勻氣散加味熏蒸聯(lián)合針刺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床應(yīng)用專家共識(shí)

鄧自輝，黨毓起，宋麗，張恒耀，董朝俠，田強(qiáng)，顏青，黨翔，石艷霞

(寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬銀川市中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 銀川 750001)

0 引言

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病較常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，其發(fā)病率隨著糖尿病的病程而增高，但是也可能在糖尿病前期就伴隨有 DPN的存在。目前針對(duì)該病的治療主要以控制血糖為主，并采用鎮(zhèn)痛藥、B族維生素、補(bǔ)充神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、血管擴(kuò)張劑、抗氧化劑等。中醫(yī)治療以其特有的整體辨病辨證論治為基礎(chǔ)，采取各種診療方式如中藥內(nèi)服、外用、針灸、推拿按摩等相結(jié)合的方法，對(duì)DPN的治療有顯著的效果，可整體提高患者的生活質(zhì)量。

糖尿病周圍神經(jīng)病變屬中醫(yī)“血痹”“痿癥”“痛癥”等范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家大多認(rèn)為DPN的中醫(yī)診斷為消渴病痹癥[1]。根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[1]，將消渴病痹癥分為氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證和肝腎虧虛證、脾腎兩虛證。寧夏的消渴病痹癥患者以“脾腎兩虛夾瘀型”較多見(jiàn)[2]。因此，我們結(jié)合寧夏地域特點(diǎn)，以經(jīng)典《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》中的勻氣散為理論基礎(chǔ)，采用勻氣散加味熏蒸聯(lián)合針刺(藥針結(jié)合)治療脾腎兩虛夾瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變，于2013年通過(guò)銀川市科技計(jì)劃項(xiàng)目立項(xiàng)，2016年被評(píng)為寧夏衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生計(jì)生適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目，在寧夏區(qū)內(nèi)多家醫(yī)院推廣應(yīng)用，普遍反映良好。同年獲得“2015～2016年銀川市科技成果創(chuàng)新一等獎(jiǎng)”。2018年獲批“寧夏回族自治區(qū)科技惠民專項(xiàng)項(xiàng)目”。

本共識(shí)由寧夏中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)主任委員單位牽頭制定，為保證共識(shí)的權(quán)威性，特邀請(qǐng)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)主任委員倪青教授、青海省中醫(yī)院糖尿病科蒲蔚榮主任、陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科蘇衍進(jìn)主任作為共識(shí)指導(dǎo)委員會(huì)專家顧問(wèn)。本共識(shí)對(duì)藥針結(jié)合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床適應(yīng)證、禁忌證、使用注意事項(xiàng)、安全性進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)及梳理，希望借此為臨床醫(yī)師提供指導(dǎo)和幫助。

1 共識(shí)應(yīng)用范圍

本共識(shí)適用于在各級(jí)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、綜合、社區(qū)醫(yī)院中使用該治療方案的醫(yī)生應(yīng)用。

2 藥物的基本信息

勻氣散出自《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》，藥物由肉桂、干姜、乳香、沒(méi)藥、川芎、桃仁、紅花、零陵香、白芷、地椒組成。其組方君藥為肉桂、干姜，乳香、沒(méi)藥、川芎、桃仁、紅花共為臣藥，零陵香、白芷、地椒為佐藥。使用前將藥物加工備成粉末，通過(guò)“中藥熏蒸儀”對(duì)DPN 患者進(jìn)行熏蒸，并聯(lián)合針刺療法起到芳香健脾益腎、化痰祛瘀通絡(luò)的功效。

3 針灸選穴

選足三里、太溪、三陰交、血海、地機(jī)、豐隆，上諸穴合用，既可固本(脾腎)，又可治標(biāo)(痰瘀)，可達(dá)健脾益腎，化瘀祛痰通絡(luò)的功效。

4 臨床應(yīng)用建議

4.1 適應(yīng)證

西醫(yī)診斷為DPN，中醫(yī)辨證符合消渴病痹癥脾腎兩虛夾瘀證的患者。

4.1.1 中醫(yī)使用推薦

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的《22個(gè)專業(yè) 95 個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[1]中脾腎兩虛夾瘀型消渴病痹癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有消渴病史。②主癥：肢體麻木，肢體疼痛，四肢發(fā)涼，腰膝酸軟，神疲乏力。③次癥：脘腹脹滿，大便不實(shí)。④舌脈：舌質(zhì)暗淡有齒痕或有瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)。凡具備上述主癥3項(xiàng)或以上及次癥1項(xiàng)或以上，并參照舌象、脈象即可納入脾腎兩虛夾瘀證證候診斷。

4.1.2 DPN的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》(2017 年版)[3]，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)明確的糖尿病病史；(2)在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；(3)臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；(4)有臨床癥狀(疼痛、麻木、感覺(jué)異常等)者，5項(xiàng)檢查(踝反射、針刺痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué))中任 1 項(xiàng)異常；無(wú)臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異常，臨床診斷為 DPN。

注意：需要排除其他病變，如頸腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗塞、格林--巴利綜合征、嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。如根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查。

4.2 禁忌證

4.2.1 中藥熏蒸的禁忌證

中醫(yī)辨證為陰虛內(nèi)熱、濕熱內(nèi)阻證；3級(jí)高血壓和出現(xiàn)高血壓危象等病情危急者或伴靶器官功能損害患者[4]、急性傳染性疾病、出血性疾病、危重外科疾病、嚴(yán)重心肺疾病及對(duì)中藥過(guò)敏患者禁止使用熏洗療法。對(duì)于熏洗部位有破損、潰瘍者慎用熏洗療法(或在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行)[5]。

4.2.2 針刺的禁忌證

①大饑、大飽、大勞、大汗、大失血、重度虛弱者[6]。以及與脈證不符的“五逆”病癥，均屬針灸禁忌之列[7]。

②不良的情緒狀態(tài)和機(jī)體狀態(tài)也可導(dǎo)致針灸意外事故?！秲?nèi)經(jīng)》指出大悲大怒等情志活動(dòng)不宜立即針刺，須待心身恢復(fù)正常之后才可施治[7]。

③有出血性疾病的患者，或常有自發(fā)性出血，損傷后不易止血者，不宜針刺。

④皮膚感染、潰瘍、瘢痕和腫瘤部位不予針刺。

4.3 勻氣散加味熏蒸的操作流程

見(jiàn)圖1。

圖1

注意事項(xiàng)：

①操作前應(yīng)仔細(xì)檢查機(jī)器的各種性能是否正常，有無(wú)漏電現(xiàn)象，防止發(fā)生意外。

②熏洗(浴)療法禁止空腹、餐前、餐后30min內(nèi)熏洗，一般以飯后1～2h進(jìn)行為佳。中藥熏洗環(huán)境宜安靜舒適，室溫保持在20～26℃，注意避風(fēng)，以防感冒[6]。

③充分暴露熏洗部位，以膝關(guān)節(jié)以下為宜。

④告知患者不要自行調(diào)節(jié)溫度，以防燙傷或溫度偏低影響療效。

⑤熏洗過(guò)程中觀察患者局部及全身的情況，注意患者神志、面色、汗出等情況，如出現(xiàn)大汗淋漓、心慌、頭暈、胸悶、低血糖休克等異常癥狀，應(yīng)立即停止熏洗，報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助患者安靜休息，頭部略抬高15°-20°，并飲少許熱水，若為低血糖休克，則立即掐點(diǎn)人中、百會(huì)、涌泉穴位，喂以濃糖水，及時(shí)就醫(yī)[9]。

⑥熏洗結(jié)束及時(shí)擦干熏洗部位，注意保暖；及時(shí)補(bǔ)充水分，以免因出汗過(guò)多造成脫水。熏洗出汗后，禁止用冷水沖洗；整個(gè)療程中，禁食生冷食物[8]。

⑦熏蒸完畢，所用物品清潔消毒，用具一人一用一消毒，避免交叉感染。

4.4 針刺操作方法

4.4.1 針刺取穴

主要取足三里、太溪、三陰交、血海、地機(jī)、豐隆，采用華成牌規(guī)格為0.30×40的一次性無(wú)菌針灸針快速進(jìn)針后，行捻轉(zhuǎn)提插手法(平補(bǔ)平泄)，使患者得氣后留針半小時(shí)，期間行針 2 次，每日針刺一次。每次熏蒸后1h以上行針刺療法。

4.4.2 注意事項(xiàng)

①針灸治療一般10次為一個(gè)療程，一般需要連續(xù)2～3個(gè)療程，每次治療20～30min。

②空腹或飽餐后不宜針灸以免引起暈針。

③針灸時(shí)身體宜放松，不要翻身或移動(dòng)身體，以免引起疼痛、彎針、滯針、斷針等情況。

④患者出現(xiàn)暈針后，立即停止針刺，或停止留針，退出全部已刺之針，扶患者平臥，頭部放低，松解衣帶，注意保暖。輕者靜臥片刻，給飲溫茶或溫開(kāi)水，即可恢復(fù)。不能緩解者，在行上述處理后，可指按或針刺急救穴，如水溝、素髎、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、涌泉、太沖等。也可灸百會(huì)、關(guān)元、氣海。若仍人事不省、呼吸細(xì)微、脈細(xì)弱者，可采取西醫(yī)急救措施。在病情緩解后，仍需適當(dāng)休息[10]。

⑤患者出現(xiàn)滯針后，首先囑患者身心放輕松，再沿滯針處所屬的經(jīng)絡(luò)方向采用適當(dāng)?shù)难?、彈等手法使針得以捻轉(zhuǎn)。

⑥患者出現(xiàn)斷針后，矚患者身心放松、身體不要亂動(dòng)以防止斷針陷入更深，然后用手或鑷子小心的將顯露的針體取出；如果斷針與皮膚相平，則用手指擠壓針體兩旁，再用鑷子小心的將顯露的針體取出；如果斷針陷入皮下以內(nèi)，則需在X光片檢查結(jié)果的輔助下采用手術(shù)方式將針取出。

4.5 療程

10天為一個(gè)療程，一般需要2-3個(gè)療程。

5 安全性系統(tǒng)評(píng)價(jià)

勻氣散加味熏蒸聯(lián)合針刺治療脾腎兩虛夾痰瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變未見(jiàn)嚴(yán)重臨床不良反應(yīng)。

6 利益相關(guān)說(shuō)明

無(wú)

7 起草單位、起草人與參與人

共識(shí)起草單位：銀川市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科

共識(shí)參與單位：陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院、寧夏中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院、寧夏醫(yī)科大學(xué)總院、寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院、寧夏回族自治區(qū)第三人民醫(yī)院、石嘴山市中醫(yī)醫(yī)院、固原市中醫(yī)醫(yī)院、中衛(wèi)市中醫(yī)院、海原縣中醫(yī)院、靈武市中醫(yī)醫(yī)院、青銅峽市中醫(yī)醫(yī)院、鹽池縣中醫(yī)醫(yī)院。

共識(shí)指導(dǎo)委員會(huì)專家：

倪青(邀請(qǐng)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)主任委員)

蒲蔚榮(青海省中醫(yī)院糖尿病科)

蘇衍進(jìn)(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科)

共識(shí)專家組(按姓氏拼音首字母順序排列)：董幼平(寧夏醫(yī)科大學(xué)總院內(nèi)分泌科主任)、谷文博(中衛(wèi)市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科主任)、李紅梅(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任)、李慧琴(鹽池縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科)、馬海榮(海原縣中醫(yī)醫(yī)院副院長(zhǎng)&內(nèi)二科主任)、蒙樹(shù)煜(靈武市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科主任)、南一(寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院)、蘇衍進(jìn)(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任)、唐麗(青銅峽市中醫(yī)醫(yī)院)、武春麗(自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科主任)、吳良勇(石嘴山市中醫(yī)醫(yī)院副院長(zhǎng))、趙彥杰(寧夏回族自治區(qū)第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任)、趙樹(shù)欽(固原市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科主任)。