單室膝骨關(guān)節(jié)炎單髁與全膝置換術(shù)短期效果比較△

馬 尚，王上增

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院骨科，河南鄭州 450000）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）是臨床常見(jiàn)的一種運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)病變，多見(jiàn)于中老年患者，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及畸形等改變，為患者帶來(lái)了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力［1］。既往治療常應(yīng)用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty, TKA）治療嚴(yán)重KOA 病變，目前技術(shù)已較成熟、穩(wěn)定，但存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率高的劣勢(shì)［2］。單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（unicompartmental knee ar?throplasty,UKA）采用置換單一病變間室的方法，僅對(duì)破壞區(qū)域的關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行替換，降低正常骨質(zhì)的破壞及喪失［3］。近年來(lái)，醫(yī)療水平的提升及假體設(shè)計(jì)的改良為UKA 的應(yīng)用及推廣提供了良好條件，可能有利于降低手術(shù)相關(guān)創(chuàng)傷、改善臨床療效。但目前對(duì)于單間室KOA 的置換方式選擇尚缺乏明確可行的臨床指南［4］。本次研究在單間室KOA 的患者中采用UKA治療，旨在為臨床提供科學(xué)合理的指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為單間室KOA；（2）具有手術(shù)的耐受性及適應(yīng)證；（3）所有患者及家屬均先行術(shù)前溝通，根據(jù)自身意愿和實(shí)際病情接受手術(shù)方式，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他原因引起的骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病史、畸形史或手術(shù)史；（2）存在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、精神疾病或惡性腫瘤；（3）因自身原因而無(wú)法耐受研究。

1.2 一般資料

回顧性分析2017 年5 月—2019 年5 月本院收治的單間室KOA 患者，共120 例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組，62 例患者采用UKA 治療（UKA 組），58 例患者采用TKA 治療（TKA 組）。兩組患者術(shù)前一般資料見(jiàn)表1，兩組在年齡、性別、病程、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、側(cè)別的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案，所有患者均知情同意。。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

患者均取仰臥位，接受硬膜外復(fù)合麻醉。

UKA 組：取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，依次切開(kāi)皮膚、關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。于屈曲位確定脛骨力線，行脛骨近端內(nèi)側(cè)截骨，測(cè)定并置放股骨、脛骨側(cè)假體及試模，并置放關(guān)節(jié)力線桿，調(diào)整力線桿至位置滿意后去除試模。充分沖洗關(guān)節(jié)腔后于截骨面涂抹骨水泥，依次固定股骨、脛骨側(cè)假體并安置墊片。觀察假體的活動(dòng)性、穩(wěn)定性較好后止血沖洗，放置引流并逐層縫合切口。

TKA 組：取膝關(guān)節(jié)前正中切口，依次切開(kāi)皮膚、關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。于屈曲位確定脛骨力線，行脛骨近端內(nèi)側(cè)截骨并測(cè)定假體型號(hào)。置放股骨、脛骨側(cè)假體及試模，確定匹配度好后置放關(guān)節(jié)力線桿，去除試模。截骨面準(zhǔn)備完畢后進(jìn)行沖洗，利用骨水泥對(duì)股骨、脛骨側(cè)假體進(jìn)行涂抹固定，維持假體部位至骨水泥凝固，隨后置放墊片。觀察假體的活動(dòng)性、穩(wěn)定性較好后止血沖洗，置放引流并逐層縫合切口。

術(shù)后患者均常規(guī)采用抗感染相關(guān)治療，術(shù)后第2 d 開(kāi)始逐漸康復(fù)鍛煉。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者的圍手術(shù)期情況。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）對(duì)隨訪期間疼痛進(jìn)行評(píng)估［5］；采用美國(guó)特殊外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery, HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，分值越高代表功能越好［6］；比較兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion, ROM）。行影像檢查，測(cè)量股脛角（femorotibial angle, FTA）、脛骨近端內(nèi)側(cè)角（me?dial proximal tibial angle,MPTA）及脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾角（posterior tibial slope,PTS）［7-8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)中均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2，UKA 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于TKA 組（P<0.05）。UKA 組術(shù)后神經(jīng)功能正常，TKA組術(shù)后出現(xiàn)腓神經(jīng)麻痹1 例，表現(xiàn)為活動(dòng)能力下降，經(jīng)對(duì)癥治療，術(shù)后11 個(gè)月癥狀完全消失。切口愈合方面，UKA 組62 例中，甲級(jí)愈合53 例，乙組愈合8 例，丙組愈合1 例；TKA 組58 例中，甲級(jí)愈合35例，乙組愈合17 例，丙組愈合6 例；兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。兩組患者均未發(fā)生切口深部感染和癥狀性血栓等并發(fā)癥。

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況（±s）與比較

指標(biāo)P 值手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)后下地行走時(shí)間（d）術(shù)后引流量（ml）住院時(shí)間（d）UKA 組（n=62）58.75±4.57 143.58±15.05 4.85±0.98 11.76±3.27 214.82±15.73 9.79±2.43 TKA 組（n=58）85.67±5.18 245.37±18.25 6.82±1.37 16.58±4.38 331.26±21.18 16.09±4.13<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～32 個(gè)月，平均（15.52±3.41）個(gè)月。隨訪期間，兩組患者均未發(fā)生疼痛加劇、功能嚴(yán)重減退者，均無(wú)再次手術(shù)翻修者。兩組患者術(shù)后疼痛逐步減輕，功能逐步改善。

兩組患者隨訪資料見(jiàn)表3。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者膝關(guān)節(jié)ROM、VAS 和HSS 評(píng)分均顯著改善（P<0.05）。術(shù)前兩組間膝關(guān)節(jié)ROM、VAS 和HSS 評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但未次隨訪時(shí)，UKA 組膝關(guān)節(jié)ROM、VAS 和HSS 評(píng)分均顯著優(yōu)于TKA 組（P<0.05）。

表3 兩組患者隨訪資料與比較

末次隨訪時(shí)，UKA 組62 例中，50 例完全無(wú)痛，8 例行走時(shí)輕度疼痛，4 例明顯疼痛；45 例行走正常，無(wú)跛行，15 例輕度跛行，2 例明顯跛行；52例下蹲活動(dòng)正常，6 例下蹲活動(dòng)輕度受限，4 例下蹲活動(dòng)明顯受限；48 例恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，14例未恢復(fù)至病前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。TKA 組58 例中，32 例完全無(wú)痛，15 例行走時(shí)輕度疼痛，11 例明顯疼痛；30 例行走正常，無(wú)跛行，13 例輕度跛行，15 例明顯跛行；34 例下蹲活動(dòng)正常，11 例下蹲活動(dòng)輕度受限，13 例下蹲活動(dòng)明顯受限；32 例恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，26 例未恢復(fù)至病前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。

2.3 影像評(píng)估

兩組影像測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表4，與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者FTA 和MPTA 均顯著改善（P<0.05），而PTS 均無(wú)顯著改變（P>0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間FTA、MPTA 和PTS 的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。至末次隨訪時(shí)，兩組患者假體位置均維持良好，假體周圍骨水泥鞘影無(wú)改變，未見(jiàn)假體周圍透亮區(qū)。

表4 兩組患者治療前后影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者治療前后影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)FTA （°）P 值0.164 0.098 MPTA （°）0.152 0.191 PTS（°）時(shí)間點(diǎn)術(shù)前末次隨訪P 值術(shù)前末次隨訪P 值術(shù)前末次隨訪P 值UKA 組（n=62）192.87±5.63 174.73±4.13<0.001 73.70±3.83 87.86±4.59<0.001 10.09±2.32 10.42±1.17 0.126 TKA 組（n=58）193.75±5.59 173.12±4.16<0.001 74.13±3.92 87.27±4.01<0.001 10.22±2.49 10.79±1.07 0.179 0.152 0.145

3 討 論

UKA 指對(duì)膝關(guān)節(jié)病變間室進(jìn)行置換，進(jìn)而對(duì)受破壞軟骨進(jìn)行替代，針對(duì)性截取病變軟骨并清理增生骨贅，進(jìn)而緩解患者疼痛并促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［9、10］。需要注意的是，UKA 手術(shù)過(guò)程中膝關(guān)節(jié)韌帶的完整性保留可對(duì)術(shù)后療效產(chǎn)生較大影響，對(duì)術(shù)者操作技術(shù)及精度的要求較高；且UKA 治療對(duì)于適應(yīng)證的要求較嚴(yán)格，建議術(shù)前進(jìn)行充分影像學(xué)評(píng)估，且嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證［11］。

圖1 患者，女，65 歲，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、疼痛8 年伴行走困難2 年，確診為右側(cè)單間室KOA，接受UKA 治療 1a, 1b: 術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄 1c, 1d: 術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片示單髁置換假體位置滿意

Water 等［12］的研究提示，相較于TKA 治療，UKA 治療對(duì)膝關(guān)節(jié)正常間室的結(jié)構(gòu)、功能進(jìn)行了充分保留，手術(shù)創(chuàng)傷較小，可有效縮減術(shù)后恢復(fù)所需時(shí)間。本次研究中，UKA 組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)均明顯低于TKA 組。UKA 組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于TKA 組。因此，UKA 治療單間室KOA 可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，加速患者治療進(jìn)程，具有較好的治療安全性；本次研究驗(yàn)證了Water 等［12］的結(jié)論。

本研究中，末次隨訪時(shí)，兩組患者的各項(xiàng)評(píng)分均明顯改善，且UKA 組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、功能評(píng)分及活動(dòng)度的改善程度均明顯優(yōu)于TKA 組。治療前后兩組患者的影像學(xué)指標(biāo)，差異不顯著。因此，UKA治療單間室KOA 可有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)分的恢復(fù)，具有較好的治療有效性，與March 等［13］的研究結(jié)果一致。分析原因在于UKA 治療中對(duì)于后交叉韌帶等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)進(jìn)行了有效保留，有利于保持術(shù)后膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的完整性及功能的延續(xù)性，且切除骨量較少，盡可能規(guī)避了對(duì)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的不利影響［14-15］。

本研究仍存在部分有待完善的問(wèn)題，包括：（1）樣本量一般，可能存在選擇偏倚；（2）隨訪時(shí)程有限，未對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后水平進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)，有待于后續(xù)繼續(xù)改進(jìn)治療方法，行進(jìn)一步長(zhǎng)時(shí)程、大樣本量研究。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎的患者中應(yīng)用UKA 治療具有安全、高效、低創(chuàng)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛癥狀及促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程等方面療效滿意；此外UKA 治療可有效規(guī)避手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)康復(fù)的影響，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。因此，建議依據(jù)病情優(yōu)先選擇UKA 治療，有待于后續(xù)行進(jìn)一步長(zhǎng)時(shí)程、大樣本量研究及臨床推廣。