LDH升高［10］，高血清LDH水平可以應(yīng)用于預(yù)測(cè)嚴(yán)重感染預(yù)后的標(biāo)志物［11］。且腺病毒感染容易并發(fā)其他病原體感染［12］。腺病毒肺炎可合并多種類型的病原體感染，崔小文［13］研究發(fā)現(xiàn)以革蘭陽(yáng)性菌、病毒多見(jiàn)，本研究結(jié)果顯示合并感染是重癥腺病毒的危險(xiǎn)因素，本地區(qū)腺病毒混合感染病原菌譜與部分報(bào)道不同。腺病毒肺炎中檢出混合感染72例，以支原體和細(xì)菌為主，細(xì)菌45例中檢出以革蘭陰性菌（27例，占60%）為主，且多數(shù)為流感嗜血桿菌（21例），原因可能跟流感嗜血桿菌疫苗屬于二類疫苗，對(duì)兒童不是免費(fèi)的，接種不是特別普遍有關(guān)系。臨床上對(duì)于腺病毒感染應(yīng)注意鑒別是否合并支原體和細(xì)菌感染，這與靳丹丹等［14］研究結(jié)果一致。血漿白蛋白水平的降低也是兒童重癥腺病毒肺炎的危險(xiǎn)因素，與黃淼等［15］研究結(jié)果一致。因此，積極監(jiān)測(cè)腺病毒肺炎患兒的白蛋白水平，對(duì)該患兒可能發(fā)展為重癥肺炎的判斷十分重要，能指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行積極合理的治療。

SHEN等［16］研究認(rèn)為高CRP水平是腺病毒感染導(dǎo)致兒童肺炎的危險(xiǎn)因素，認(rèn)為在腺病毒感染沒(méi)有繼發(fā)細(xì)菌感染的情況下，CRP水平升高提示存在炎癥反應(yīng)，類似于細(xì)菌感染。CRP的升高可能與血清分型的特異性有關(guān)，兒童感染3型腺病毒的CRP的值相比于較其他型的腺病毒的值更高。但本研究并未發(fā)現(xiàn)CRP水平的升高是兒童腺病毒重癥肺炎的危險(xiǎn)因素，可能與納入本研究中的腺病毒類型不明確無(wú)法準(zhǔn)確分析此影響有關(guān)。因此要判斷CRP水平升高是否為重癥肺炎的影響因素，還需進(jìn)一步對(duì)腺病毒進(jìn)行分型。貧血是兒童非常常見(jiàn)的疾病，雖然現(xiàn)在生活水平比之前有大幅度的提高，但貧血的發(fā)病率仍然較高。杜芳等［17］認(rèn)為貧血是重癥腺病毒肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血紅蛋白的降低導(dǎo)致機(jī)體容易被感染，且感染容易擴(kuò)散，導(dǎo)致病情加重。但本研究中貧血只是作為腺病毒重癥的影響因素，不是獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，可能與本研究樣本量少有關(guān)。

本研究由于是單中心研究，而且腺病毒血清型未確定，所以有一定局限性，可能在一定程度上會(huì)影響結(jié)果。目前的研究表明白蛋白降低、合并細(xì)菌感染、LDH升高是發(fā)生重癥腺病毒肺炎的危險(xiǎn)因素，臨床工作中我們可以考慮積極監(jiān)測(cè)腺病毒患兒的這些指標(biāo)，及早識(shí)別出重癥腺病毒肺炎的發(fā)生。積極治療，提高臨床治愈率，減少可能出現(xiàn)的后遺癥。