趙曉凱,高杰
(新鄭市中醫(yī)院 1.內分泌腎內科;2.心血管內科,河南 鄭州 451100)
早期糖尿病腎病(DN)起病隱襲,無特異性臨床表現,隨病情進展,逐漸出現持續(xù)性蛋白尿、腎衰竭,給患者及家庭、社會帶來沉重負擔[1]。早期DN常選取血管緊張素受體拮抗劑治療,如貝那普利,可降低腎小球內壓,減少尿白蛋白,糾正腎小球高濾過狀態(tài),延緩疾病進展[2]。近年來,達格列凈、卡格列凈等鈉-葡萄糖協調轉運蛋白-2(SGLT-2)抑制劑憑借降糖、減重、降壓、腎臟保護等諸多優(yōu)勢受到臨床學者重視[3]。本文將卡格列凈及貝那普利聯合應用于早期DN患者,分析其對血糖、腎功能、血液流變學等指標的影響,報道如下。
選擇2018年4月至2020年4月本院收治的早期DN患者97例,分為對照組(n=48)和實驗組(n=49)。實驗組男26例,女23例;年齡41~75歲,平均(58.63±6.12)歲;病程2~10個月,平均(6.01±1.22)個月;對照組男28例,女20例;年齡43~75歲,平均(59.01±6.84)歲;病程3~10個月,平均(5.89±1.34)個月。兩組性別、年齡、病程等資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
納入標準:(1)符合早期DN診斷標準:表現為多尿、多飲、疲乏、消瘦、尿糖、多食;均為持續(xù)性蛋白尿>0.5 g/d,尿量正常;明確2型糖尿病病史;(2)病程2~10個月;(3)均為輕度腎損害;(4)患者知情同意。排除標準:(1)其他原因所致腎臟疾?。?2)本研究藥物過敏;(3)1型糖尿?。?4)泌尿系統感染;(5)重要臟器器質性病變;(6)劇烈運動所致蛋白尿過多;(7)近期服用利尿劑、血管緊張素受體拮抗劑等;(8)糖尿病急性并發(fā)癥。
1.3.1治療方法
對照組給予常規(guī)治療,即控制飲食、積極降壓、皮下注射胰島素、降脂、體育鍛煉、保腎治療,并給予鹽酸二甲雙胍(中美上海施貴寶制藥有限公司,國藥準字H20023371),0.85 g/次,3次/d;實驗組給予常規(guī)治療+貝那普利(海南先聲藥業(yè)有限公司,國藥準字H20060039)+卡格列凈(Janssen-Cilag International NV,批準文號H20170375),常規(guī)治療同對照組,口服貝那普利,10 mg/次,1次/d,口服卡格列凈,起始劑量為100 mg/d,當天第一餐前服用,若患者能耐受該劑量,且需額外血糖控制,劑量增加至300 mg/d。兩組連續(xù)治療3個月。
1.3.2檢測方法
(1)抽取4 mL清晨空腹外周靜脈血,分為兩份(各2 mL),取其中1份進行離心,取上清液,低溫保存,選用酶聯免疫吸附法測定血清視黃醇結合蛋白4(RBP4),美國貝克曼奧林帕斯有限公司AU2700全自動生化分析儀測定血清同型半胱氨酸(Hcy)、尿素氮(BUN)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG),另一份進行肝素抗凝,應用血液流變儀測定血漿黏度(PV)、纖維蛋白原(PF)。(2)抽取2 mL餐后2h外周靜脈血,應用放射免疫法測定餐后2h血糖(2hPG)。(3)留取24h尿液,采用雙縮脲法測定24h尿蛋白定量(Alb)。
(1)兩組治療效果。評估標準:臨床癥狀消失,腎功能指標顯著改善,Alb≤400 mg/24h為顯效;臨床癥狀及腎功能指標明顯改善,Alb下降超過2/3為有效;上述指標均無明顯變化為無效。總有效為有效加顯效。(2)兩組治療前后HbA1c、FPG、2hPG。(3)兩組治療前后RBP4、Hcy、BUN、Alb。(4)兩組治療前后PV、PF。(5)兩組不良反應。
實驗組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。
表1 兩組治療效果比較[n(%)]
治療前兩組血糖水平比較,差異無統計學意義(P>0.05),治療后實驗組HbA1c、FPG、2hPG低于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組血糖水平比較
治療前兩組腎功能指標比較,差異無統計學意義(P>0.05),治療后實驗組RBP4、BUN、Alb、Hcy水平低于對照組(P<0.05)。見表3。
表3 兩組腎功能指標比較
治療前兩組血液流變學指標比較,差異無統計學意義(P>0.05),治療后實驗組PV、PF低于對照組(P<0.05)。見表4。
表4 兩組血液流變學指標
兩組不良反應發(fā)生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。
表5 兩組不良反應比較[n(%)]
DN是糖尿病嚴重并發(fā)癥之一,主要病因是腎素-血管緊張素系統(RAS)激活,臨床實踐證實,及時應用血管緊張素受體拮抗劑可調控RAS,減少尿蛋白量,保護患者腎臟功能,控制疾病進程[4]。貝那普利是第3代血管緊張素受體拮抗劑,腎臟保護作用機制在于抑制組織及血漿中血管緊張素轉化酶,減少血管緊張素Ⅱ合成量,阻礙因血管緊張素Ⅱ引起的一系列病理生理過程,促進血管內皮產生前列腺素、一氧化氮,對腎臟等靶器官發(fā)揮保護作用,促使疾病良好轉歸[5-6]。但需關注的是,DN發(fā)病機制復雜,單純應用貝那普利治療僅能阻滯某一病因或病理機制,效果有限,需聯合其他機制藥物。
近年來,SGLT-2抑制劑(卡格列凈)在糖尿病及其并發(fā)癥方面應用備受關注,可抑制腎小管重吸收葡萄糖,促使葡萄糖從尿液中排出,發(fā)揮降糖作用。本文結果顯示,實驗組治療總有效率高于對照組,治療后HbA1c、FPG、2hPG低于對照組(P<0.05),說明卡格列凈聯合貝那普利可控制早期DN患者血糖水平,提高總體治療效果。另有研究發(fā)現,SGLT-2抑制劑在腎臟保護方面具有一定效果[7],本文中治療后實驗組RBP4、BUN、Alb、Hcy水平低于對照組(P<0.05),說明卡格列凈聯合貝那普利可有效改善DN患者腎功能。RBP4可鑒別腎小球和腎小管損害,是早期DN診斷的特異性標志物。BUN是蛋白質代謝最終產物,當腎小球濾過率降低50%以上時,其水平快速升高[8]。劉倩等[9]發(fā)現,早期DN患者Hcy水平高于健康人群,推測原因為,高水平Hcy可影響腎臟內皮功能、腎小球基底膜,增加腎小球內壓及腎小球濾過率,誘發(fā)蛋白尿,最終導致DN。卡格列凈可抑制鈉離子重吸收,增加遠端小管中尿液鈉離子濃度,刺激致密斑,通過管球反饋收縮入球動脈,降低腎小球動脈壓,改善早期DN高濾過狀態(tài),減輕腎臟損傷,聯合貝那普利可從不同作用機制發(fā)揮腎臟保護作用。本文還發(fā)現,治療后實驗組PV、PF低于對照組(P<0.05),這可能與卡格列凈聯合貝那普利具有協同腎臟保護作用有關,可改善腎臟血流動力學,延緩病情進展,但關于其具體作用機制有待進一步研究證實。同時兩組并未出現嚴重不良反應,經對癥治療后均得到緩解,說明兩種治療方案均具有較高安全性。
綜上所述,卡格列凈聯合貝那普利應用于早期DN患者,有助于控制血糖,改善血液流變學指標,恢復腎功能,且安全性較高。