神經(jīng)鞘瘤影像表現(xiàn)與術(shù)前誤診分析

袁克美，姚倩倩，翟曉茜，王 利，李長勤*

（1.山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院；2.泰山護理職業(yè)學院 山東泰安 271000）

神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)鞘膜Schwann 細胞，故又稱雪旺細胞瘤，生長緩慢，多為良性腫瘤?？砂l(fā)生于全身任何部位，常見于較大周圍神經(jīng)干、脊柱旁、中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)［1］，當神經(jīng)鞘瘤出現(xiàn)于常見部位及典型影像表現(xiàn)時診斷相對容易，對于少見部位神經(jīng)鞘瘤以及不典型影像表現(xiàn)易誤診。本研究回顧性分析常見及少見部位神經(jīng)鞘瘤影像表現(xiàn)，旨在探討神經(jīng)鞘瘤的多種影像學特征，以提高診斷水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集本院2014 年3 月—2020 年10 月收治的31例神經(jīng)鞘瘤病例的臨床及影像學資料，均經(jīng)手術(shù)病理證實，臨床資料完整。男15 例、女16 例，年齡16～66 歲，平均（50.51±11.94）歲。其中僅使用CT 檢查4 例，僅使用MRI 檢查15 例，同時使用CT 及MRI 檢查12 例。增強檢查27 例，其中CT 增強4例、MRI 增強23 例，4 例未行增強檢查。有相關(guān)臨床癥狀22 例，發(fā)現(xiàn)體表腫物7 例，行CT 或MRI 查體發(fā)現(xiàn)病灶2 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，所有患者均知情同意。

1.2 檢查方法

CT 檢查：應用Philips Brilliance iCT，層厚5 mm，層間距5 mm，管電壓120 kV，管電流200～300 mA，F(xiàn)OV 512×512。增強采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注碘佛醇對比劑（濃度為320 mgI/ml）75 ml，注射流率3.5 ml/s。并可進行多層面重建，重建層厚0.625 mm。

MRI 檢查：應用GE Discovery MR 750 3.0 T 超導型MR 機，采用相關(guān)線圈，行常規(guī)軸位、冠狀位及矢狀位掃描。依據(jù)不同掃描部位選擇不同掃描序列及參數(shù)。序列如：T1WI、 T1WI FLAIR、T2WI、T2WI FLAIR、fsT2WI、T2WI IDEAL 、fs PD、DWI、STIR等。增強掃描對比劑采用釓噴酸葡胺/釓貝葡胺，按0.1 mmol/kg 經(jīng)肘靜脈注射。

1.3 評價方法

CT、MR 圖像質(zhì)量好，無金屬偽影、運動偽影等因素影響觀察；病灶形態(tài)規(guī)則，邊緣清晰，長軸與神經(jīng)走行一致，密度或信號不均勻；不同部位病灶引起不同神經(jīng)支配癥狀。所有圖像由兩名影像診斷經(jīng)驗豐富的醫(yī)師獨立閱片，分析影像學特征得出診斷，意見不同時協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。對資料進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)與一般情況

本組31 例病灶均為單發(fā)，病程最長15 年。最小病灶10 mm×9 mm×8 mm，位于L4椎體水平椎管內(nèi)髓外硬膜下；最大75 mm×68 mm×45 mm，位于胃體小彎側(cè)胃壁。31 例病灶均經(jīng)手術(shù)切除，術(shù)中多見完整包膜，多數(shù)色灰白，實性為主質(zhì)韌，囊實性質(zhì)稍韌，囊性質(zhì)軟，83.87%（26/31）病灶一側(cè)見神經(jīng)或神經(jīng)束走行，椎管內(nèi)病灶多與神經(jīng)粘連，病理均為良性神經(jīng)鞘瘤。

表1 31 例患者神經(jīng)鞘瘤的一般情況

2.2 CT 與MRI 影像表現(xiàn)

病灶以實性為主（17/31）最多，囊實性（10/31）其次，囊性為主（4/31）最少，所有病灶密度或信號不均勻。CT 平掃呈稍低或低密度，6.45%（2/31）病灶伴多發(fā)點片狀高密度鈣化；MRI 平掃呈稍長、長T1 稍長、長T2 混雜信號，DWI 像病灶均未見信號受限；僅3.23%（1/31）病灶內(nèi)伴出血，CT平掃呈等密度，MRI 平掃呈較短T1、較長T2 信號，呈亞急性期出血表現(xiàn)。4 例CT 增強呈延遲輕至中度強化，23 例MRI 增強呈較明顯或明顯持續(xù)強化，實性為主病灶內(nèi)均見點片狀或條形強化較低信號或密度影，囊實性病灶囊性部分不強化，囊性為主病灶囊壁強化。CT 檢查12 例病灶（12/16）平掃邊界顯示欠清，MRI 檢查全部病灶（27/27）顯示邊界清晰，以fs T2WI 序列明顯。

實性病灶內(nèi)夾雜點片、條形粘液及囊變信號，考慮為“中央裂隙征”［2］。T2WI 病灶中心部分呈等、稍低信號，外周水分含量較多呈環(huán)形高信號，稱為“靶征”或“同心圓征”，主要見于囊實性病灶，共6例（6/10）?！吧窠?jīng)出入征”指病灶沿周圍神經(jīng)走行分布，病灶的兩端見束狀或條帶狀等、低信號，累及大神經(jīng)時更易于顯示，本組病例主要見于橋小腦角區(qū)、椎管及下肢肌間隙，占83.87%（26/31），MRI 顯示最佳（圖1）。下肢肌間隙病灶出現(xiàn)“脂肪分離征”，MRI T1WI 顯示清晰（圖1）?！澳X脊液尾征”指椎管內(nèi)髓外硬膜下病灶壓迫脊髓移位，致使病灶側(cè)上下方蛛網(wǎng)膜下腔增寬，矢狀位fs T2WI 顯示清晰，共11例（11/12）。腮腺內(nèi)、胸腔壁及胃壁病灶均未行MRI檢查，CT 平掃分別呈多房低密度、稍低密度、稍低密度伴鈣化，增強掃描均呈延遲不均勻強化，未見典型“神經(jīng)出入征”，不是神經(jīng)鞘瘤常發(fā)部位，術(shù)前誤診。

圖1 患者，女，46 歲，左小腿外側(cè)包塊4 年余 1a, 1b: fs T2WI 示病灶中心呈等信號為主的混雜信號，外周環(huán)繞高信號，呈“靶征”，病灶上端條帶狀低信號即“神經(jīng)出入征”（箭頭） 1c: T1WI 示病灶周圍脂肪高信號包繞，即“脂肪分離征”（箭頭） 1d: 組織病理示腫瘤細胞呈柵欄狀排列，細胞核呈卵圓形

3 討 論

神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)鞘膜Schwann 細胞，男女發(fā)病比率差異無統(tǒng)計學意義［3］，單發(fā)多見，大多有完整包膜而邊緣清楚［4］，質(zhì)軟或質(zhì)韌；可見囊變，少有出血、鈣化［5］，本組僅3.23%（1/31）出血、6.45%（2/31）鈣化，與之說法相符，該特征多見于病程較長的良性腫瘤以及少數(shù)惡性腫瘤內(nèi)［6］。

病理上神經(jīng)鞘瘤主要包括Antoni A 區(qū)和B 區(qū)兩部分細胞架構(gòu)，還與腫瘤內(nèi)纖維成分相關(guān)。AntoniA區(qū)為密集梭形細胞區(qū)，細胞以柵欄或漩渦狀緊密排列，對應病灶的實性成分，一般為富血供區(qū)；Antoni B 區(qū)為細胞疏松區(qū)，基質(zhì)含水量高，對應病灶的囊變?yōu)橹鞒煞?，一般呈輕或無強化［7］。在病灶中Antoni A區(qū)和B 區(qū)比例、分布及排列方式?jīng)Q定了病灶的密度或信號強度、強化特點，所以每個腫瘤的密度或信號強度可表現(xiàn)不同，且腫瘤不會出現(xiàn)完全均一密度或信號。本組病例中無一例病灶密度或信號均勻。Antoni A 區(qū)位于中央、Antoni B 區(qū)位于四周時表現(xiàn)為“靶征”或“同心圓征”。神經(jīng)鞘瘤形成往往與神經(jīng)走行方向一致，神經(jīng)位于腫瘤一側(cè)，本組病例中83.87%（26/31）見神經(jīng)出入征。這些征象易于術(shù)前正確診斷。

本組病例術(shù)前誤診3 例，均行CT 平掃及增強掃描，未行MRI 檢查。1 例腮腺內(nèi)病灶術(shù)前誤診為多形性腺瘤，CT 平掃呈低密度，邊界欠清，位于腮腺深淺葉，可見等密度分隔，增強囊壁及分隔呈輕-中度延遲強化；腮腺多形性腺瘤病灶較大時伴囊變或鈣化，呈類圓形或分葉狀，包膜完整，延遲強化，與神經(jīng)鞘瘤影像表現(xiàn)相似，是腮腺最常見良性腫瘤，術(shù)前鑒別困難。1 例胸腔壁病灶術(shù)前誤診為孤立性胸膜纖維瘤，呈橢圓形，突入胸膜腔內(nèi)，邊界清晰，與胸膜夾角呈鈍角，可見“胸膜尾”征，提示腫瘤源于胸膜［7，8］，平掃呈較低密度，增強呈不均勻輕-中度延遲強化，與無蒂附著于胸膜表面的孤立性胸膜纖維瘤不易鑒別。1 例胃壁病灶術(shù)前誤診為胃間質(zhì)瘤，胃神經(jīng)鞘瘤較為罕見，占全部胃部腫瘤的0.14%［9，10］，而胃間質(zhì)瘤占所有胃部間質(zhì)源性腫瘤的60%～70%［11，12］，良性胃間質(zhì)瘤直徑多<5 cm，>5 cm 具有惡性潛能，中心易囊變、壞死，易伴鈣化；本例胃神經(jīng)鞘瘤為分葉狀腫塊，位于胃小彎側(cè)，呈外生性生長，伴內(nèi)部、邊緣多發(fā)鈣化，增強呈延遲中度強化，內(nèi)部夾雜分布條片狀較低密度區(qū)，與胃間質(zhì)瘤影像表現(xiàn)相似；但腫塊直徑超過5 cm 中心卻未見囊變壞死，這點不支持胃間質(zhì)瘤。3 例病灶之所以術(shù)前誤診，首先不同病變有部分相同影像表現(xiàn)，且3 例均未行MRI 檢查，MRI 軟組織分辨率更高，其次診斷時先考慮發(fā)病部位最常見病變，最后神經(jīng)鞘瘤少見甚至罕見發(fā)病部位多不表現(xiàn)典型“神經(jīng)出入征”，有時需病理證實。

綜上所述，神經(jīng)鞘瘤表現(xiàn)多樣，又具有典型影像表現(xiàn)，對于少見甚至罕見部位神經(jīng)鞘瘤增加MRI 檢查提高軟組織分辨率，在診斷時找到病變細微差別，以減少誤診率。