膝后內(nèi)側(cè)切取腘繩肌腱重建前交叉韌帶

周 密，徐建強，樊麗潔，郝 巖，傅 捷，王曉宇，劉琳琳，閆雙寶，喬 林

（火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100088）

股薄肌及半腱?。茨N繩?。┏１挥米髯泽w韌帶重建的材料。常規(guī)通過脛骨近端鵝足部切取股薄肌及半腱肌的方法，可能出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷的問題，或因為局部外傷、手術(shù)瘢痕造成無法準(zhǔn)確分辨肌腱或者切取肌腱過短等并發(fā)癥。本研究嘗試在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角切取股薄肌及半腱肌，以避免上述并發(fā)癥，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步臨床結(jié)果報告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

麻醉前讓患肢屈膝90°，髖關(guān)節(jié)外旋，呈“4”字位，囑患者收縮膝關(guān)節(jié)后方肌肉，于膝后內(nèi)側(cè)觸及腘繩肌收縮，經(jīng)其表面畫橫行標(biāo)記線（圖1a）。其余準(zhǔn)備同常規(guī)前交叉韌帶重建術(shù)。

1.2 麻醉與體位

單次硬膜外麻醉，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，將患肢擺為“4”字位。

1.3 手術(shù)操作

按膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)標(biāo)記的切口線沿屈膝皮紋作長約2～3 cm 橫切口。依次切開皮膚和淺、深筋膜層，注意牽開隱神經(jīng)及大隱靜脈，可觸及股薄肌及半腱肌。挑出肌腱，切斷半腱肌副腱束（圖1b）。筋膜下分離肌腱至肌腱脛骨止點處，帶骨膜將其掀起并切斷。末端編織縫合，常規(guī)方法順行向近端切取全長肌腱。肌腱均采用whip-stitch 技術(shù)編織縫合。前交叉韌帶重建均采用經(jīng)脛骨隧道技術(shù)。

圖1 患者，男，25 歲，膝后內(nèi)側(cè)切取腘繩肌腱重建前交叉韌帶 1a: 沿屈膝皮紋作長約2～3 cm 橫切口1b: 挑出股薄肌、半腱肌及半腱肌副腱束

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后第1 d 開始鼓勵患者進(jìn)行直腿抬高練習(xí)及踝泵練習(xí)。術(shù)后2 周內(nèi)用膝關(guān)節(jié)支具伸膝0°～30°；2～4周調(diào)整為30°～60°，并開始部分負(fù)重；4～6 周調(diào)整為60°～90°，開始全部負(fù)重；6周后放開支具，恢復(fù)日?；顒?。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組共23 例患者，其中男19 例，女4 例，左側(cè)12 例，右側(cè)11 例，均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建患者，排除合并多韌帶損傷、半月板損傷或骨軟骨損傷患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

術(shù)后隨訪16～28 個月，平均（24.56±4.32）個月。全部病例均完整切取股薄肌及半腱肌，無1 例出現(xiàn)切取肌腱過短或誤切取縫匠肌的情況。有2 例病人出現(xiàn)短暫性小腿內(nèi)側(cè)麻木，均于隨訪期內(nèi)緩解，無病人出現(xiàn)大血管損傷。

3 討 論

股薄肌及半腱肌是膝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷常用的自體重建材料，其走行經(jīng)膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角止于脛骨近端內(nèi)側(cè)鵝足部。這兩條肌腱切取較為方便，并發(fā)癥較少。臨床常見在鵝足部作切口，以取腱器向近端逆行推進(jìn)，在腱-腹交界處切取肌腱［1，2］。

切取半腱肌最常見的問題是損傷隱神經(jīng)髕下和/或縫匠肌支。在膝關(guān)節(jié)水平，隱神經(jīng)分支繞行縫匠肌并穿出筋膜支配表面皮膚。其髕下支位于鵝足肌腱上緣，且走行與鵝足平行，用上述切口切取肌腱時容易造成損傷。有報道采用前內(nèi)側(cè)鵝足部切口，多達(dá)74%的患者術(shù)后會出現(xiàn)隱神經(jīng)髕下和/或縫匠肌支支配區(qū)感覺障礙［1-5］。還有一些患者曾經(jīng)在鵝足受過外傷，或者先前接受過手術(shù)；形成的瘢痕可能會在肌腱分離時形成障礙，造成肌腱切取過短甚至誤切取縫匠肌等并發(fā)癥。為避免上述問題，一些作者采用腓骨長肌來重建前交叉韌帶，但仍存在影響足部功能等潛在隱患［3-10］。

近年來，一些作者采用更為隱蔽的后內(nèi)側(cè)切口來切取半腱肌腱［11-13］。通過該切口將肌腱從鵝足部切取下來時，由于先從后內(nèi)側(cè)深筋膜下順行分離，無需切開深筋膜，可避免損傷。術(shù)中采用屈髖屈膝“4”字位，隱神經(jīng)較為松弛，受傷概率更低。

腘繩肌腱在胚胎發(fā)育過程中，可能會和內(nèi)側(cè)副韌帶、淺筋膜、腓腸肌和其它周圍結(jié)締組織之間形成各種連接束帶，特別是在半腱肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間恒定出現(xiàn)一個副腱。采用前內(nèi)側(cè)鵝足部切口，可能會因為顯露不良，沒有適當(dāng)處理半腱肌副腱，造成切取肌腱過短。采用后內(nèi)側(cè)切口，可直接顯示副腱，避免上述問題［14，15］。此切口處縫匠肌已經(jīng)與腘繩肌分離，向大腿前上外方向走行，因此不存在誤切取的可能；沿皮紋橫切口，切口位置隱秘，對外觀影響小。

本研究結(jié)果顯示，采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角短橫切口切取股薄肌及半腱肌，顯露清楚，操作簡單，并發(fā)癥少，可以作為常規(guī)取腱方法的有效替代。