止痛生肌散聯(lián)合生肌象皮膏治療下肢靜脈性潰瘍療效研究

張 凱，武云哲，張 鶴，謝亞娟，李 葉，王巧紅

(1.石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051；2.石家莊市人民醫(yī)院，河北 石家莊 050000；3.華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063210)

中醫(yī)學(xué)將下肢靜脈性潰瘍歸為“臁瘡”范疇，認(rèn)為其是發(fā)生于小腿下部的慢性潰瘍性疾病[1]。中醫(yī)書籍中又將其稱之為“褲口毒” “裙邊瘡”，根據(jù)發(fā)病部位又可稱之“外臁瘡”與“內(nèi)臁瘡”[2]。其中外臁瘡因足三陽經(jīng)濕熱結(jié)聚久而發(fā)病，內(nèi)臁瘡為三陰經(jīng)蘊(yùn)濕，與血分虛熱密切相關(guān)，可伴有破損或濕疹病史，如今統(tǒng)稱為下肢潰瘍，患者起初僅痛癢紅腫，久而搔破后形成膿瘡，重之腐爛骨質(zhì)[3]。氣虛血瘀型下肢靜脈性潰瘍患者創(chuàng)面皮膚褐色紅斑，粗糙并伴隨青筋顯露，可有皮膚破損及滲液[4]，其病因病機(jī)主要是因?yàn)榫昧⒒蜇?fù)重遠(yuǎn)行，導(dǎo)致血?dú)夂膿p，下肢氣血運(yùn)行不暢而引發(fā)肌膚失養(yǎng)，又因外邪入侵引發(fā)潰爛，治療以活血化瘀為主[5]。止痛生肌散去腐止痛，生肌象皮膏養(yǎng)血生肌，因此，本研究旨在探究兩者聯(lián)合應(yīng)用治療下肢靜脈性潰瘍(氣虛血瘀型)的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年9月我院116例氣虛血瘀型下肢靜脈性潰瘍患者隨機(jī)拋擲硬幣方式分為兩組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)(第二版)》[6]中單純性下肢靜脈曲張、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)外科學(xué)》[7]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中有關(guān)氣虛血瘀型“臁瘡”診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀以創(chuàng)面蒼白、新生肉芽色澤暗淡、周圍膚色深沉為主，以倦怠乏力、疼痛、下肢沉重等癥狀為次。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)確診者；②潰瘍面積5～15 cm2，靶潰瘍深度<0.5 cm者；③自愿簽署知情同意書者；④年齡在18～80歲之間者；⑤CEAP臨床分級(CEAP)為C6級者；⑥踝肱指數(shù)(ABI)>0.8者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病者；②精神異常者；③過敏體質(zhì)者；④合并結(jié)核性潰瘍、神經(jīng)性潰瘍等其他潰瘍性疾病者；⑤合并水腫性疾病者。兩組臨床一般資料如下：對照組男36例，女22例；年齡38～78歲，平均(53.24±6.59)歲；病程3～15年，平均(8.14±2.04)年。治療組男40例，女18例；年齡35～76歲，平均(52.14±7.52)歲；病程35～76年，平均(8.56±2.74)年。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：給予常規(guī)治療。入院后采集創(chuàng)面滲液做細(xì)菌培養(yǎng)，給予健康宣教，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素或廣譜抗生素，囑咐其盡量避免長時(shí)間站立或行走，可抬高患肢，保持飲食清淡。消毒清理創(chuàng)面后去除壞死分泌物，采用凡士林紗條外敷，醫(yī)用膠布固定，每間隔1 d換藥1次。

1.2.2 治療組：在此基礎(chǔ)上采用止痛生肌散聯(lián)合生肌象皮膏治療。止痛生肌散由以下藥材組成：三七、血竭、白礬、枯礬、白及、乳香、沒藥、松香、兒茶等，由天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)外科制備提供，生肌象皮膏由以下藥材組成：燙象皮、醋龜甲、當(dāng)歸、地黃、血余炭、紫草等，由石家莊市中醫(yī)院藥劑科加工提供。常規(guī)消毒創(chuàng)面后采用酒精棉球進(jìn)行分泌物清理，隨后將1 g/cm2的止痛生肌散盡量均勻的撒于創(chuàng)面，并據(jù)創(chuàng)面直徑，將生肌象皮膏攤貼在敷料上，覆蓋創(chuàng)面，紗布包扎。治療2 d后可刮除外表壞死組織，并換藥，后每間隔1 d換藥1次。兩組均治療4周后評估療效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)癥候積分：于治療前、治療4周后記錄兩組中醫(yī)癥候積分變化，依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中氣虛血瘀型下肢靜脈性潰瘍的中醫(yī)癥候積分為標(biāo)準(zhǔn)，選取創(chuàng)面蒼白、肉芽色淡、周圍膚色暗黑、疼痛、下肢沉重、倦怠乏力等癥狀，均以正常(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)為計(jì)分原則，得分越高表示其癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 創(chuàng)面愈合：記錄兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間及治療后的創(chuàng)面面積減小率，創(chuàng)面面積采用數(shù)碼相機(jī)垂直拍攝，并利用圖片處理軟件進(jìn)行邊緣描繪，采用插件計(jì)算。

1.3.3 血清指標(biāo)：靜脈采血后常規(guī)處理，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子-1(TIMP-1)水平，試劑盒分別來自艾美捷科技有限公司、上海蔚霆生物試劑有限公司。

1.3.4 創(chuàng)面肉芽組織生長情況：依據(jù)《實(shí)用傷口護(hù)理學(xué)》中的規(guī)定，其中“+”為新生肉芽組織覆蓋面積<25%，“”為25%≤新生肉芽組織覆蓋面積<50%，“”為50%≤新生肉芽組織覆蓋面積<75%，“”為新生肉芽組織覆蓋面積≥75%。

1.3.5 不良反應(yīng)：觀察治療后兩組肝腎功能、皮膚刺激性等情況，記錄不良反應(yīng)發(fā)生。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效：依據(jù)《中醫(yī)外科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]制定。痊愈：創(chuàng)面完全愈合，瘢痕堅(jiān)實(shí)，7 d內(nèi)無復(fù)發(fā)；顯效：創(chuàng)面收縮愈合率>75%，瘡底及周圍可見大量新生肉芽組織，有上皮細(xì)胞增生；有效：25%<創(chuàng)面收縮愈合率≤75%，可見新生肉芽組織；無效：治療后創(chuàng)面潰瘍面積、顏色、分泌物等均無變化，甚至加重，無新生肉芽組織生長。創(chuàng)面收縮愈合率=[(治療前創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積)/治療前創(chuàng)面面積]×100%，總有效率=[(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。治療4周后，治療組總有效率為91.38%，對照組為77.59%，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較 見表2。治療4周后，兩組患者創(chuàng)面蒼白、肉芽色淡、周圍膚色暗黑、疼痛、下肢沉重、倦怠乏力積分均較治療前下降(P<0.05)，且治療組變化更明顯(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較(分)

2.3 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間及創(chuàng)面面積減小率比較 見表3。治療4周后，治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間較對照組明顯更短(P<0.05)，而創(chuàng)面面積減小率較對照組明顯更高(P<0.05)。

表3 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間及創(chuàng)面面積減小率比較

2.4 兩組患者治療前后MMP-3、TIMP-1水平比較 見表4。治療4周后，兩組患者M(jìn)MP-3、TIMP-1水平較治療前下降(均P<0.05)，且治療組變化更明顯(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后MMP-3、TIMP-1水平比較(ng/ml)

2.5 兩組患者治療前后創(chuàng)面肉芽組織生長情況比較 見表5。治療4周后，兩組患者創(chuàng)面肉芽組織生長較治療前均更優(yōu)(均P<0.05)，且治療組較對照組更優(yōu)(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后創(chuàng)面肉芽組織生長情況比較[例(%)]

2.6 兩組患者不良反應(yīng)比較 治療過程中，治療組應(yīng)用止痛生肌散后出現(xiàn)疼痛加劇的情況，平均持續(xù)20 min，使用利多卡因凝膠后可緩解，未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。對照組亦無任何明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

西醫(yī)認(rèn)為下肢靜脈性潰瘍主要由血流回流障礙引起，而持續(xù)性的靜脈曲張及靜脈高壓又可導(dǎo)致下肢皮膚色素沉著，而引起潰瘍[10]。中醫(yī)學(xué)中下肢靜脈性潰瘍首次出現(xiàn)于《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》中，稱之為“老爛腳”，后歸為“臁瘡”等范疇[11]，見于《華佗神醫(yī)秘傳》一書，后經(jīng)歷代發(fā)展，對其認(rèn)識逐漸加深[12]?！动兛菩牡眉分性涊d道“臁瘡者，生于兩臁，初起發(fā)腫，久而腐潰，或浸淫瘙癢，破而膿水淋漓，乃風(fēng)熱濕毒相聚而成；或因飲食起居，虧損肝腎，陰火下流，外邪相摶而致”，詳細(xì)的描述了臁瘡的主要癥狀及其發(fā)病機(jī)制[13-14]。如今，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為臁瘡發(fā)病與風(fēng)、濕、瘀、熱等均有關(guān)[15]。根據(jù)其癥狀體征可分為濕熱下注型、脾虛濕盛型、氣虛血瘀型等不同證候，氣虛下陷、血瘀凝滯為其實(shí)證，肝腎虧虛為虛證，其中氣虛血瘀型患者脈絡(luò)受阻，以致脹痛明顯，治療應(yīng)以活血化瘀、生肌止痛為主[16]。

臁瘡的發(fā)生發(fā)展過程主要經(jīng)歷以下階段，早期滲液未盡，而加重創(chuàng)面皮膚紅腫，表現(xiàn)為“熱”證，而中后期膿液結(jié)痂，瘡口下陷則皮膚暗黑，表現(xiàn)為“瘀”證[17]，因此治療氣虛血瘀型下肢靜脈性潰瘍應(yīng)在“去腐生肌”的基礎(chǔ)上重“活血化瘀”。

研究表明，下肢靜脈性潰瘍患者創(chuàng)面微環(huán)境中存在各類分子產(chǎn)物、細(xì)菌生物膜、細(xì)胞因子等，以上物質(zhì)可加速病情進(jìn)展，加重創(chuàng)面腐爛[18]。其中MMP-3、TIMP-1類分子產(chǎn)物表達(dá)水平異?？蓪?dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)過度降解，進(jìn)而抑制正?；|(zhì)形成，導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合[19-20]。本研究顯示治療組治療方案更有利于創(chuàng)面早期愈合，并為新生肉芽組織的生長打下良好基礎(chǔ)。究其根本，止痛生肌散中三七和營止血，通脈行瘀，消腫定痛，與乳香配伍可治外創(chuàng)流血不止；血竭內(nèi)科可用，得補(bǔ)氣血之藥，散瘀生新，運(yùn)血止痛，外用止血生肌；白礬外用解毒殺蟲，燥濕止癢，除固熱在骨髓；枯礬又稱煅白礬，生用解毒，煅用生肌；白及功專收斂，亦能止血，敗癥潰瘍、死肌腐肉，皆能去之；乳香氣香竄，味淡，故善透竅以理氣；沒藥氣則淡薄，味則辛而微酸，故善化瘀以理血；松香有治病愈瘡之功，可燥濕祛風(fēng)、生肌止痛；兒茶收濕生肌斂瘡，共奏去腐、生肌、補(bǔ)氣血之功效。生肌象皮膏中象皮入足太陽經(jīng)，功專長肌肉；龜甲益腎強(qiáng)骨，養(yǎng)血補(bǔ)心；當(dāng)歸生血、活血之主藥；地黃清熱生津，涼血，止血；血余炭活血化瘀；紫草涼血、活血、利九竅，諸藥共奏活血化瘀、生肌止痛之效。兩者聯(lián)合可協(xié)同促進(jìn)創(chuàng)面愈合，單純使用生肌橡皮膏可在未去腐的情況下加重傷口。

最后，研究發(fā)現(xiàn)，治療組應(yīng)用止痛生肌散可伴有不同程度的疼痛，需引起注意，考慮制劑可能具有一定傷口刺激作用，但配合利多卡因凝膠后即可緩解。

綜上所述，止痛生肌散聯(lián)合生肌象皮膏治療下肢靜脈性潰瘍安全有效，可加速創(chuàng)面愈合，降低MMP-3、TIMP-1水平，為臨床治療提供新思路。