微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)對高血壓腦出血患者神經(jīng)功能缺損程度及預(yù)后的影響

劉西 楊華東 周波 張華陽

（四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科 彭州611930）

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見的一種危急病癥，致死率和致殘率均較高。出血部位好發(fā)于腦部基底節(jié)區(qū)，隨著血腫量增大會壓迫腦干及周圍血管、神經(jīng)，引起顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致周圍腦組織缺血壞死，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。目前，臨床以手術(shù)為主要治療手段，傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)因創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長等因素，臨床應(yīng)用已逐漸減少[2]。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于臨床，且取得較好的治療效果[3]。本研究采用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血，探究其對患者神經(jīng)功能缺損程度及預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月～2019年4月本院就診的100例高血壓腦出血患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各50例。對照組女22例，男28例；年齡58～80歲，平均年齡（68.54±5.17）歲；出血量24～115 ml，平均出血量（55.82±10.32）ml；出血部位：腦室出血15例，基底節(jié)出血21例，丘腦出血6例，腦葉出血8例。觀察組女23例，男27例；年齡59～80歲，平均年齡（68.57±5.21）歲；出血量25～114 ml，平均出血量（55.78±10.40）ml；出血部位：腦室出血14例，基底節(jié)出血19例，丘腦出血8例，腦葉出血9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)彭州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：高血壓腦出血符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦出血；患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腎功能障礙；動脈瘤、動靜脈畸形等非高血壓腦出血；合并糖尿病等慢性疾病。

1.3 治療方法 兩組患者術(shù)前均行血常規(guī)、心電圖、CT等檢查，同時(shí)對需要手術(shù)的部位進(jìn)行毛發(fā)剃除；在此基礎(chǔ)上，對照組患者行腦部血腫清除術(shù)，經(jīng)CT檢查確定穿刺部位，全身麻醉之后切開頭皮4～6 cm，進(jìn)行電鉆鉆孔，使用咬骨鉗將骨窗擴(kuò)大至方便對硬腦膜實(shí)行切口，采用血腫穿刺針緩慢置入血腫腔進(jìn)行抽吸減壓，并安置引流管，抽吸完成進(jìn)行切口縫合。觀察組患者行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，根據(jù)CT檢查描畫穿刺點(diǎn)位置及穿刺深度，局部麻醉后沿穿刺走向插入錐顱針，同時(shí)避開腦部重要功能區(qū)域和血管，切開頭皮進(jìn)行鉆孔操作，于硬腦膜處切口，緩慢置入引流管于血腫腔內(nèi)，拔出穿刺針，抽吸血腫量，抽出血凝塊或暗紅色血液表明位置正確，并安置固定引流管，將引流管接于三通引流器上引流；術(shù)后第1天經(jīng)CT檢查確保引流管位置正確未移位，同時(shí)給予血腫腔內(nèi)注入4 ml生理鹽水混合2萬U的尿激酶，使其保持在血腫腔內(nèi)2 h，再引流出來，1次/12 h，待引流4～5 d后經(jīng)CT復(fù)查，若血腫大量清除，可以拔除引流管。術(shù)后，兩組均給予降顱內(nèi)壓、控制血壓、營養(yǎng)支持等治療，并隨訪3個(gè)月。

1.4 評價(jià)指標(biāo) （1）于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，比較兩組患者C反應(yīng)蛋白（CRP）、糖分解烯醇酶（NSE）、神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTF）-α變化情況，采用ELISA檢測。（2）采用神經(jīng)功能缺損評分量表（NIHSS）[5]比較兩組患者神經(jīng)功能缺損程度，總分42分，分值越高，神經(jīng)功能損傷程度越重。（3）于術(shù)后3個(gè)月，比較兩組患者預(yù)后效果，采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評估[6]，良好：患者吃飯、穿衣、走路等各項(xiàng)功能恢復(fù)正常，能夠生活自理；中度殘疾：患者各項(xiàng)功能有所改善，但不能完全自理；重度殘疾：患者處于清醒狀態(tài)，但基本無生活能力，需要別人幫助進(jìn)行日常生活；植物生存：完全喪失生活能力；死亡：患者因病死亡。預(yù)后有效率=（良好例數(shù)+中度殘疾例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前術(shù)后臨床相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后兩組CRP、NSE、NTF-α水平及NIHSS評分均較術(shù)前改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后臨床相關(guān)指標(biāo)比較（ ±s）

表1 兩組術(shù)前術(shù)后臨床相關(guān)指標(biāo)比較（ ±s）

時(shí)間 組別 n CRP（ng/ml）NIHSS（分）術(shù)前NSE（ng/ml）NTF-α（ng/ml）對照組觀察組50 50 tP術(shù)后對照組觀察組50 50 tP 81.72±10.39 82.51±9.28 0.401 0.689 48.36±8.25 37.81±7.67 6.623 0.000 125.45±20.48 126.41±20.35 0.235 0.815 73.26±9.54 58.32±8.31 8.350 0.000 0.76±0.15 0.75±0.23 0.258 0.797 3.34±0.92 5.24±0.83 10.843 0.000 23.85±4.62 23.74±4.59 0.119 0.905 15.39±2.81 9.68±2.24 11.236 0.000

2.2 兩組預(yù)后效果比較 觀察組預(yù)后有效率高于對照組（P＜0.05）。見表2。

3 討論

高血壓腦出血是由于長期高血壓狀態(tài)使腦動脈彈力下降、脆性增加，血管張力逐漸消失以致纖維素壞死，形成動脈瘤，血壓突發(fā)升高導(dǎo)致動脈破裂，進(jìn)而引發(fā)出血。而出血部位血腫進(jìn)一步引起顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致周圍腦組織出現(xiàn)水腫、缺血壞死，嚴(yán)重影響患者生命安全[7]。因此，治療關(guān)鍵是清除血腫、降低顱內(nèi)壓、減少腦部實(shí)質(zhì)損害。

研究表明，高血壓腦出血的血腫量大于30 ml，在發(fā)病6～24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)是治療的關(guān)鍵[8]。臨床手術(shù)治療主要有開顱血腫清除術(shù)、鉆孔引流術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡等。傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)時(shí)術(shù)前的一系列輔助檢查、評估等時(shí)間較長，持續(xù)顱內(nèi)高壓會進(jìn)一步加重患者病情，而且手術(shù)需在全麻下進(jìn)行，易引起患者應(yīng)激反應(yīng)，使開顱血腫清除術(shù)的應(yīng)用被限制[9]。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)因手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、易于操作、安全性高等優(yōu)點(diǎn)現(xiàn)被臨床廣泛認(rèn)可應(yīng)用。有報(bào)道顯示，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)可以在短時(shí)間內(nèi)有效清除大量血腫，降低顱內(nèi)壓，減少腦組織損傷，改善患者臨床癥狀[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者CRP、NSE水平均低于對照組，且NTF-α水平高于對照組，這表明微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)可以顯著降低炎癥介質(zhì)水平，增加神經(jīng)營養(yǎng)因子，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高其安全性。原因可能是在手術(shù)實(shí)施過程中，外科醫(yī)師能更全面地觀察組織病變情況，利于血腫抽吸更有效進(jìn)行，進(jìn)而提高手術(shù)治療效果，同時(shí)微創(chuàng)手術(shù)具有良好的密閉性，可以減少感染發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后觀察組NIHSS評分低于對照組，預(yù)后有效率高于對照組，說明與傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)相比，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療效果更佳，可有效減少高血壓腦出血患者神經(jīng)功能損傷程度，提高預(yù)后效果。

綜上所述，治療高血壓腦出血患者采用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療效果更佳，可減輕炎癥反應(yīng)，降低神經(jīng)功能損傷程度，改善其臨床癥狀，提高預(yù)后。