直腸指診在健康體檢中的應(yīng)用

孫立陽，牛麗娟，林愛娟，張興龍，王振國，邵瑞泉

(愛康國賓上海藍(lán)十字分院，上海 200135)

0 引言

直腸指診對發(fā)現(xiàn)肛管直腸及前列腺疾病是一種行之有效的檢查方法，也是目前對肛管直腸及前列腺疾病檢查的首選方法。我們從2019年1月至2019年5月間，共接待24500例體檢者，對其中12955例進行了直腸指診?，F(xiàn)將有關(guān)情況介紹如下并予以分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12955 例中，男性5122例，女性7833例，年齡20～92歲。發(fā)現(xiàn)肛管直腸及前列腺疾病4887例，占37.7%。其中男性1615例，女性3272例，分別占33%和67%。

1.2 方法

男女賓分別由男女醫(yī)師進行檢查。檢查者首先向受檢者介紹直腸指診的意義和方法，消除其顧慮及恐懼。首選胸膝位進行檢查，如有髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)疾病者，亦可采用側(cè)臥位或伏臥位。檢查者佩戴乳膠手套，食指涂抹石蠟油。檢查分四步進行。第一步：觀察有無外痔、肛瘺、肛裂、肛周膿腫及肛周濕疹等。第二步：囑受檢者放松腹部，改用腹式呼吸(經(jīng)口腔呼吸)。第三步：檢查者將食指緩慢插入直腸，依次檢查肛管直腸和前列腺。確認(rèn)有無內(nèi)痔、混合痔、直腸腫物如直腸息肉、直腸腫瘤等。觸摸前列腺大小、質(zhì)地及有無壓痛，中央溝有無變淺、消失或隆起，有無結(jié)節(jié)狀腫物。第四步：退出食指后觀察指套是否帶有血性或膿性分泌物。

2 結(jié)果

12955 例接受直腸指診者中，發(fā)現(xiàn)肛管直腸及前列腺疾病4887例，占37.7%。其中痔4146例，男性883例，女性3263例，包括外痔3191例，內(nèi)痔716例，內(nèi)外痔186例，混合痔51例，環(huán)狀痔2例，占84.8%(4146/4887)。男性以內(nèi)痔居多，占15.12(627/4146)；女性以外痔居多，占73.06% (3029/4146)。肛管直腸腫物36例，占0.74 %(36/4887)見表1、2、3。5122例男性直腸指檢中，發(fā)現(xiàn)前列腺疾病(前列腺增生、前列腺質(zhì)硬、前列腺增生并質(zhì)硬)687例，占13.4%(687/5122)。25例曾行手術(shù)治療，其中行痔瘡切除23例，前列腺部分切除2例。本組痔瘡發(fā)病年齡男性以51～60歲年齡段最高；女性以31～40歲年齡段最高。前列腺增生的發(fā)病年齡以61～70歲年齡段最高。見表4，表5。

表1 5122例男性直腸指診結(jié)果統(tǒng)計表

表2 7833例女性直腸指診結(jié)果統(tǒng)計表

表4 4146例痔瘡發(fā)病率與年齡的關(guān)系(%)

表5 687例前列腺疾病發(fā)病率與年齡的關(guān)系(%)

3 討論

3.1 直腸指診的體位選擇及注意事項

直腸指診多選用胸膝位，亦可選用側(cè)臥位，我們體會以胸膝位較好。采用胸膝位時，受檢者腹部下垂導(dǎo)致腹壓降低，減輕了對盆腔直腸的壓迫，使直腸周圍肌肉及肛門括約肌松弛，肛管直腸內(nèi)壓力降低，便于手指進入，減輕了受檢者的不適感。同時，該體位顯露清晰，便于觀察肛門周圍情況，能發(fā)現(xiàn)較小的外痔、肛裂、肛瘺及肛周膿腫等病變。胸膝位和其他體位相比，還具有便于檢查者操作的優(yōu)點。另外，與綜合性醫(yī)院不同的是，綜合性醫(yī)院肛檢時往往不分性別，存在隱私問題，因而可采用側(cè)臥位。而體檢專科醫(yī)院分男女外科，不存在隱私問題，應(yīng)首選胸膝位，以便于操作。對年老體弱或有髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)疾病者，也可采用側(cè)臥位乃至伏臥位。我們在進行直腸指診時，除在食指涂抹石蠟油外，還預(yù)先在肛門口涂抹少量石蠟油，同時用指腹按摩肛門周圍，此法可起到降低肛門括約肌張力，提高進指順暢度的作用。我們在直腸指診操作時發(fā)現(xiàn)，進指的阻力主要源于肛管。肛管測壓顯示，肛管靜息壓為6.7～9.3kPa，肛管收縮壓為13.3～24.0kPa。肛管的高壓區(qū)長度為：男性2.5～3.5cm；女性2.0～3.0cm[1]。因男性肛管高壓區(qū)較女性略長，進指阻力亦較大。另外，肛管的收縮壓與精神狀態(tài)有關(guān)，在情緒緊張時肛門括約肌收縮可導(dǎo)致肛管收縮壓增高。因此，在進行指診前，應(yīng)囑受檢者消除緊張情緒，檢查者用指腹按摩肛門周緣，使肛門括約肌松弛，肛管壓力降低后再進行檢查。男性肛管的高壓區(qū)較女性略長，操作時更應(yīng)緩慢進入。由于食指的側(cè)面比橫面窄約數(shù)毫米，采用食指側(cè)面進指時阻力較小，便于通過。如采用胸膝位檢查時，食指的腹面宜朝向肛門左側(cè)。由于肛管直腸疾病發(fā)生的部位不確定，檢查時手指應(yīng)在肛管直腸內(nèi)做360度旋轉(zhuǎn)進行觸摸，避免遺漏病變導(dǎo)致誤診。

3.2 痔的發(fā)病率、類別及與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系

痔的發(fā)病率位居肛腸疾病首位，約占80.6%[2]。臨床以齒狀線為界分為內(nèi)痔、外痔、內(nèi)外痔同時存在及內(nèi)外痔相互融合或內(nèi)痔發(fā)展跨越齒狀線形成混合痔。本組共發(fā)現(xiàn)痔4146例，占直腸指檢陽性者的84.9%(4146/4881)。其中，內(nèi)痔716例，占17.27%(716/4146)%。外痔3191例，占77%(3191/4146)。男女均以31～40歲年齡段居多，分別為5.5%和21.4%，其次為41～50歲和51～60歲組，見表3、4。分析原因，可能與該年齡段工作學(xué)習(xí)壓力大，座位時間長，健身運動少有關(guān)。本研究結(jié)果顯示男性痔的發(fā)病率為21.3%(883/4146)；女性痔的發(fā)病率為78.7%(3263/4146)，女性痔的發(fā)病率明顯高于男性，統(tǒng)計學(xué)有顯著差異(P<0.01)。統(tǒng)計結(jié)果還顯示，男性以內(nèi)痔為主，占71%)627/883)；女性以外痔居多，占92.8%(3029/3263)。女性痔發(fā)病率較高主要與以下幾種因素有關(guān)：(1) 女性盆腔內(nèi)的子宮可壓迫直腸，使直腸向后(骶部)彎曲，在妊娠期尤著。(2)女性隨年齡增大，體內(nèi)激素水平逐漸降低，使盆腔內(nèi)組織松弛下降壓迫直腸。(3)分娩后，腹腔空虛，腹壓降低，便意遲鈍。加上臥床較多，糞便存留在直腸內(nèi)時間較長，水分吸收使糞便變硬，造成便秘，導(dǎo)致直腸及肛管內(nèi)壓力增高。(4)月經(jīng)和白帶等分泌物刺激肛門邊緣可引起炎癥，對外痔的形成和加重起到一定作用。

表3 4146 例痔瘡發(fā)病率與性別的關(guān)系(%)

本組4146例痔中，工薪階層人員居多。每日工作需座位7～8h，多者10h。這種長時間的座姿使盆腔臟器受壓，導(dǎo)致下腹部壓力增高，直腸下端靜脈回流阻力加大，促使直腸肛管內(nèi)靜脈叢曲張形成痔。總之，痔是由于上述多種因素導(dǎo)致直腸局部壓力增大，相應(yīng)直腸遠(yuǎn)端的痔環(huán)和肛柱深面靜脈叢回流障礙，血液瘀滯形成靜脈團或肛門墊(由環(huán)狀靜脈血管網(wǎng)、平滑肌和結(jié)締組織組成)增生下移所致。女性及長時間座位者是痔的高發(fā)人群。

3.3 良性前列腺增生癥的發(fā)病率、病因及與年齡的關(guān)系

前列腺增生的總患病率為43.68%，其中60歲、65歲、70歲、75歲、80歲、85歲組的發(fā)病率分別為34.48%、40.27%、46.77%、51.44%、57.32%和60.19%。良性前列腺增生癥(Benign Prostatic Hyperplasia，BPH)的發(fā)病機制尚未明確，可能與睪丸分泌的激素、生長因子及前列腺炎等因素有關(guān)[3]。本組473例前列腺增生，占前列腺疾病的68.9%(473/687)，其中以61～70歲年齡段發(fā)病率最高，占57%(270/473)，見表5。

3.4 直腸指診對前列腺疾病的診斷價值及存在問題

前列腺(Prostate)形狀如板栗，質(zhì)地較堅實。正常成人前列腺的體積約為 4cm×3cm×2cm。解剖分尖部、體部和底部，尿道從尖、體部通過。組織學(xué)分移行區(qū)、中央?yún)^(qū)、外周區(qū)及纖維肌性基質(zhì)四部分。其中移行區(qū)為前列腺增生的好發(fā)部位，而75%的前列腺癌易發(fā)生于外周區(qū)。作者實測300例肛門至前列腺尖部的長度在4～6.5cm之間，其中5cm199例，占66.3%；5.5cm 30例，占10%，5～5.5cm者共占76.3%，見表6。實測300例成年男性食指的長度在6～8.5 cm之間，其中6～7cm者194例，占 64.7 %，見表7。由于肛門至前列腺底部全長約8～9cm，因此，在實際操作中，大多數(shù)檢查者的食指只能觸及前列腺尖部及部分體部，而難以觸及整個前列腺體部和前列腺底部。如受檢者肛門至前列腺距離較長或檢查者食指較短，則僅能觸及較少部分的前列腺，因而對前列腺的確切大小難以做出準(zhǔn)確判斷，對前列腺后部及底部有無病變也較難確定。直腸指診對前列腺有無增生及增生的程度主要依據(jù)前列腺中央溝深度的改變(變淺、平坦、隆起)確定，對前列腺質(zhì)地(軟硬度)亦能做出初步判斷，但均較為局限。在實際檢查中，常遇前列腺中央溝變淺者的前列腺體積并未相應(yīng)增大，提示前列腺中央溝的深淺度與前列腺體積大小并不都呈正相關(guān)。我們對617例前列腺疾病指檢所見與其相應(yīng)的前列腺彩超報告進行了比對，結(jié)果顯示，指診前列腺檢查的描述與彩超報告有較大差別，完全相同和部分相同者占70%，另有30%不相同，見表8。因此，我們贊同直腸指診對前列腺體積的判斷不夠精確的觀點[3]。由于彩超能完整探及前列腺并以橫徑大于40mm、縱徑大于30mm、前后徑大于20mm為標(biāo)準(zhǔn)確定前列腺有無增大[4]，另外可根據(jù)影像變化發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)實性或囊性占位性病變及有無鈣化灶等，對前列腺疾病的診斷較為確切。我們認(rèn)為，在前列腺疾病的診斷中應(yīng)注重前列腺彩超所見，直腸指診對前列腺的診斷可作為參考，在有爭議時，應(yīng)以彩超的診斷為準(zhǔn)。

表6 300例肛門至前列腺尖部長度測量表

表7 300例男性食指長度測量結(jié)果表

表8 617例前列腺直腸指檢結(jié)果與彩超檢查報告比對表

4 直腸指診在肛管直腸占位性病變中的意義

肛管直腸占位性疾病的檢查方法有直腸指診、肛門鏡、直腸鏡等。由于直腸指診具有痛苦小，費用低，操作簡便等優(yōu)點，因此，目前仍為肛管直腸占位性疾病的首選檢查方法。

肛管為消化道末端，上經(jīng)齒狀線與直腸相連。成人肛管長度約為3～4cm，平均2.5cm。成人直腸全長約12～15cm，上連乙狀結(jié)腸下至肛管，解剖以腹膜反折為界分為上下兩段，臨床將其分為上、中、下三段。60%～70%的直腸癌位于直腸中下段及肛管(肛緣上10cm以內(nèi))。我們對300例成年男性進行的食指長度測量顯示，男性食指長度為6～8.5cm，平均7cm，見表7。因此，常規(guī)直腸指診可發(fā)現(xiàn)大部分直腸癌等占位性病變。本組共發(fā)現(xiàn)肛管直腸占位性病變36例，占0.74%。其中男27例，女9例。疑似肛管直腸息肉13例，肛管結(jié)節(jié)14例，肛乳頭肥大6例，直腸贅生物3例。如檢查時發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有固定且表面凹凸不平的腫物，高度懷疑直腸癌時，應(yīng)囑其盡快到醫(yī)院做肛門鏡或直腸鏡檢查。有作者建議在肛門指檢同時使用直腸鏡檢查以提高肛管直腸腫瘤的檢出率[5]。肛管直腸息肉多源于直腸下端，圓形，質(zhì)地軟硬不一，有蒂或無蒂，以單發(fā)居多。病理分炎性、增生性、腺瘤性及錯構(gòu)瘤性幾種，其中腺瘤性息肉存在惡變可能。本組 36例中，疑似肛管直腸息肉13例，占36%。另外，肛乳頭肥大(炎癥、瘤變)及肛乳頭瘤亦可與息肉相似，應(yīng)注意區(qū)別?？傊?，對直腸指診發(fā)現(xiàn)的肛管直腸占位性病變者，應(yīng)建議其到醫(yī)院?？谱鲞M一步檢查以明確診斷。