基于基尼系數(shù)和集聚度的甘肅省衛(wèi)生資源配置公平性分析

錢亞玲 ，楊敬宇，2

1蘭州大學公共衛(wèi)生學院，甘肅蘭州，730000；2甘肅中醫(yī)藥大學經貿與管理學院，甘肅蘭州，730000

隨著新醫(yī)改的不斷推進，醫(yī)療衛(wèi)生領域的改革逐漸步入“深水區(qū)”。為了進一步提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性和公平性，2017年發(fā)布的《甘肅省“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出，堅持保基本、強基層、建機制，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性和可及性，持續(xù)提升全民健康水平。既往研究也表明，甘肅省衛(wèi)生資源配置不公平，區(qū)域間的衛(wèi)生資源配置差異是造成公平性欠佳的主要原因[1]。目前學術界對甘肅省衛(wèi)生資源配置公平性研究較少，缺乏對各市州差異性分析。因此，本研究從甘肅省醫(yī)療服務領域供給側出發(fā)，在分析2009-2019年甘肅省衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀的基礎上，進一步對其公平性進行評價，探討影響甘肅省衛(wèi)生資源配置公平性的原因，為“十四五”甘肅省區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃提供現(xiàn)實依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

甘肅省常住人口分布、地理面積、地區(qū)生產總值與衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)來源于2009-2019年《甘肅省衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》和《甘肅省衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》；各市州數(shù)據(jù)分別來源于2009-2019年甘肅省各市州《國民經濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》。衛(wèi)生資源包括醫(yī)療衛(wèi)生機構、床位、衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士(以下簡稱醫(yī)療機構、床位、衛(wèi)技人員、醫(yī)師、護士)。

1.2 研究方法

將甘肅省14個市州按地理位置和區(qū)域經濟發(fā)展劃分為隴中地區(qū)(蘭州、白銀、定西)、河西地區(qū)(酒泉、張掖、金昌、嘉峪關、武威)、隴東地區(qū)(平涼、慶陽)、隴東南地區(qū)(天水、隴南)、民族地區(qū) (甘南州、臨夏州)5個地區(qū)[2]。采用洛倫茲曲線、基尼系數(shù)和集聚度，從人口、地理、經濟發(fā)展3個角度分析甘肅省衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀和公平性，并對新醫(yī)改前后衛(wèi)生資源配置公平性進行對比[3-4]。

1.2.1 洛倫茲曲線和基尼系數(shù)。在醫(yī)療衛(wèi)生領域，洛倫茲曲線常被用來研究衛(wèi)生資源分配的公平程度，其彎曲程度越大表示越不公平，反之則越公平[3]。但洛倫茲曲線無法對公平性程度進行量化，而基尼系數(shù)含義與洛倫茲曲線的幾何含義一致[5-6]，因此計算基尼系數(shù)將其量化。

1.2.2 集聚度。衛(wèi)生資源集聚度表示某地區(qū)(某市州)占全省(某地區(qū))1%的土地面積上聚集的衛(wèi)生資源數(shù)量的比例(%)，計算公式為[4]：

式(1)

HRADi是甘肅省某地區(qū)(某市州)的衛(wèi)生資源集聚度，HRi是某地區(qū)(某市州)的衛(wèi)生資源量，Ai是某地區(qū)(某市州)的土地面積，HRn是甘肅省(某地區(qū))的衛(wèi)生資源總量，An是甘肅省(某地區(qū))的土地總面積。

基于此概念評價衛(wèi)生資源配置公平性時，評價標準為：當HRADi>1時，表示某地區(qū)(某市州)在占甘肅省(某地區(qū))1%的土地面積上集聚的衛(wèi)生資源數(shù)量占全省(某地區(qū))的比重大于1%，說明該地區(qū)(該市州)衛(wèi)生資源配置相對豐富；當HRADi=1時，表示某地區(qū)(某市州)的衛(wèi)生資源按照地理規(guī)模分布處于絕對公平狀態(tài)。

人口集聚度(Population Agglomeration Degree，PAD)表示某地區(qū)(某市州)占1%的全省(某地區(qū))的地理面積上集聚的人口比重(%)，計算公式為[7]：

式(2)

PADi表示甘肅省某地區(qū)(某市州)的人口聚集度，反映某地區(qū)(某市州)占全省(某地區(qū))1%的地理面積上集聚的全省(某地區(qū))的人口的比重，其中Pi是某地區(qū)(某市州)的人口數(shù)量，Pn是全省(某地區(qū))人口總量。本研究將PADi>2的地區(qū)(市州)定義為人口密集地區(qū)；0.5

此概念與衛(wèi)生集聚度結合評價衛(wèi)生資源公平性時，評價標準為：當HRADi-PADi=0(或約等于0)時，說明該地區(qū)(市州)集聚的衛(wèi)生資源基本滿足常住人口的就醫(yī)需求；當HRADi-PADi>0，表明該地區(qū)(市州)的衛(wèi)生資源配置較常住人口過剩；當HRADi-PADi<0，表明該地區(qū)(市州)衛(wèi)生資源配置不足[4]。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用Origin 2018繪制洛倫茲曲線，Stata 15計算基尼系數(shù)，Excel 2019計算得出集聚度。

2 結果

2.1 甘肅省衛(wèi)生資源配置基本情況

2.1.1 甘肅省各項衛(wèi)生資源增長情況。2019年，甘肅省共有醫(yī)療機構26692個，年平均增長率9.12%(2009和2010年醫(yī)療機構數(shù)中不含村衛(wèi)生室)。2017年起，醫(yī)療機構數(shù)開始小幅度減少，年平均增長率為-2.59%；床位數(shù)為172594張，年平均增長率為6.38%；衛(wèi)技人員數(shù)為178869人，年平均增長率為5.87%；醫(yī)師數(shù)為62891人，年平均增長率為5.01%；護士數(shù)為79531人，年平均增長率為10.54%，增長速度最快。見圖1。

圖1 2009-2019年甘肅省衛(wèi)生資源配置

2.1.2 2019年甘肅省衛(wèi)生資源區(qū)域配置情況。結合甘肅省各市州常住人口數(shù)，計算每千人口衛(wèi)生資源配置情況。隴中和河西地區(qū)的每千人口衛(wèi)生資源擁有量相對較好，民族地區(qū)每千人口衛(wèi)生資源擁有量全省最低，衛(wèi)生資源缺乏；結合甘肅省各市州地理面積，計算得到每平方公里衛(wèi)生資源配置情況，隴中地區(qū)每平方公里衛(wèi)生資源擁有量全省最優(yōu)，河西和民族地區(qū)均未達到全省平均水平。見表1。

表1 2019年甘肅省每千人口和每平方公里衛(wèi)生資源配置情況

2.2 基于洛倫茲曲線的衛(wèi)生資源配置公平性分析

人口配置和按GDP配置的曲線更加接近絕對公平線，說明將人口和GDP分布結合考慮可以更公平地配置衛(wèi)生資源[8]。按人口分布的洛倫茲曲線分析結果表明，床位的曲線更加接近絕對公平線，公平性優(yōu)于其他衛(wèi)生資源；護士的曲線離絕對公平線最遠，公平性最差。按GDP分布的洛倫茲曲線分析結果表明，護士的曲線彎曲度最小，距離絕對公平線最近，公平性最好；醫(yī)療機構、床位、醫(yī)師的洛倫茲曲線較為接近，公平程度差別較小。見圖2-圖4 。

圖2 2019年按人口累計的洛倫茲曲線

圖3 2019年按GDP累計的洛倫茲曲線

圖4 2019年按地理面積累計的洛倫茲曲線

2.3 基于基尼系數(shù)的衛(wèi)生資源配置公平性分析

2009年，按人口分布配置的各項衛(wèi)生資源中，醫(yī)療機構和護士基尼系數(shù)在0.3-0.4之間，處于相對合理狀態(tài)，公平性最差；床位、衛(wèi)技人員、醫(yī)師基尼系數(shù)在0.2-0.3之間，處于比較公平狀態(tài)。隨著新醫(yī)改的不斷推進，2019年，按人口分布配置的衛(wèi)生資源基尼系數(shù)均小于0.2，衛(wèi)生資源配置的公平性明顯提高。見表2。

表2 2009與2019年甘肅省各項衛(wèi)生資源的基尼系數(shù)

2009和2019年，按地理面積分布配置的各項衛(wèi)生資源均大于0.5，處于高度不公平狀態(tài)。但2019年除衛(wèi)技人員外，其他衛(wèi)生資源基尼系數(shù)均有所下降，分布公平性有所改善。

2009年，按GDP配置的各項衛(wèi)生資源中，醫(yī)療機構和衛(wèi)技人員基尼系數(shù)在0.4-0.5之間，公平性差距較大；護士基尼系數(shù)在0.3-0.4之間，屬于相對合理狀態(tài)；床位和醫(yī)師基尼系數(shù)在0.2-0.3之間，屬于比較公平狀態(tài)。2019年，各項衛(wèi)生資源基尼系數(shù)除床位外，均明顯下降，公平性提升；床位基尼系數(shù)小幅增長，依舊屬于比較公平狀態(tài)，衛(wèi)技人員基尼系數(shù)小于0.2，進入絕對公平狀態(tài)。

2.4 基于集聚度的甘肅省不同地區(qū)衛(wèi)生資源配置公平性分析

2.4.1 衛(wèi)生資源集聚度分析。隴中、隴東、隴東南地區(qū)各項衛(wèi)生資源集聚度明顯大于1，說明衛(wèi)生資源地理可及性較好，隴中地區(qū)的衛(wèi)生資源地理可及性全省最優(yōu)。各市州分析發(fā)現(xiàn)，蘭州、平涼、天水衛(wèi)生資源集聚度大于1，為衛(wèi)生資源地理可及性較好的地區(qū)，是同地區(qū)其他市州的2倍；而其他市州衛(wèi)生資源集聚度小于1，衛(wèi)生資源的地理可及性差，居民無法在最近的距離獲得較好的醫(yī)療衛(wèi)生服務。河西、民族地區(qū)各項衛(wèi)生資源集聚度小于1，衛(wèi)生資源按地理配置可及性較差，河西地區(qū)在全省最差。其中張掖、金昌、嘉峪關、武威、臨夏州衛(wèi)生資源集聚度大于1，地區(qū)內部表現(xiàn)出衛(wèi)生資源地理可及性較好，嘉峪關表現(xiàn)更為明顯；甘南州和酒泉市分別是該地區(qū)衛(wèi)生資源地理可及性最差的市州。見表3。

2.4.2 衛(wèi)生資源集聚度和人口集聚度差值分析。隴中、隴東南地區(qū)人口集聚度大于2，屬于人口密集地區(qū)。隴中地區(qū)衛(wèi)生資源聚集度與人口聚集度的差值整體接近于0，說明其衛(wèi)生資源按人口規(guī)模配置相對均衡，基本滿足當?shù)鼐用竦木歪t(yī)需求；隴東南地區(qū)除醫(yī)療機構外，床位、衛(wèi)生技術人員、醫(yī)師、護士的衛(wèi)生資源集聚度和人口集聚度差值均略小于0 ，說明衛(wèi)生資源配置略顯不足。其中，蘭州、天水衛(wèi)生資源集聚度和人口集聚度差值接近于0，衛(wèi)生資源基本滿足人口分布要求，白銀、定西、隴南差值總體略小于0，且其衛(wèi)生資源集聚度小于1，表明按人口規(guī)模配置相對不足，且公平性較差。見表3。

隴東、民族地區(qū)人口集聚度在0.5-2之間，屬于人口均值地區(qū)。隴東南衛(wèi)生資源集聚度和人口集聚度差值大于0，按人口配置衛(wèi)生資源過剩，可能存在資源浪費。但具體分析平涼和慶陽發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生資源集聚度和人口集聚度差值卻接近于0，且慶陽按人口配置優(yōu)于平涼。民族地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度和人口集聚度差值整體略小于0，衛(wèi)生資源按照人口規(guī)模配置略顯不足。甘南州差值整體接近于0，說明衛(wèi)生資源配置滿足常住人口需求；臨夏州除床位數(shù)外，其他衛(wèi)生資源略小于0，說明衛(wèi)生資源按人口配置略微不足。見表3。

河西地區(qū)人口集聚度小于0.5，屬于人口稀疏地區(qū)。就衛(wèi)生資源聚集度和人口聚集度的差值而言，河西地區(qū)近似于0，衛(wèi)生資源基本滿足人口分布要求。酒泉、張掖、武威差值接近于0，說明衛(wèi)生資源分布滿足分布要求，但酒泉除衛(wèi)技人員外，其他衛(wèi)生資源的差值略小于0，資源配置略顯不足。金昌衛(wèi)技人員差值遠大于0，說明按人口配置衛(wèi)技人員過剩。嘉峪關醫(yī)療機構和床位差值小于0 ，一定程度上說明嘉峪關醫(yī)療機構和床位配置相對不足；但其衛(wèi)生人力資源差值遠大于0，說明衛(wèi)生人力資源按人口規(guī)模配置明顯過剩。見表3。

表3 2019年甘肅省各市州衛(wèi)生資源集聚度評價結果

3 討論

3.1 甘肅省衛(wèi)生資源總量增加，但衛(wèi)生人力資源依然缺乏

新醫(yī)改以來，各級政府不斷加大對衛(wèi)生資源的投入和支持，甘肅省衛(wèi)生資源總量呈現(xiàn)上升趨勢。截止2018年末，甘肅省投入318.03億元用于滿足居民就醫(yī)需求?！陡拭C省衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，甘肅省每千人口醫(yī)療機構數(shù)為1.01個，每千人口床位數(shù)為6.52張，均超過全國每千人口擁有量[9]； 與2009年相比，基層醫(yī)療機構床位數(shù)增加12.64%，醫(yī)院床位數(shù)增加41.96%，衛(wèi)生物力資源配置在一定程度滿足了居民的就醫(yī)需求。但值得注意的是，每千人口衛(wèi)技人員、醫(yī)師、護士數(shù)分別達到全國平均水平的92.94%、85.78%、94.53%，且除護士以外的其他衛(wèi)生人力資源年均增長速度均低于全國，每千人口衛(wèi)技人員數(shù)量也均低于西北其他4省份(新疆、青海、西藏、寧夏)，衛(wèi)生人力資源依然缺乏。原因在于甘肅省整體經濟發(fā)展較差，對非甘肅本省戶籍醫(yī)學畢業(yè)生吸引力較弱；同時，對衛(wèi)生人才引進工作不夠重視，引進政策中相關福利待遇依然較低，導致選擇省內就業(yè)的高學歷醫(yī)學畢業(yè)生不斷減少[10]。因此，在落實人才引進計劃時，根據(jù)全省和各市州醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律，兼顧“錯位”和“對位”原則，建設良好的衛(wèi)生人才生態(tài)，不僅要讓人才“引進來”，更要“留下來”。同時，完善落實醫(yī)師和護士多點執(zhí)業(yè)制度，實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源有序流動，盤活衛(wèi)生人力資源，緩解現(xiàn)階段人力資源缺乏現(xiàn)狀，滿足衛(wèi)生人力需求。

3.2 衛(wèi)生資源配置公平性有所改善，但部分區(qū)域依然數(shù)量不足且差異大

新醫(yī)改以來，甘肅省各類衛(wèi)生資源基尼系數(shù)總體呈下降趨勢，按人口配置各項衛(wèi)生資源均下降到0.2以下，按GDP配置衛(wèi)生資源下降到0.4以內，按地理面積配置衛(wèi)生資源公平性也明顯改善?！陡拭C省“十三五”衛(wèi)生和人口發(fā)展規(guī)劃》提出，2020年每千人口床位數(shù)為6張，每千人口醫(yī)師數(shù)、護士數(shù)分別達到2.25人、2.5人。但是，截止到2019年，隴東南和民族地區(qū)每千人口衛(wèi)生資源擁有量依然未達到規(guī)劃制定的目標，且從衛(wèi)生資源集聚度分析結果來看，衛(wèi)技人員和護士的衛(wèi)生資源集聚度和人口集聚度差值為負，說明衛(wèi)生資源配置不足狀況較嚴重，而這些地區(qū)多為貧困縣，政府財政投入不足；另一方面，健康扶貧政策又激發(fā)了居民的健康需求，這就使得醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏問題更加嚴重[11]。因此，應充分調研隴東南和民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況，省級財政加強財政投入力度和支持力度，不斷增加衛(wèi)生資源配置總量的同時，合理配置衛(wèi)生資源；充分利用網絡信息資源，三級醫(yī)院擴大貧困地區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)縣級醫(yī)院對口幫扶范圍和力度，與這些地區(qū)衛(wèi)生技術人員以團隊服務形式加強合作，實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源有序流動；完善中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥師承制度，加強中醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展，鼓勵貧困地區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)根據(jù)自身特點，發(fā)展有特色的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)，內外結合，緩解因衛(wèi)生資源匱乏而引起的衛(wèi)生服務可及性差的問題。

3.3 衛(wèi)生資源按人口配置的公平性優(yōu)于其他配置方式，但仍需提高服務可及性

衛(wèi)生資源配置的公平性因人口數(shù)量、經濟發(fā)展、地理位置等不同而存在較大的差異，同一地區(qū)按照不同因素配置的衛(wèi)生資源也可能顯示出較大差異。本研究結果表明，甘肅省衛(wèi)生資源按人口配置的公平性優(yōu)于按GDP和地理配置，這與羅寧等的研究結果一致[12]。隴中和河西地區(qū)衛(wèi)生資源配置充足，集聚度和可及性好，原因可能在于經濟發(fā)展水平影響該地區(qū)對衛(wèi)生投入的力度[13]。其次，在配置衛(wèi)生資源時，每千人口擁有衛(wèi)生資源量是直接衡量該地區(qū)衛(wèi)生資源狀況和公平性的常用指標[12]。因此，人口集聚度較高，且經濟發(fā)展水平較高的市州集聚了較多的衛(wèi)生資源。此外，研究結果也表明，酒泉、甘南州等地經濟落后、地理面積較大且人口較少，因此衛(wèi)生資源配置數(shù)量也較少。范俊杰等認為在衛(wèi)生資源配置時，考慮區(qū)域地理面積一定程度能緩解衛(wèi)生服務不公平的問題，但若將其作為配置衛(wèi)生資源的主要依據(jù)，會導致人口密度低的地區(qū)資源浪費嚴重，人口密度大的區(qū)域資源配置不足[14]。因此，在編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時，建議綜合考慮人口數(shù)量及流動性、經濟狀況、地理因素等，合理布局衛(wèi)生資源，盡可能保證衛(wèi)生資源的公平性和可及性[15]；同時，要注重對少數(shù)民族地區(qū)、偏遠地區(qū)醫(yī)療資源配置的傾斜照顧，因地制宜制定區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。