兒童過敏性紫癜中醫(yī)證型分布規(guī)律及治療方法

王 敏，張金虎

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.西安市兒童醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，陜西 西安 710003)

過敏性紫癜(Henoch-schonlein purpura，HSP)又稱亨-舒綜合征，是一種常見于兒童的以細(xì)小動脈和毛細(xì)血管炎為主要病理改變的變態(tài)反應(yīng)性血管炎綜合征，臨床表現(xiàn)大多為下肢特征性皮疹，部分患兒可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛和(或)腎臟損害等并發(fā)癥，癥狀的嚴(yán)重程度因人而異[1-3]。西醫(yī)學(xué)關(guān)于本病的研究甚多，但目前其病因尚未十分明確。而對于本病的治療，西醫(yī)學(xué)也只能是對癥治療，不能達(dá)到完全治愈的效果，且后期復(fù)發(fā)率較高。中醫(yī)學(xué)根據(jù)HSP患兒的臨床癥狀將其歸為“紫癜風(fēng)”“紫斑”等范疇。目前，HSP在兒童中的發(fā)病率逐年上升，對兒童的身心健康產(chǎn)生了嚴(yán)重威脅，而在長期大量的臨床實(shí)踐中,中醫(yī)藥在治療兒童HSP方面體現(xiàn)出其獨(dú)到之處，尤其在調(diào)節(jié)患兒免疫功能時根據(jù)臨床辨證采取個體化用藥，取得了一些令人滿意的療效。臨床上關(guān)于HSP中醫(yī)證型與實(shí)驗(yàn)室理論數(shù)據(jù)關(guān)系的研究較多，但中醫(yī)辨證特點(diǎn)的文獻(xiàn)較少，故本文主要根據(jù)HSP患兒臨床特征對中醫(yī)證型的分布和治療進(jìn)行總結(jié)歸納。同時回顧性總結(jié)近幾年各大醫(yī)家關(guān)于HSP的臨床治療方法，為臨床醫(yī)師提供更全面的治療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集整理2020年1月至2020年12月在西安市兒童醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科接受診療的171例HSP患兒的臨床資料，并以HSP為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)文獻(xiàn)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《兒童過敏性紫癜循證診治建議解讀》[4]，診斷為HSP。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《過敏性紫癜中醫(yī)診療指南》[5]，HSP的中醫(yī)證型被區(qū)分為：風(fēng)熱傷絡(luò)證、血熱妄行證、濕熱痹阻證、陰虛火旺證和氣不攝血證5個證型。本研究中患兒的證型由1名中醫(yī)主任醫(yī)師和3名高年資中醫(yī)主治醫(yī)師通過對患兒的臨床表現(xiàn)進(jìn)行評判，至少3名醫(yī)師的辨證結(jié)果相同時，則其患兒被納入該研究中。最后所納入的HSP患兒經(jīng)臨床醫(yī)師綜合辨證主要分為風(fēng)熱傷絡(luò)證、血熱妄行證及濕熱痹阻證三大類。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡2～18歲，男女不限，無其他既往病史；②符合HSP中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③首次患HSP的患兒；④經(jīng)患兒或其監(jiān)護(hù)人同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲或年齡<2歲；②不符合HSP中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③合并有其他系統(tǒng)的原發(fā)疾病或精神病、傳染病者；④排除合并腎臟和其他系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害者；⑤不能準(zhǔn)確判定其中醫(yī)證型者。

1.2 觀察指標(biāo) HSP患兒的中醫(yī)證型、性別、年齡(2～18歲)，皮疹、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛情況，病程(<10 d、10～20 d、20～30 d、>30 d)、誘因、服用中藥的類型等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HSP患兒中醫(yī)證型的分布情況 171例HSP患兒，風(fēng)熱傷絡(luò)證患兒86例(50.29%)，血熱妄行證患兒36例(21.05%)，濕熱痹阻證患兒49例(28.66%)。

2.2 HSP患兒性別、年齡、病程分布情況 見表1～3。171例HSP患兒，風(fēng)熱傷絡(luò)證中男性45例(52.33%)、女性41例(47.67%)，血熱妄行證中男性18例(50.00%)、女性18例(50.00%)，濕熱痹阻證中男性29例(59.18%)、女性20例(40.82%)，男女比例大約為1.16∶1，三種證型在不同性別HSP患兒中的病例數(shù)基本相同；HSP患兒年齡分布在2～14歲，中位數(shù)年齡7.17歲，各證型在不同年齡段上分布的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；患兒病程的平均數(shù)為19 d，其中<1月者153例，占89.47%，大多分布在10～20 d，我們可認(rèn)為三種證型在病程長短上的分布比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 HSP患兒的三種證型與性別的分布情況[例(%)]

表2 HSP患兒的三種證型與年齡段的分布情況[例(%)]

表3 HSP患兒的三種證型與病程的分布情況[例(%)]

2.3 HSP患兒臨床癥狀的分布情況 見表4。171例HSP患兒均有皮膚紫癜的表現(xiàn)，風(fēng)熱傷絡(luò)證患兒以單純性皮疹為主，皮疹+關(guān)節(jié)痛表現(xiàn)最少，三種證型在皮疹、腹痛及關(guān)節(jié)痛上的分布不全相同(P<0.05)。

表4 HSP患兒的三種證型與臨床癥狀的分布情況[例(%)]

2.4 HSP患兒發(fā)病誘因的分布情況 據(jù)統(tǒng)計171例HSP患兒中發(fā)病前有明顯誘因者大約46例(26.90%)，無明顯誘因者125例(73.10%)。其中由感染導(dǎo)致的HSP患兒約33例；食物因素9例，包括海鮮、玉米、牛羊肉等，藥物過敏2例，其他原因2例。由于有明確誘因的HSP患兒數(shù)太少，本研究未予以具體統(tǒng)計學(xué)分析。

2.5 不同中醫(yī)證型的HSP患兒服用中藥的分布情況 見表5。171例HSP患兒中屬風(fēng)熱傷絡(luò)證者多使用解表藥配合清熱藥；血熱妄行證患兒則以清熱藥加止血藥為主；濕熱痹阻患兒使用中藥類型較多；不同證型的HSP患兒均有使用活血化瘀藥。

表5 HSP患兒的三種證型與中藥的分布情況(例)

3 討 論

古醫(yī)籍中雖無HSP這一病名的記載，但在我國經(jīng)典醫(yī)籍中有關(guān)于本病類似癥狀的描述。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病可能是由于小兒身患葡萄疫，再由四時邪氣入侵，郁于皮膚從而表現(xiàn)出大小不一色如葡萄的皮疹，隨之遍及四肢頭面[6]。又如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中所述“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血”[7]。故不少學(xué)者也認(rèn)為HSP屬古醫(yī)籍中的 “葡萄疫”“血證”等類似的病癥[8-9]。同時HSP的發(fā)生可分為內(nèi)外兩種病因：小兒體質(zhì)虛弱易感外邪是疾病發(fā)生的內(nèi)因，風(fēng)濕熱邪毒變化無常、飲食勞倦等是其外因。另外瘀血既是本病病因，同時也是其病理產(chǎn)物，瘀血不除則病情易遷延反復(fù)。該病的病變機(jī)理主要概括為“風(fēng)、濕、熱、虛、瘀”五個方面。

據(jù)以往研究顯示，HSP多見于男性患兒，男女之比為1.34∶1，好發(fā)年齡主要集中在6～8歲[10]，與本研究基本一致，但關(guān)于中醫(yī)證型分布規(guī)律的研究甚少。本文通過對171例HSP患兒的發(fā)病特點(diǎn)與中醫(yī)證型的相關(guān)性研究，結(jié)果表明，兒童HSP風(fēng)熱傷絡(luò)證最為多見，三種證型在男女性別上的比率相差不大；各中醫(yī)證型分布在年齡段上的差異相對明顯；在病程上，風(fēng)熱傷絡(luò)證患兒病程比血熱妄行證、濕熱痹阻證患兒短，基本集中在兩周；臨床癥狀風(fēng)熱傷絡(luò)證多以單純性皮疹為主，與其他兩型在癥狀上的分布比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

關(guān)于HSP的治療，目前尚無任何特效治療方法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是對癥治療[11]。而近年來，中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識逐漸深入，在治療方法上也不斷探索。各大醫(yī)家從患兒病機(jī)出發(fā)，再根據(jù)個人臨床特征而給予不同的治療方式以達(dá)到最好的治療效果。丁櫻認(rèn)為“風(fēng)”與HSP的發(fā)病密切相關(guān)，且致病形式不一，有外風(fēng)侵襲、血熱風(fēng)動、血瘀、血燥、脾虛生風(fēng)等[12]。故在治療多以祛風(fēng)為主，根據(jù)臨床辨證特點(diǎn)適當(dāng)加入涼血解毒、祛濕止癢、活血通絡(luò)藥物。常用方為自擬的疏風(fēng)消癜湯加減(荊芥、紫草、竹葉、牛蒡子、薄荷、連翹、蘆根、徐長卿、丹皮、忍冬藤、赤芍、凌霄花甘草等)。在祛風(fēng)的同時靈活配伍牡丹皮、赤芍等活血化瘀的藥物，符合中醫(yī)學(xué)中“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的治療理念，更有利于HSP的恢復(fù)。朱明芳認(rèn)為HSP的整個發(fā)病過程離不開濕邪，且濕邪易挾風(fēng)熱、血瘀導(dǎo)致病情的纏綿難愈，故臨床治療時急性期應(yīng)清利濕熱、輔以涼血祛風(fēng)法；后期應(yīng)當(dāng)注重祛濕氣健脾氣，滋陰血通經(jīng)絡(luò)[13]。急性期用經(jīng)方銀翹散(金銀花、連翹、薄荷、茯苓、牛蒡子、升麻、冬瓜皮、葛根、白術(shù)、薏苡仁、側(cè)柏炭等)加減。后期病入血分，方選自擬化濕解毒湯(牡丹皮、赤芍、石菖蒲、茯苓皮、佩蘭、澤蘭、槐花炭、地榆炭、鳳尾草等)。久病則脾弱邪戀，采用健脾以扶正，益氣以祛邪之大法，治療時選擇參苓白術(shù)散加減(黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、澤瀉、澤蘭、鳳尾草、透骨草、茜根、生地黃、麥冬等)。趙長江等[14]研究顯示瘀血貫穿本病始終，同時采用清熱涼血的治療方法，實(shí)驗(yàn)組患兒外周血超敏C反應(yīng)蛋白的含量明顯下降，并在緩解患兒臨床癥狀和體征優(yōu)于純西藥治療的患兒組，由此可見火熱之邪亦是導(dǎo)致本病發(fā)生的原因之一。孫偉正教授認(rèn)為瘀血阻絡(luò)是HSP的重要發(fā)病機(jī)制，急性發(fā)作者為血熱血瘀，久病者則為陰虛血瘀或氣虛血瘀，治療時應(yīng)根據(jù)個體差異合理采用活血化瘀法，慎用或忌用收澀止血藥物[15]。劉姝媛等[16]采用槐杞黃顆粒治療HSP,與運(yùn)用純西藥治療HSP作對比，結(jié)果中藥組的有效率為93.33%，純西藥組的有效率為73.33%。由此可見，HSP后期，患兒多為氣虛、陰虛、陽虛等，治療上應(yīng)予以益氣養(yǎng)陰補(bǔ)陽，方可達(dá)到正氣存而邪氣散的效果。雷亞星等[17-18]研究表明在41～42 ℃時中醫(yī)藥熏蒸治療HSP的效果最佳，同時采用中藥包(乳香、沒藥、大黃、姜黃、澤蘭等)與單純激素對照治療兒童腹型HSP，結(jié)果都取得了較好的療效。陳正堂等[19]對風(fēng)熱傷絡(luò)證的50例HSP患兒應(yīng)用清熱解毒、涼血化瘀的銀翹解毒湯灌腸治療，7 d為1個療程，臨床總有效率為92%，中藥灌腸組的療效高于采用西藥常規(guī)治療組的68%。王妍煒等[20]在運(yùn)用西藥、中藥熏蒸治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合耳穴壓丸法對HSP患兒進(jìn)行綜合治療，一定時間內(nèi)治療組HSP患兒皮膚紫癜消退的速度、范圍、數(shù)量較對照組更快、更大、更多，其總體有效率高達(dá)97.5%。結(jié)合本研究中171例HSP患兒使用中藥的情況可知，即使患兒明確了一個證型，但因其兼證較多，故應(yīng)用的藥物也并非固定，根據(jù)每個醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)以及患兒的實(shí)際情況，中醫(yī)藥的應(yīng)用因人而異，一種證型可能使用多種類型的中藥，但治療上主要從“風(fēng)、濕、熱、虛、瘀”病機(jī)出發(fā)辨證論治，標(biāo)本兼顧以使患兒獲得最好的療效。不足之處：本研究屬回顧性研究，存在病例數(shù)較少的弊端，難免出現(xiàn)選擇性偏差，后期應(yīng)加大病例資料的收集，進(jìn)一步再驗(yàn)證。

綜上所述，根據(jù)171例患兒最常見的證型為風(fēng)熱傷絡(luò)證，具有發(fā)病年齡小，病程短，皮膚癥狀明顯的特點(diǎn)，結(jié)合各醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)，表明中醫(yī)藥治療兒童HSP可從風(fēng)論治、從濕論治、從熱論治、從瘀論治、從虛論治以及采用中醫(yī)特色治療，臨床醫(yī)師可靈活應(yīng)用。