快速康復(fù)外科在人工股骨頭置換術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用療效的 初步報(bào)告

季蘇楠，金琰斐，鄧建華，吳俊，陸艷

(南通市第六人民醫(yī)院，江蘇 南通 226011)

0 引言

老年股骨頸骨折為常見(jiàn)的老年髖部骨折，由于極易出現(xiàn)股骨頭缺血壞死及骨折不愈合，同時(shí)為避免長(zhǎng)期臥床，及早恢復(fù)活動(dòng)能力，盡可能采取手術(shù)治療為目前國(guó)際較為公認(rèn)的治療理念[1]。對(duì)于65歲以上的老年患者，多數(shù)學(xué)者選擇行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中包括人工股骨頭置換術(shù)及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)相對(duì)閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，創(chuàng)傷大、失血多，圍手術(shù)期管理復(fù)雜，如何加快術(shù)后恢復(fù)，一直是廣大學(xué)者積極探索的熱點(diǎn)，而對(duì)老年髖部骨折患者，術(shù)后快速康復(fù)顯得尤為重要。

快速康復(fù)外科 (fast track surgery，F(xiàn)TS)由丹麥醫(yī)生Kehlet報(bào)道并推廣，是指采用一系列優(yōu)化的圍手術(shù)期管理措施，力爭(zhēng)降低患者心理、生理創(chuàng)傷及手術(shù)應(yīng)激，從而達(dá)到 術(shù)后快速康復(fù)的目的[2-3]。國(guó)內(nèi)自 2007年首先由黎介壽院士在胃腸外科方面開(kāi)展了相關(guān)研究，取得了令人振奮的效果[4]。國(guó)內(nèi)關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域，很多學(xué)者亦在踐行這一理念，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組在2016年推薦了《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專(zhuān)家共識(shí)》[5]。我科自2018年1月至2019年12月，在23例人工股骨頭置換術(shù)的圍手術(shù)期管理中進(jìn)行了初步探索，獲得了較為滿(mǎn)意的臨床效果，現(xiàn)做一回顧，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1 至2017 年12月患者按傳統(tǒng)理念管理，歸為傳統(tǒng)組：22例(男5，女17例，年齡63～86歲，平均78.3±2.2歲)，左側(cè)9例，右側(cè)13例；2018年1月至2019年12月按照FTS的方案進(jìn)行圍手術(shù)期管理及手術(shù)治療的歸為FTS組：共23例(男7，女16例，年齡64～91歲，平均80.2±1.7歲)，左側(cè)7例，右側(cè)16例。合并內(nèi)科疾病情況：高血壓病(7例vs 5例)，糖尿病(3例vs 4例)，該研究所選病例經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。兩組均采用后外側(cè)入路行人工股骨頭置換，按標(biāo)準(zhǔn)步驟行股骨頸截骨、股骨側(cè)髓腔準(zhǔn)備，打入非骨水泥型或者骨水泥型假體，安裝雙極頭股骨頭假體，復(fù)位。兩組間一般資料經(jīng)均衡性檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)股骨頸骨折(ICD10：S72.0)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為新鮮股骨頸骨折：1)、髖部外傷史(3周內(nèi))；2)、體格檢查：腹股溝區(qū)壓痛，髖部及下肢軸向叩擊痛(+)，主被動(dòng)活動(dòng)不配合；3)、骨盆及髖部X線(xiàn)(或者CT)提示：股骨頸骨折?；颊吣挲g>65周歲。結(jié)合患者年齡、傷前活躍程度、心肺功能、功能期望值、經(jīng)濟(jì)條件，經(jīng)科內(nèi)閱片討論適合行人工股骨頭置換術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)股骨頸陳舊性骨折；(2)患側(cè)髖關(guān)節(jié)陳舊性損傷；(3)同時(shí)存在其他影響下肢正?；?動(dòng)能力及功能鍛煉的疾病(如帕金森、腦卒中后肢體偏癱等)；(4)合并其他部位骨折，影響術(shù)后功能鍛煉及康復(fù)進(jìn)程者。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組

患者術(shù)前主訴疼痛難耐時(shí)臨時(shí)給予塞來(lái)昔布口服，禁食、禁飲8h，實(shí)施全麻；手術(shù)后禁食、禁飲6h后開(kāi)始進(jìn)食、水；靜脈鎮(zhèn)痛泵+口服塞來(lái)昔布+必要時(shí)肌注地佐辛(患者無(wú)法耐受疼痛時(shí))；低分子肝素(5000U i.H.Qd)。

1.2.2 FTS組

入院介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)及術(shù)后功能鍛煉要點(diǎn)；入院后即開(kāi)始口服塞來(lái)昔布，肌注地佐辛；術(shù)前4h禁固體飲食，2h禁流質(zhì)飲食；FTS組有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者變被動(dòng)為主動(dòng)，從而能配合治療及護(hù)理。盡量選擇腰硬聯(lián)合麻醉(18例)；根據(jù)進(jìn)出量及生理需要量嚴(yán)格控制術(shù)中補(bǔ)液；關(guān)閉切口時(shí)靜滴氨甲環(huán)酸 1g，術(shù)畢關(guān)節(jié) 腔保留氨甲環(huán)酸2g(50mL 生理鹽水稀釋)1h 后開(kāi)放引流(除外高凝狀態(tài)及其他禁忌證)；手術(shù)后返回病房后2h開(kāi)始進(jìn)水，4h后進(jìn)食；靜脈鎮(zhèn)痛泵+口服塞來(lái)昔布+肌注地佐辛+靜滴丙帕他莫(除外禁忌證)進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛；術(shù)后12h開(kāi)始無(wú)痛下踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)、髖膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后48h開(kāi)始坐起及離床活動(dòng)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

手術(shù)后疼痛程度VAS。手術(shù)情況住院時(shí)間及住院費(fèi)用；

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量計(jì)數(shù)資料采用t/c2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傳統(tǒng)組及FTS

差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.35，10.60，6.77，10.93，P組術(shù)后早期疼痛程度比較術(shù)后早期(12h、 24h、48h、72h)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分：FTS組(2.7±1.3、2.2±0.9、1.6±0.9、1.3±0.6)均明顯低于傳統(tǒng)組(5.3±0.7、4.4±0.4、3.3±0.8、3.1±0.5)，<0.05)見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛VAS評(píng)分比較結(jié)果

2.2 手術(shù)情況住院時(shí)間及住院費(fèi)用

術(shù)中出血量?jī)山M相似(233.7±17.7mL vs 236.3±11.6mL)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.58P>0.05)。術(shù)后引流量：FTS組明顯低于傳統(tǒng)組(137.3±31.6mL vs 254.3±23.3mL)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.13P<0.05)。術(shù)后臥床時(shí)間：FTS組短于傳統(tǒng)組(79.2±13.1h vs 115.5±17.2h)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.05P<0.05)。住院時(shí)間：FTS組低于對(duì)照組(15.2±1.3天 vs 15.8±1.7天)，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.33P>0.05)。醫(yī)療費(fèi)用(剔除耗材費(fèi)用)：FTS組略高于傳統(tǒng)組(￥13937.4±358.2 vs ￥13797.4±295.4)，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.44P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)情況住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

FTS組4例、傳統(tǒng)組9例術(shù)后貧血(Hb<70g/L)，予輸血支持。FTS組1例、傳統(tǒng)組1例 術(shù)后切口脂肪液化，延遲拆線(xiàn)及出院。

3 討論

3.1 人工股骨頭置換術(shù)在老年股骨頸骨折治療中的價(jià)值

股骨頸骨折屬于老年患者髖部骨折的重要部分，國(guó)際國(guó)內(nèi)公認(rèn)的治療觀(guān)點(diǎn)早已統(tǒng)一，即盡可能手術(shù)治療，重建穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)，及早離床活動(dòng)，盡可能避免長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的發(fā)生[1]。股骨頸骨折股骨頭缺血壞死及骨折不愈合的高發(fā)生率，結(jié)合老年患者預(yù)期壽命考慮，對(duì)于>65的老年股骨頸骨折，創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)外科學(xué)界觀(guān)點(diǎn)基本一致，絕大多數(shù)學(xué)者均支持行關(guān)節(jié)置換術(shù)[6]。股骨頭置換術(shù)相對(duì)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在髖臼側(cè)磨損、使用壽命、腹股溝區(qū)疼痛方面存在劣勢(shì)，而新近的研究顯示人工股骨頭尤其是雙極頭假體置換較THA在再手術(shù)率、術(shù)后脫位發(fā)生率方面有顯著優(yōu)勢(shì)[7]，同時(shí)遠(yuǎn)期效果二者相似[8]，且其手術(shù)創(chuàng)傷小、費(fèi)用較低，在預(yù)期生存壽命較短、身體狀況不佳、手術(shù)耐受性差的患者中，仍有使用價(jià)值[9-10]。我科目前對(duì)于年齡大于75歲，預(yù)期生存壽命在 10～15年的老年股骨頸骨折患者，及部分心肺功能較差、活動(dòng)量少、對(duì)關(guān)節(jié)功能期望值不高的患者，施行股骨頭置換術(shù)治療，術(shù)后隨訪(fǎng)功能滿(mǎn)意，醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低，我們認(rèn)為在三線(xiàn)城市人工股骨頭置換術(shù)有較高的使用價(jià)值。

3.2 快速康復(fù)理念

由丹麥醫(yī)生Kehlet報(bào)道并推廣，2002 年開(kāi)始逐步被大家所知曉并接受，國(guó)內(nèi)最早為東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士推廣。其主導(dǎo)思 想主要為三個(gè)部分：(1)術(shù)前使患者具備身體與精神雙方面的準(zhǔn)備；(2)降低治療措施對(duì)患者身心產(chǎn)生的應(yīng)激；(3)阻斷機(jī)體傳入神經(jīng)對(duì)應(yīng)激信號(hào)的傳遞。這一新的外科治療理念將一系列飲食、麻醉、疼痛控制及手術(shù)方式等新技術(shù)與圍手術(shù)期促進(jìn)康復(fù)的方法有機(jī)結(jié)合，達(dá)到減少應(yīng)激、縮短住院時(shí)間、加快術(shù)后康復(fù)、降低并發(fā)癥、減少住院費(fèi)用等目的[4,11-12]。理論上講，快速康復(fù)措施確實(shí)有其獨(dú)到的應(yīng)用價(jià)值。國(guó)內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組在此基礎(chǔ)之上，在2016年制定并推廣了《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)-圍術(shù)期管理策略專(zhuān)家共識(shí)》，其在患者教育、營(yíng)養(yǎng)支持、麻醉管理直至術(shù)后隨訪(fǎng)管理等17個(gè)方面對(duì)關(guān)節(jié)置換手術(shù)圍手術(shù)期加速康復(fù)提出了指導(dǎo)性建議[5]，使得快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用更加規(guī)范化，這將對(duì)提升我國(guó)關(guān)節(jié)外科圍手術(shù)期管理水平大有裨益。

3.3 快速康復(fù)外科理念在行人工股骨頭置換術(shù)治療的老年股骨頸骨折的優(yōu)勢(shì)

人工股骨頭置換術(shù)雖然較全髖置換術(shù)創(chuàng)傷小，然而禁食及手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境紊亂、出血、疼痛仍是關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期管理三大難題[13,14]，我們參照國(guó)內(nèi)外學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)，在應(yīng)用FTS理念方面進(jìn)行了一些探索。

在術(shù)前準(zhǔn)備方面，傳統(tǒng)認(rèn)為術(shù)前禁食能減少麻醉藥物引起的氣管內(nèi)誤吸的危險(xiǎn)，然而這一做法循證醫(yī)學(xué)方面缺乏充分的依據(jù)。胃腸功能正常的情況下，進(jìn)食流質(zhì)2h后可排空，進(jìn)食固體食物4h后可排，手術(shù)前夜禁食禁飲極大地?cái)_亂了機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，這對(duì)老年患者的水、電解質(zhì)平衡的影響尤其明顯[15]。《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策 略專(zhuān)家共識(shí)》建議：推薦：(1)麻醉前6h禁食蛋白質(zhì)類(lèi)流質(zhì)(牛奶、肉湯)；麻醉前4h禁食碳水化合物(稀飯、饅頭)，麻醉前2h禁飲清亮液體；(2)采用全身麻醉者，清醒后先進(jìn)飲再進(jìn)食；(3)采用細(xì)針腰麻或硬膜外麻醉者，返病房后可進(jìn)飲和進(jìn)食；(4)盡量控制輸液。在我們 的實(shí)踐中，無(wú)一例發(fā)生嗆咳及誤吸。

傳統(tǒng)觀(guān)念上，髖關(guān)節(jié)置換絕大多數(shù)采用全身麻醉，從麻醉的角度，有利于術(shù)中管理，但是對(duì)于心肺儲(chǔ)備功能差的高齡患者，術(shù)后容易出現(xiàn)痰多、肺部感染、甚至拔管困難等，術(shù)中不加控制的補(bǔ)液，術(shù)后并發(fā)心衰、肺水腫、低氧血癥等，F(xiàn)TS認(rèn)為應(yīng)盡可能采用對(duì)全身干擾小的硬膜外置管或者聯(lián)合外周神經(jīng)阻滯，術(shù)中限制性補(bǔ)液，保溫保暖，從而盡可能減少對(duì)心肺的激擾，利于術(shù)后恢復(fù)。

術(shù)中術(shù)后出血的控制是圍手術(shù)期管理中的重要環(huán)節(jié)，根據(jù)FTS的理念，結(jié)合國(guó)內(nèi)同行在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中控制出血的經(jīng)驗(yàn)[5,16]，我們?cè)诜歉吣隣顟B(tài)、無(wú)相關(guān)血栓性疾病等禁忌證的患者術(shù)中關(guān)閉切口時(shí)使用氨甲環(huán)酸臨時(shí)靜滴并關(guān)節(jié)腔局部灌注并保留1h，有效控制術(shù)中創(chuàng)面滲血，數(shù)據(jù)顯示較傳統(tǒng)組術(shù)后引流量顯著減少，本文FTS組明顯低于傳統(tǒng)組(137.3±31.6mL vs 254.3±23.3mL)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.13P<0.05)，同時(shí)嚴(yán)格控制輸血指征，減少了術(shù)后不必要的輸血，節(jié)約了寶貴的血制品資源，減少了潛在的感染性疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)。

傳統(tǒng)觀(guān)念認(rèn)為手術(shù)引起的疼痛是不可避免的，然而疼痛輕則影響患者睡眠、飲食及早期自主活動(dòng)，重則導(dǎo)致高水平的應(yīng)激、高兒茶酚胺水平、異常的呼吸節(jié)律、酸堿失衡、循環(huán)容量不足及后續(xù)補(bǔ)液帶來(lái)的水電解質(zhì)紊亂等一系列機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂，間接增加心肺負(fù)擔(dān)，對(duì)于自穩(wěn)能力較弱的老年患者來(lái)講，如雪上加霜。FTS超前鎮(zhèn)痛及術(shù)中術(shù)后多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛減輕了疼痛應(yīng)激，本文術(shù)后早期(12h、24h、48h、72h)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 法(VAS)FTS組(2.7±1.3、2.2±0.9、1.6±0.9、1.3±0.6)均 明顯低于傳統(tǒng)組(5.3±0.7、4.4±0.4、3.3±0.8、3.1±0.5)(P<0.05)，與賀悅[17]報(bào)道觀(guān)察組在術(shù)后 24 hVAS(3.8±1.1)、術(shù)后48 h VAS(2.7±0.8)均低于對(duì)照組患者(5.1±1.2)(4.1±1.3)(t=5.367，6.153P<0.05)一致。從麻醉方式的選擇、術(shù)后早期進(jìn)食、全程無(wú)痛、減少血液丟失等，多方位盡可能小地干擾機(jī)體內(nèi)環(huán)境，有其理論上的優(yōu)勢(shì)[18]，我們初期的臨床效果已證實(shí)了這一點(diǎn)。患者術(shù)后在一種無(wú)痛、更加接近傷前生理狀態(tài)的情況下，快速離床活動(dòng)，F(xiàn)TS組術(shù)后臥床時(shí)間短于傳統(tǒng)組(79.2±13.1h vs 115.5±17.2h)(t=8.05P<0.05)，與翟婉雪[19]報(bào)道的觀(guān)察組下床行走時(shí)間(2.56±0.49)天短于對(duì)照組(5.19±1.07)天(t=12.443P<0.05)相似。甚至恢復(fù)正常行走能力，正是老年髖部骨折治療原則的精髓所在。

本研究?jī)山M患者在住院時(shí)間及住院費(fèi)用上的差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與研究例數(shù)較少有關(guān)。我們推測(cè)，在應(yīng)用FTS理念的患者中，其治療費(fèi)用、住院時(shí)間應(yīng)該比傳統(tǒng)組少，雖然術(shù)后早期鎮(zhèn)痛增加了一部分治療費(fèi)用，但是得益于FTS，患者術(shù)后水電解質(zhì)酸堿失衡、術(shù)后輸血、心肺功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率降低，因而節(jié)省了治療并發(fā)癥的費(fèi)用，住院時(shí)間相應(yīng)縮短，臨床研究已證實(shí)這一點(diǎn)[20,21]，具體還需要進(jìn)一步增加樣本量，或者多中心參與，設(shè)計(jì)更加可靠的前瞻性研究來(lái)證實(shí)FTS在關(guān)節(jié)外科圍手術(shù)期管理中的優(yōu)勢(shì)和魅力。

綜上所述，F(xiàn)TS可降低手老年患者的術(shù)后應(yīng)激水平，加速康復(fù)過(guò)程，但不應(yīng)以追求快速康復(fù)、減少住院時(shí)間為目的，應(yīng)該個(gè)體化應(yīng)用，具體情況具體分析，結(jié)合患者的認(rèn)知水平、期望值、生理?xiàng)l件等，醫(yī)患護(hù)通力合作，安全、滿(mǎn)意的達(dá)到治療效果才是臨床治療的宗旨。隨著學(xué)界對(duì) FTS 認(rèn)識(shí)的加深，實(shí)踐的深入，理念的完善，應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，其將在多學(xué)科的治療中為患者帶來(lái)更大的益處。