藥物預(yù)處理后宮腔鏡下清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的療效觀察

霍會(huì)蠶

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院產(chǎn)科 開(kāi)封475000）

子宮瘢痕妊娠是一種剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥，是指受精卵著床于子宮體腔外既往剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕位置生長(zhǎng)發(fā)育的妊娠，雖發(fā)病率低，但危險(xiǎn)性極高，對(duì)患者造成較大的負(fù)面影響[1]。由于病變部位肌壁較為薄弱，患者再次妊娠后易發(fā)生子宮破裂、大出血等危急癥狀，造成患者喪失生育能力，甚至死亡，對(duì)患者生命健康及其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。目前，子宮瘢痕妊娠治療仍處于探索階段，治療方式包括手術(shù)、藥物等，但沒(méi)有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[3]。甲氨蝶呤、米非司酮均為子宮瘢痕妊娠常見(jiàn)治療藥物，其中，甲氨蝶呤屬于葉酸拮抗劑，能抑制滋養(yǎng)細(xì)胞，利于終止子宮瘢痕妊娠，且安全性較高[4]。米非司酮能競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合孕酮受體，從而拮抗孕酮，對(duì)瘢痕妊娠、異位妊娠等均具有一定的治療效果。兩者發(fā)揮藥效，與清宮術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于子宮瘢痕妊娠或可改善治療效果。本研究以常規(guī)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療為對(duì)照，分析藥物預(yù)處理后宮腔鏡下清宮術(shù)對(duì)子宮瘢痕妊娠患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 參照隨機(jī)數(shù)字表法將100例河南大學(xué)淮河醫(yī)院產(chǎn)科2015年1月～2020年12月收治的子宮瘢痕妊娠患者分為對(duì)照組和觀察組，各50例。觀察組年齡28～42歲，平均（33.42±3.41）歲；孕次2～5次，平均（3.64±0.62）次；產(chǎn)次1～3次，平均（1.31±0.14）次；距上次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間2.14～8.20年，平均（3.62±1.19）年；停經(jīng)時(shí)間54～76 d，平均（63.24±7.14）d。對(duì)照組年齡27～43歲，平均（33.51±3.37）歲；孕次2～5次，平均（3.61±0.59）次；產(chǎn)次1～3次，平均（1.36±0.12）次；距上次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間2.09～8.25年，平均（3.74±1.21）年；停經(jīng)時(shí)間53～74 d，平均（63.53±7.08）d。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床表現(xiàn)、超聲檢查確診為子宮瘢痕妊娠；陰道超聲檢查確診；年齡＞20歲；有剖宮產(chǎn)史；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肺、肝、腎功能障礙者；合并凝血功能障礙者；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；近1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)激素類(lèi)藥物者；存在本研究藥物禁忌證者。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療：取仰臥位，局麻，穿刺后置入5F導(dǎo)管鞘，緩慢將注射用甲氨蝶呤（國(guó)藥準(zhǔn)字H20066519）50 mg/m2注入子宮動(dòng)脈，子宮雙側(cè)動(dòng)脈注入明膠海綿顆粒，拔鞘，止血包扎。觀察組采用藥物預(yù)處理后宮腔鏡下清宮術(shù)治療，術(shù)前肌內(nèi)注射注射用甲氨蝶呤50 mg/m2；口服米非司酮片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143063）25 mg，2 次/d，連續(xù)治療3 d。B超檢測(cè)到妊娠囊內(nèi)血流信號(hào)消失后行宮腔鏡下清宮術(shù)，常規(guī)清潔消毒外陰陰道，患者取膀胱截石位，行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，超聲檢測(cè)患者子宮大小和子宮瘢痕妊娠病灶、厚度，B超引導(dǎo)下將探針緩慢置入宮腔內(nèi)，擴(kuò)張棒適當(dāng)擴(kuò)張宮頸至8～9號(hào)，經(jīng)宮頸管將宮腔電切鏡推至宮底，宮腔鏡下全面觀察子宮瘢痕妊娠病灶位置、大小及形狀，應(yīng)用電切環(huán)將其中肉眼可見(jiàn)的胚胎產(chǎn)物刮除，切除黏附于子宮肌層的絨毛組織，切除部位電凝止血。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）比較兩組術(shù)中、術(shù)后情況：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、陰道出血時(shí)間、β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間；（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：子宮穿孔、宮腔粘連、肝功能受損、感染、胃腸道反應(yīng)、疼痛、發(fā)熱。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況對(duì)比 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、陰道出血時(shí)間、β-HCG恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況對(duì)比（ ±s）

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況對(duì)比（ ±s）

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d） 陰道出血時(shí)間（d） β-hCG恢復(fù)時(shí)間（d） 月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組50 50 t P 31.35±17.83 133.35±31.62 19.869 0.000 17.24±5.14 27.73±5.95 9.434 0.000 20.14±4.16 22.78±6.98 2.297 0.024 23.25±4.06 33.87±6.46 9.842 0.000 31.25±4.06 33.73±5.51 2.562 0.012 38.04±5.11 41.77±4.95 3.707 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā) 生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

子宮瘢痕妊娠是指有剖宮產(chǎn)史的女性，于再次妊娠時(shí)，孕囊著床于子宮瘢痕位置生長(zhǎng)發(fā)育，由子宮切口愈合缺陷、子宮瘢痕處締結(jié)組織多、子宮肌壁層或內(nèi)膜損傷等因素引起[5]。子宮瘢痕妊娠兇險(xiǎn)程度較高，常導(dǎo)致患者嚴(yán)重出血、子宮破裂等，造成患者喪失生育能力甚至死亡[6]。因此，采用及時(shí)有效的治療措施清除病灶、穩(wěn)定病情對(duì)子宮瘢痕妊娠患者尤為重要。

目前，子宮瘢痕妊娠的常規(guī)治療方式包括清宮術(shù)、宮腔鏡下病灶切除術(shù)、藥物殺胚、子宮動(dòng)脈栓塞等。其中，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)需要極高的技術(shù)且其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，治療子宮瘢痕妊娠的效果欠佳。宮腔鏡下清宮術(shù)可通過(guò)宮腔鏡直視宮腔內(nèi)包塊、孕囊等情況，降低對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷；通過(guò)清除息肉、宮腔粘連等病變情況，可有效降低復(fù)發(fā)情況；通過(guò)創(chuàng)面電凝止血，有利于減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[7～8]。

藥物預(yù)處理治療中，甲氨蝶呤、米非司酮均為子宮瘢痕妊娠的常用藥物。甲氨蝶呤是一種葉酸類(lèi)拮抗藥物，可通過(guò)拮抗葉酸，抑制細(xì)胞代謝，阻斷滋養(yǎng)細(xì)胞DNA合成與增殖過(guò)程，從而破壞子宮內(nèi)絨毛，使胎盤(pán)組織壞死和脫落，改善患者癥狀[9]。米非司酮是一種有效抗孕激素藥物，可通過(guò)與糖皮質(zhì)激素受體或孕酮受體結(jié)合，有效拮抗孕激素受體蛻膜細(xì)胞，加快滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，使子宮內(nèi)絨毛缺血并壞死，從而終止妊娠[10]。因此，藥物預(yù)處理后宮腔鏡下清宮術(shù)可有效終止妊娠。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、陰道出血時(shí)間、β-HCG恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示藥物預(yù)處理后宮腔鏡下清宮術(shù)可改善子宮瘢痕妊娠患者術(shù)后恢復(fù)情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，子宮瘢痕妊娠患者采用藥物預(yù)處理后宮腔鏡下清宮術(shù)治療效果顯著，可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。