《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中煮散劑的應(yīng)用探究

原嘉文 袁聯(lián)華

廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥品調(diào)配科，廣東 佛山 528200

煮散劑是介于湯劑和散劑之間的一種劑型，是將一種或數(shù)種藥物經(jīng)粉碎、混勻而制成的粗末或細(xì)末狀內(nèi)服散劑，使用時加水煎煮，去渣取汁或連渣服用的液體藥劑[1-2]。煮散起于先秦，興于漢代，盛于唐宋，衰于明清[3]。在中醫(yī)藥發(fā)展史中，煮散劑歷經(jīng)兩千余年臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，證明為行之有效的劑型。煮散劑兼具湯和散的特點(diǎn)，既體現(xiàn)傳統(tǒng)湯劑群藥與水“共煎”、起效快速、遵循中醫(yī)辨證論治需要隨癥加減的優(yōu)點(diǎn)，又兼具散劑服用劑量小、攜帶方便的優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)前中藥材資源日趨短缺和藥價明顯上漲，以及傳統(tǒng)飲片煎煮麻煩、費(fèi)時等制約了中醫(yī)藥的發(fā)展。為了節(jié)省藥材、降低藥費(fèi)，研究和推廣煮散劑，使之充分發(fā)揮簡、便、廉、驗(yàn)的優(yōu)勢，對中醫(yī)藥的可持續(xù)發(fā)展具有重大意義。

南宋·嚴(yán)用和撰著的《嚴(yán)氏濟(jì)生方》作為宋代表性的醫(yī)方書，既集歷代先賢名醫(yī)之良方，又載已屢驗(yàn)之效方，如歸脾湯、加味腎氣丸、實(shí)脾散等，一直受后世醫(yī)家所推崇，垂用數(shù)百年而不衰[4]。全書記載了大量的煮散劑，從辨證處方、藥材炮制到煎服方法等方面均有詳盡標(biāo)注。文章對《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中的煮散劑進(jìn)行整理研究，以期為現(xiàn)代煮散劑的研究與應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 《嚴(yán)氏濟(jì)生方》[4]中所有煮散劑。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有經(jīng)水(或煎湯代水)作為溶媒煎煮的內(nèi)服方劑；藥材需經(jīng)過口父咀、銼為散或搗篩為末；同名異方者視為獨(dú)立方劑。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 煎煮劑中每服劑量、加水量、煎取量任意一項(xiàng)未明確注明者，以及以酒或水酒合用作為煎煮溶媒者。

1.3 方法 將符合標(biāo)準(zhǔn)的煮散劑的方名、粉碎粒度、每服劑量、加水量、加用藥物、煎取量、服用時間、服用溫度、服藥注意事項(xiàng)等信息逐一錄入Excel 2010，建立數(shù)據(jù)庫，對各項(xiàng)目的頻次(頻率)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

折算標(biāo)準(zhǔn)：錄入的藥物劑量值單位按宋時的1兩=4分=10錢換算，厘定1錢≈4g折算[5]；容量值按宋代1升=10合≈702 mL，1大盞=1升，1中盞=5合換算，厘定1大盞≈702 mL，1中盞≈350 mL，書中未明確標(biāo)明大中小盞，則以中盞為折算標(biāo)準(zhǔn)，即一盞的容積約合350 mL[6]。

2 結(jié)果

2.1 煮散劑總數(shù) 《嚴(yán)氏濟(jì)生方》全書設(shè)病門41種，醫(yī)論85篇，載方總數(shù)為526 首，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的煮散方204首。其中，含毒烈藥(生附子、生川烏、生天雄、生半夏、生南星)的煮散方6首，宜好詳視之。

2.2 煮散劑粉碎粒度分析 煮散劑藥材粉碎粒度口父咀者最多見(即切碎為麻豆大小)，亦有搗為粗末或銼為粗散者，有搗篩為末或細(xì)末者，其頻次和頻率見表1。

表1 煮散劑藥材粉碎粒度頻次(頻率) (n=204)

2.3 煮散劑的煎煮

2.3.1 每服劑量 統(tǒng)計(jì)書中煮散劑每服量頻次(頻率)，詳見表2。可以看出，煮散劑每服量為四錢(約16g)最常用；主要集中在三至五錢之間，具有散劑用量小的特點(diǎn)。值得指出，星香散僅天南星一兩(生用)、木香二錢兩味藥組成，然方后注“分作二服”，即每服量為六錢，雖方中含毒烈藥生南星，但每服量并未因此而減少，反而有所增大。諸如還有省風(fēng)湯、桂枝烏頭湯、二生湯等每服量也在四錢及以上，可見每服量有依病證、病勢而靈活調(diào)節(jié)之意。

表2 煮散劑每服劑量頻次(頻率) (n=204)

2.3.2 加水量 《嚴(yán)氏濟(jì)生方》煮散劑沿用北宋常用的“盞”作為主要容積單位。加水量取“一盞半”(約525 mL)者多達(dá)157首，占76.96%。關(guān)聯(lián)每服劑量統(tǒng)計(jì)算出，煮散劑每克藥加水約33ml為最常見；另含毒烈藥的煮散方每克藥加水常取約44 mL，如星附湯、二香三建湯、二生湯等。

2.3.3 煎煮時間 觀察耗水量?！秱浼鼻Ы鹨健ず虾偷谄摺吩疲骸胺仓鬁梦⒒穑钚》小?；“然則利湯欲生，少水而多取汁者，為病須快利，……補(bǔ)湯欲熟，多水而少取汁者，為病須補(bǔ)益”，即用小火煎至微沸，其煎之多寡皆各有意義，此乃煎藥法度。書中煮散劑并未直接說明煎煮時間，然均注明了加水量及煎取量，加水量減去煎取量為耗水量，耗水量即為藥物煎煮的時間。這實(shí)際上通過調(diào)節(jié)耗水量來減少或增加了煎煮時間。煮散劑的煎取量在七八分者(245～280 mL) 最常見，占90.20%。因煮散劑加水量多取“一盞半”，則煎煮后耗水量大多為加水量的50%(即煎水減半)；另含毒烈藥的煮散方煎煮后耗水量明顯增加，高達(dá)加水量的65%?？偟膩碚f，煮散工藝調(diào)整的目的有：一是使得煮散劑適應(yīng)不同病證患者的煎服需求；二是通過增加煎煮時間以減低毒性藥物的毒性。

2.3.4 加用藥物 藥物如生姜、大棗、蔥白、粟米等均是煮散時加入，并未與其他藥物同搗。生姜加入頻次最多，占79.90%，常用量范圍為5～7片，二香三建湯、星香散、省風(fēng)湯、二生湯等9首煮散劑生姜用量均為10片，為最大用量，因這9方中含有附子、川烏、天南星，加重生姜用量以減毒；大棗的用量范圍為1～2枚，常與生姜配伍加入。加用藥物常用作藥引，除常以生姜、大棗及粟米顧護(hù)脾胃中氣外，還以鹽湯引藥下行。另外，煎煮時加入如茶芽、淡竹葉、紫蘇葉、燈芯等量少質(zhì)輕者，以取藥物輕揚(yáng)辛散之性。

2.4 煮散劑的服法

2.4.1 服用時間 書中記載有“不拘時候(無時候)”“食前”“食后”“空心(空腹)”“早晚服”“午后及臨臥”等七種服用時間，詳見表3。其中“不拘時候”服法者最常見。

表3 煮散劑服用時間頻次(頻率) (n=204)

2.4.2 是否去滓 書中“去滓”服用者出現(xiàn)了187次；未注明者17次，均是搗篩為細(xì)末(末)者。

2.4.3 日服次數(shù) 書中煮散劑僅4首對日服次數(shù)作出了說明，余200首煮散劑均未說明。如枳實(shí)柴胡湯方后注“日三不拘時候”；當(dāng)歸羊肉湯方后注“早晚三四服”。另外，治翻胃吐逆的丁附散僅附子、丁香兩味，且附子用量占比較大，考慮是毒藥不宜多服，故方后注“不過三服”；用于胞肥臨產(chǎn)難生者的無憂散注“入月可服”、“日進(jìn)二服”，有依療程制定日服次數(shù)之意。

2.4.4 服藥溫度 煮散劑中溫服者占89.71%，熱服者占4.90%，冷服者占1.47%，未說明服藥溫度3.92%?？梢?，絕大多數(shù)煮散劑采用溫?zé)岱?，僅冷香飲子、加味香薷飲及竹茹湯3首采用冷服以解“煩”。

2.4.5 服藥注意 書中有8首煮散劑標(biāo)注服藥注意事項(xiàng)。如竹茹湯治胃受邪熱、心煩喜冷、嘔吐不止，方后注有“取清汁，細(xì)細(xì)服”，避免“湯濁，令人心悶不解”。麻黃甘草湯有“取汗，慎風(fēng)冷；此藥發(fā)表，老人不可輕用”。安胎和氣散有“忌生冷物”。鯉魚湯有“胎水去未盡，再合服”。排風(fēng)湯有“服之微汗不妨”。鱉甲地黃湯有“其性差寒，脾胃強(qiáng)者方可服餌；虛甚而多汗者，不宜服”。黃芪飲子有“此藥溫補(bǔ)榮衛(wèi)，枯燥者不宜進(jìn)”。大青湯有“微利止”。可見，煮散劑服用劑量雖小，然服藥宜忌亦應(yīng)詳審，正如嚴(yán)氏所云“用藥在乎穩(wěn)重故也”。

3 討論

3.1 煮散劑的合理應(yīng)用 《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中煮散劑所涉病門36種，側(cè)重應(yīng)用于雜病。煮散劑之所以在宋代推廣普及是由于政治、經(jīng)濟(jì)、社會、科學(xué)等多方面綜合原因促成的[7]，甚至于形成了“以散代湯 ”“湯散未辨”的風(fēng)氣，現(xiàn)代臨床應(yīng)用當(dāng)理性看待。早在南北朝陶弘景就在《本草經(jīng)集注》指出：“疾有宜服丸者，宜服散者，宜服湯者，宜服膏者，亦兼參用，所病之源，以為其制耳”。明·繆希雍在《炮制大法·用藥凡例》中亦強(qiáng)調(diào)：“藥劑丸、散、湯、膏，各有所宜，不得違制”。歷代醫(yī)家述明，劑型的選擇需依病證的性質(zhì)及藥劑的性能和特點(diǎn)來確定。對于煮散劑的臨床應(yīng)用應(yīng)遵循中醫(yī)辨證采用醫(yī)方劑型的理論和思想。姚佳音[8]通過整理研究宋以前醫(yī)籍中的煮散劑，發(fā)現(xiàn)此劑型多用于急證、發(fā)作性疾病和病程較長的慢性病，具有使用劑量小的優(yōu)點(diǎn)。《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》中明確提出：“對于慢性病，調(diào)其所偏，補(bǔ)其不足，推薦煮散”。蒲老認(rèn)為，“慢性病，正氣已衰，脾胃功能亦受影響，用藥亦宜精，且藥量宜小”。楊穎[9]經(jīng)反復(fù)臨床實(shí)踐認(rèn)為，由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，有“脾常不足”的特點(diǎn)，而煮散劑具施治靈活和“廉、便、驗(yàn)”的特點(diǎn)，適用于兒科常見病，多發(fā)病和急危重癥的治療。總之，煮散劑兼具湯和散的特點(diǎn)，遣方用藥以輕靈見長，臨證時應(yīng)針對病因、切合病機(jī)、順應(yīng)病勢以及結(jié)合患者的體質(zhì)特點(diǎn)合理應(yīng)用。

3.2 煮散工藝的研究與推廣 縱觀《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中煮散劑的應(yīng)用，從辨證處方、藥材炮制到煎服方法等方面均形成了較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)捏w系。其中嚴(yán)氏對煮散劑藥材粒度、每服量、加水量及煎取量等煎煮工藝，不厭其煩、反復(fù)標(biāo)注，足見其將煮散工藝視為影響臨床療效的重要因素，是臨床用藥規(guī)范性的體現(xiàn)。然而，書中記載的煮散工藝雖簡單，但每根據(jù)遣方用藥靈活調(diào)整。如毒烈藥的煮散工藝，無論加水量或煎煮時間均較其他煮散劑有所增加，以圖久煎減毒。嚴(yán)氏恰如其分地調(diào)整煮散工藝，很好地權(quán)衡了用藥安全與療效之間的關(guān)系，體現(xiàn)出靈活的特點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，含烏頭屬類(附子、川烏、天雄)中藥的煮散方37首，占18.14%，為書中煮散劑應(yīng)用的一大特色。鄧廣海[10]等通過實(shí)驗(yàn)研究指出，烏頭屬類毒性中藥煮散有極大的推廣價值，一方面能快速降毒性，另一方面能提高藥物溶出成分，達(dá)到相同臨床療效的同時避免藥材浪費(fèi)和炮制太過。綜上所述，《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中煮散劑的煎煮工藝既有共性又有個性，兼具規(guī)范性與靈活性，值得研究及推廣應(yīng)用。尤其是烏頭屬類中藥煮散更值得深入研究，如煮散劑的毒性和療效尚需大規(guī)模的臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證，煮散與原中藥飲片的量效關(guān)系，以及煮散劑的質(zhì)量控制等有待進(jìn)一步研究和規(guī)范。