掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)在妊娠期糖尿病患者血糖管理中的應(yīng)用

王 鈺，徐 琳，呂雅麗，李 婭，李立立，賀菲菲

(西安市人民醫(yī)院 西安市第四醫(yī)院，陜西 西安710004)

隨著平均生育年齡推遲和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)患者的發(fā)生率也逐年增加[1-2]。血糖控制不佳與孕產(chǎn)婦和胎兒不良結(jié)局的發(fā)生密切相關(guān)[3-4]，而指尖采血管理血糖不能全面的評估患者血糖情況，往往頻繁地采血會造成孕婦的心理及性格發(fā)生變化，且經(jīng)常會遺漏低血糖或高血糖事件，造成難以承擔(dān)的后果。因此，全面、精細(xì)地掌握妊娠期糖尿病患者血糖波動狀況與優(yōu)化降糖治療方案具有重要的臨床意義，這也迫切地需要更為先進(jìn)、科學(xué)的血糖監(jiān)測技術(shù)。掃描式葡萄糖監(jiān)測(Flash glucose monitoring，F(xiàn)GM)系統(tǒng)是近年來新出現(xiàn)的血糖管理手段。目前已在國內(nèi)開展，但尚未推廣[5]。本研究探討了FGM系統(tǒng)管理妊娠期血糖的有效性和安全性及妊娠結(jié)局，為妊娠期血糖管理積累經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年6月至2020年5月在西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)門診及住院就診的妊娠期糖尿病患者60例，均于孕24～28周經(jīng)臨床確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國糖尿病學(xué)會2020年《妊娠合并糖尿病診治指南》[6]。充分告知并隨機(jī)分為兩組，各30 例，觀察組年齡24～39歲，平均(28.3±5.2)歲，初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦14例，平均體重指數(shù)(22.9±2.8)kg/m2；對照組年齡23～38歲，平均(30.3±3.5)歲，初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦13例，平均體重指數(shù)(23.1±3.2)kg/m2。兩組患者的年齡、產(chǎn)次、分娩類型、體重指數(shù)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有參與者均知情同意并簽署知情同意書。該方案已獲西安市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：孕 24～28 周診斷為 GDM 的患者；單胎妊娠；孕婦經(jīng)過個體化連續(xù)治療 2周后空腹血糖(FPG)超過5.3 mmol/L或(和)餐后 餐后2 h血糖(2hPG)超過 6.7 mmol/L者。排除標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病合并妊娠或1型糖尿??；合并有甲狀腺疾??；妊娠期高血壓疾病患者；嚴(yán)重肝腎功能異常；嚴(yán)重的糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等。

1.2 研究方法 ①觀察組采用FGM管理血糖：采用輔理善瞬感醫(yī)院用FGM(雅培公司)進(jìn)行為期14 d的動態(tài)血糖監(jiān)測，有效監(jiān)測血糖范圍為2.2～27.8 mmol/L，并讀取血糖>3.5 mmol/L且<7.8 mmol/L 的葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間(Time in range,TIR);佩戴方法：選擇患者上臂外側(cè)為植入點(diǎn)，常規(guī)消毒，繃緊穿刺點(diǎn)皮膚，右手持傳感器靠近皮膚并按下，確保敷貼牢固，并進(jìn)行初始化，系統(tǒng)開始啟動工作。②對照組采用指尖血管理血糖：采集患者每日三餐前30 min及進(jìn)食第一口食物后2 h、睡前共7次即時血糖，并告知患者血糖值;指尖血管理血糖計(jì)算TIR的血糖檢測頻次至少為三餐前后和睡前這7次[7]。③根據(jù)患者血糖給予飲食及運(yùn)動指導(dǎo)，并給予必要的胰島素治療[餐前短效胰島素及(或)基礎(chǔ)胰島素]。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時間、低血糖發(fā)生次數(shù)：血糖控制目標(biāo)為FPG<5.3 mmol/L，2hPG<6.7 mmol/L[8]；低血糖指標(biāo)：指尖血糖3.9 mmol/L以下，或依據(jù)《中國動態(tài)血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南》[9]，血糖未超過3.9 mmol/L 且持續(xù)時間超過30 min者即診斷為低血糖。②試驗(yàn)前后FPG、2hPG水平，治療12周后的糖化血紅蛋白(HbA1c)、TIR。③追蹤觀察兩組患者妊娠結(jié)局：包括羊水異常、胎膜早破、胎盤早剝、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等妊娠結(jié)局，并觀察大于胎齡兒、新生兒呼吸窘迫癥、新生兒低血糖等的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時間、FPG、2hPG、HbA1c水平比較 見表1(圖1、2)。兩組HbA1c比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組血糖達(dá)標(biāo)時間、FPG、2hPG和低血糖發(fā)生率與對照組相比明顯減少，且觀察組的 TIR長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。從血糖變化趨勢圖上發(fā)現(xiàn)，觀察組的FPG、2hPG達(dá)到控制目標(biāo)的天數(shù)明顯少于對照組(P<0.05)。

表1 兩組血糖指標(biāo)情況比較

注：與對照組相比，*P<0.05

注：與對照組相比，*P<0.05

2.2 兩組孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒結(jié)局比較 見表2。與對照組比較觀察組的剖宮產(chǎn)率明顯減少(P<0.05)，兩組孕婦羊水異常、胎膜早破、胎盤早剝、早產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組的圍產(chǎn)兒結(jié)局包括大于胎齡兒、新生兒呼吸窘迫癥、新生兒低血糖發(fā)生率等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 兩組孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒結(jié)局比較[例(%)]

3 討 論

GDM患者的血糖管理存在一定的難度，一方面，妊娠期血清維生素D水平的下降與白細(xì)胞介素17(IL-17)水平的升高具有一定胰島素抵抗效果[10]；另一方面，GDM患者目標(biāo)血糖的范圍較為狹窄，嚴(yán)格控制血糖的同時，又會增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)[11]。部分研究表明GDM患者的圍產(chǎn)期和長期后代結(jié)局與妊娠期間的血糖控制直接相關(guān)[12]。因此，維持GDM患者的血糖穩(wěn)定至關(guān)重要。

妊娠期間GDM患者全天血糖波動較大，然而指尖血糖監(jiān)測只對特定時間點(diǎn)的血糖水平進(jìn)行了監(jiān)測，對平日內(nèi)的血糖波動并沒有得到及時反映，往往引起降糖不及時，對孕婦和胎兒造成不良的結(jié)局[13-14]。近年來新技術(shù)FGM的開展改變了這一現(xiàn)狀，它不僅能實(shí)時顯示即刻血糖值和血糖變化趨勢，而且還能對當(dāng)前及即將發(fā)生的高、低血糖進(jìn)行報(bào)警或預(yù)警，使降糖藥物調(diào)整和低血糖糾正更為及時，并在一定程度上減少了指尖血管理血糖帶來的疼痛、人為誤差等問題。Scott等[15]研究指出未見GDM患者與FGM相關(guān)的不良事件，表明FGM對GDM患者具有良好的安全性。目前在國內(nèi)該技術(shù)已初步應(yīng)用于2型糖尿病和1型糖尿病的臨床診治[16-17]，但在GDM患者中應(yīng)用不多。

TIR是指24 h內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)的時間或其所占百分比，2019年國際糖尿病先進(jìn)技術(shù)與治療大會(ATTD)設(shè)置GDM患者血糖的目標(biāo)范圍為3.5～7.8 mmol/L[18]。FGM每小時可測4次血糖，每天記錄 96 次，可連續(xù)監(jiān)測2周[6]。其監(jiān)測頻率高、持續(xù)時間長、所得 TIR 有一定代表性。在臨床治療方面，TIR 的變化往往能夠全面反映血糖情況，為患者下一步的治療方案帶來理論依據(jù)。目前已有研究和證據(jù)肯定了TIR在臨床試驗(yàn)評估以及治療方案制訂等方面的積極意義[19]。2020 年美國糖尿病學(xué)會(ADA)也推薦將 TIR 作為糖尿病患者血糖管理的指標(biāo)[20]。 本研究中觀察組在14 d后測得的 TIR長于對照組。

本組資料對照組血糖達(dá)標(biāo)時間約為12 d，觀察組約為7 d，提示FGM更有利于血糖控制。在FPG和2hPG方面，最終測得的觀察組血糖值與對照組相比明顯減少。本次研究將血糖控制目標(biāo)設(shè)置為FPG<5.3 mmol/L，2hPG<6.7 mmol/L，從血糖變化趨勢圖上可以發(fā)現(xiàn)觀察組的FPG值在約為第8天時就可以達(dá)到控制目標(biāo),2hPG在約為第7天時就可以達(dá)到控制目標(biāo)，相比對照組時間明顯提前。另外，在發(fā)生低血糖方面，觀察組低血糖發(fā)生率明顯低于對照組，表明FGM能更早識別低血糖反應(yīng),發(fā)揮預(yù)警作用。HbA1c值是反應(yīng)近2～3個月的平均血糖水平[21]，本次試驗(yàn)結(jié)果表明兩組HbA1c水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與觀察時間較短相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組剖宮產(chǎn)率明顯低于對照組，這可能是由于FGM使得血糖得到有效控制，血糖劇烈波動較少，血糖毒性及糖基化終末產(chǎn)物減少所致。然而，兩組孕婦羊水異常、胎膜早破、胎盤早剝、早產(chǎn)以及新生兒低血糖等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組的大于胎齡兒、新生兒呼吸窘迫癥、新生兒低血糖發(fā)生率等比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明FGM并不會對妊娠結(jié)局發(fā)揮決定性作用，血糖在母嬰并發(fā)癥方面并不是主要影響因素。雖然本次結(jié)果顯示出FGM在GDM患者血糖管理中具有良好臨床效益，其中包括能夠及時地反饋患者血糖信息，以便作出相應(yīng)的飲食和胰島素調(diào)整，同時能夠降低低血糖以及剖宮產(chǎn)率的發(fā)生等。但對于具體的高齡產(chǎn)婦、以及是否對患者的生活質(zhì)量具有影響，這些將是下一步工作的重點(diǎn)。

總之，F(xiàn)GM能夠改善GDM孕婦的血糖控制，減少血糖波動以及低血糖的發(fā)生，并在一定程度上影響著妊娠結(jié)局，使GDM孕婦的剖宮產(chǎn)率明顯減少，為妊娠期血糖管理積累了經(jīng)驗(yàn)。