神經(jīng)外科患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染危險(xiǎn)因素的Meta分析

李哲，申麗通信作者，吳春梅，戴靖華，楊昭霞，楊揚(yáng)揚(yáng)

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030000；2.山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030000；3.鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013)

0 引言

研究顯示：65%～75%的尿路感染是由留置導(dǎo)尿管所致[1]。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)[2]是指患者留置導(dǎo)尿管后或者拔除導(dǎo)尿管48h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。神經(jīng)外科的導(dǎo)尿管插管率高且CAUTI發(fā)生率也高。曲峰等[3]對(duì)154家醫(yī)院研究顯示，神經(jīng)外科的導(dǎo)尿管插管率高達(dá)88.72%，Lauren E Rotman等[4]對(duì)神經(jīng)外科住院患者調(diào)查顯示，CAUTI發(fā)生率位居感染罹患率的第一位。據(jù)美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部統(tǒng)計(jì)，CAUTI增加醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)1006萬(wàn)美元/年，造成死亡人數(shù)約8205例/年[5]。不僅加重家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致腎周膿腫、腎乳頭壞死和敗血癥等并發(fā)癥，增加醫(yī)療費(fèi)用和死亡人數(shù)。國(guó)外一項(xiàng)研究顯示，65%～70%的尿路感染可以通過(guò)對(duì)危險(xiǎn)因素的早期識(shí)別和干預(yù)進(jìn)行預(yù)防[6]。因此識(shí)別危險(xiǎn)因素是預(yù)防CAUTI的重要環(huán)節(jié)。近年來(lái)一些學(xué)者對(duì)神經(jīng)外科CAUTI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，但研究結(jié)論不一，因此本研究對(duì)近10年已發(fā)表的神經(jīng)外科CAUTI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta分析，旨為有效降低神經(jīng)外科CAUTI的發(fā)生率提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入文獻(xiàn)人群為神經(jīng)外科住院患者且確診為CAUITI；(2) CAUTI診斷依據(jù)：國(guó)內(nèi)參照衛(wèi)生部CAUTI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即滿足2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[7]或者參照《2010年導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[8]，國(guó)外參照美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心2009年頒布的《CAUTI診斷與治療實(shí)踐指南》[9]；(3)研究類型為病例對(duì)照或隊(duì)列研究；(4)文獻(xiàn)限定為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入院前已留置導(dǎo)尿管或?qū)蚬苤萌肭耙汛嬖谀蚵犯腥荆?2)只提供單因素回歸分析結(jié)果，沒(méi)有多因素回歸分析或無(wú)法轉(zhuǎn)化為OR值及95%置信區(qū)間；(3)重復(fù)發(fā)表或無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù) 據(jù) 庫(kù)、PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science、The Cochrane Library；檢索時(shí)限從2010年9月至2020年9月，采用主題詞和自由詞結(jié)合，在專業(yè)檢索中，以檢索式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，此外通過(guò)滾雪球方式手工檢索納入研究的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞：神經(jīng)外科/神經(jīng)外科重癥/腦外科/顱腦損傷/顱腦創(chuàng)傷/腦外傷/腦出血/顱內(nèi)腫瘤/顱內(nèi)血腫/顱腦手術(shù)/開(kāi)顱手術(shù)/顱內(nèi)手術(shù)/腦梗死術(shù)后/垂體瘤/顱內(nèi)動(dòng)脈瘤/膠質(zhì)瘤/腦膜瘤/顱骨成形術(shù)/顱骨缺損/蛛網(wǎng)膜下腔出血；導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染/導(dǎo)管相關(guān)尿路感染/尿管相關(guān)尿路感染/尿路感染/尿道感染/尿管感染/泌尿道感染/泌尿系統(tǒng)感染/CAUTI/UTI/感染；影響因素/高危因素/危險(xiǎn)因素/相關(guān)因素；中文以中國(guó)知網(wǎng)為例(見(jiàn)圖1)。英文檢索詞：neurosurgery/cerebralsurgery/brain surgical/Neurosurgicalintensive care/NeuroICU/neurosurgical procedures/craniotomy/craniocerebral trauma/head injuries/brain injuries/acute brain injuries/brain trauma/intracerebral hemorrhage/subarachnoid hemorrhage/brain neoplasms/brain tumors/pituitarytumor/pituitary adenoma/intracranial aneurysm/basilar artery aneurysms/glioma；urinary tract infections/urinary tract infection/catheter-associated urinary tract infection/urethral infection/urinary system infection/CAUTI/UTI；risk factors/related factors/influencing factors；英文以PubMed為例(見(jiàn)圖2)

圖1 CNKI檢索式

圖2 PubMed檢索式

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由兩名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選和資料提取，出現(xiàn)分歧時(shí)，咨詢第三方后交叉核對(duì)。先通過(guò)EndNoteX9.0文獻(xiàn)管理軟件刪除重復(fù)文獻(xiàn)，再由研究者閱讀題目和摘要初篩，最后閱讀全文，納入最終文獻(xiàn)。文獻(xiàn)提取內(nèi)容包括：納入研究、年份、國(guó)家、研究設(shè)計(jì)類型、樣本量、結(jié)局指標(biāo)、NOS評(píng)分。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用標(biāo)準(zhǔn)紐卡斯?fàn)枺滋A量表(Newcastle Ottawa Scale，NOS)[10]進(jìn)行文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，該表包括“研究對(duì)象選擇”4個(gè)條目(4分)、“組間可比性” 1個(gè)條目(2分)和“結(jié)果測(cè)量”3個(gè)條目(3分)，滿分為 9分，≥7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，<7分為中等或偏低質(zhì)量文獻(xiàn)。由兩名研究者按照標(biāo)準(zhǔn)納入文獻(xiàn)、進(jìn)行評(píng)價(jià)，出現(xiàn)分歧，征求第三方意見(jiàn)判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)Revman5.3分析提取病例數(shù)的文章，通過(guò)stata16.0分析提取OR值和95%CI數(shù)值的文章。通過(guò)I2值進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.05，I2<50%，則認(rèn)為研究間具有同質(zhì)性，選固定效應(yīng)模型(fixed)分析，反之，則表示有異質(zhì)性，根據(jù)樣本量大小、因素界定進(jìn)行亞組或敏感性分析，尋找異質(zhì)性來(lái)源，若異質(zhì)性仍大，則用隨機(jī)效應(yīng)模型(random)或放棄合并，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索文獻(xiàn)3620篇，EndnoteX9初篩后共2392篇，閱讀題目和摘要手動(dòng)刪除不符合要求的2358篇，剩余34篇，進(jìn)一步閱讀全文后，排除重復(fù)數(shù)據(jù)1篇、質(zhì)量差1篇、不能獲取全文2篇、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)5篇、不能提取結(jié)局指標(biāo)6篇、無(wú)目標(biāo)數(shù)據(jù)9篇，最終納入10篇，包括中文6篇，英文4篇。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖3。

圖3 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 文獻(xiàn)特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入2012年至2020年共10篇文獻(xiàn)[11-20]，NOS評(píng)分均>7分，均為病例對(duì)照研究，研究樣本量共55086例。納入10個(gè)危險(xiǎn)因素(年齡≥60歲、女性、急診入院、意識(shí)障礙、糖尿病、電解質(zhì)紊亂、肺部并發(fā)癥、導(dǎo)尿管留置時(shí)間≥7d、住院時(shí)間≥10d、抗生素使用)，為避免結(jié)果偏移，單個(gè)文獻(xiàn)中被提及的因素予以剔除，一般情況詳見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 一般因素

(1)年齡≥60歲。七篇文獻(xiàn)[12-13,16-20]顯示年齡對(duì)CAUTI有影響，合并后異質(zhì)性大(P<0.01，I2=97.65%)，對(duì)數(shù)據(jù)類型相同的三篇文獻(xiàn)[13,16,20]合并分析，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.45，I2=0%)，采用固定模型(Fixed)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示年齡≥60歲是神經(jīng)外科患者發(fā)生CAUTI的危險(xiǎn)因素[OR=1.98，95%CI(1.60-2.44)，P<0.01]，(見(jiàn)圖4)。

圖4 年齡≥60歲與神經(jīng)外科患者發(fā)生CAUTI森林圖

(2)女性。4篇文獻(xiàn)[12-13,18，20]顯示女性對(duì)CAUTI有影響，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.93，I2=0%)，采用固定模型(Fixed)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示女性是神經(jīng)外科患者發(fā)生CAUTI的危險(xiǎn)因素[OR=2.13，95%CI(1.99-2.28)，P<0.01]，(見(jiàn)圖5)。

圖5 女性與神經(jīng)外科患者發(fā)生CAUTI的森林圖

(3)急診入院。2篇文獻(xiàn)[12,18]顯示急診入院對(duì)CAUTI有影響，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.25，I2=24.73%)，采用固定模型(Fixed)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示急診入院是神經(jīng)外科患者發(fā)生CAUTI的危險(xiǎn)因素[OR=1.76，95%CI(1.63-1.90)，P<0.01]，(見(jiàn)圖6)。

圖6 急診入院與神經(jīng)外科患者發(fā)生CAUTI的森林圖

2.3.2 疾病因素

(1)意識(shí)障礙。4篇文獻(xiàn)[13-16]顯示意識(shí)障礙對(duì)CAUTI有影響，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.66，I2=0%)，采用固定模型(Fixed)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示意識(shí)障礙是神經(jīng)外科患者發(fā)生CAUTI的危險(xiǎn)因素[OR=3.29，95%CI(2.20-4.93)，P<0.01]，(見(jiàn)圖7)。

圖7 意識(shí)障礙與神經(jīng)外科患者發(fā)生CAUTI的森林圖

(2)糖尿病。3篇文獻(xiàn)[11,15,19]顯示糖尿病對(duì)CAUTI有影響，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.17，I2=43.42%)，采用固定模型(Fixed)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示糖尿病是神經(jīng)外科患者發(fā)生CAUTI的危險(xiǎn)因素[OR=2.74，95%CI(2.30-3.25)，P<0.01]，(見(jiàn)圖8)。

圖8 糖尿病與神經(jīng)外科患者發(fā)生CAUTI的森林圖

(3)電解質(zhì)紊亂。3篇文獻(xiàn)[12,18-19]顯示電解質(zhì)紊亂對(duì)CAUTI有影響，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.18，I2=42.32%)，采用固定模型(Fixed)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示電解質(zhì)紊亂是神經(jīng)外科患者發(fā)生CAUTI的危險(xiǎn)因素[OR=2.09，95%CI(1.92-2.28)，P<0.01]，(見(jiàn)圖9)。

圖9 電解質(zhì)紊亂與神經(jīng)外科患者發(fā)生CAUTI的森林圖

(4)肺部并發(fā)癥。2篇文獻(xiàn)[12,18]顯示肺部并發(fā)癥對(duì)CAUTI有影響，合并后異質(zhì)性大(P<0.01，I2=90.72%)，經(jīng)亞組分析，是兩篇文章樣本量過(guò)大導(dǎo)致，由于只納入兩篇，故采用隨機(jī)模型(Random)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示肺部并發(fā)癥是神經(jīng)外科患者發(fā)生CAUTI的危險(xiǎn)因素[OR=1.63，95%CI(1.09-2.43)，P<0.01]，(見(jiàn)圖10)。

圖10 肺部并發(fā)癥與神經(jīng)外科患者發(fā)生CAUTI的森林圖

2.3.3 治療因素

(1)導(dǎo)尿管留置時(shí)間≥7d

4篇文獻(xiàn)[11,13,15-16]顯示導(dǎo)尿管留置時(shí)間對(duì)CAUTI有影響，合并后異質(zhì)性較大(P<0.02，I2=70%)，經(jīng)敏感性分析，排除彭羽等[14]文獻(xiàn)，各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.22，I2=34%)，采用固定模型(Fixed)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示導(dǎo)尿管留置時(shí)間≥7d是神經(jīng)外科患者發(fā)生CAUTI的危險(xiǎn)因素[OR=14.43，95%CI(6.84-30.44)，P<0.01]，(見(jiàn)圖11)。

圖11 導(dǎo)尿管留置時(shí)間≥7d神經(jīng)外科患者發(fā)生CAUTI的森林圖

(2)住院時(shí)間≥10d

4篇文獻(xiàn)[11,16,18,20]顯示住院時(shí)間對(duì)CAUTI有影響，合并后異質(zhì)性大(P<0.01，I2=97.24%)，經(jīng)敏感性分析，排除文獻(xiàn)[11,20]后，文獻(xiàn)[16,18]間無(wú)異質(zhì)性(P=0.38，I2=0%)，采用固定模型(Fixed)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示住院時(shí)間≥10d是神經(jīng)外科患者發(fā)生CAUTI的危險(xiǎn)因素[OR=1.08，95%CI(1.07-1.10)，P<0.01]，(見(jiàn)圖12)。

圖12 住院時(shí)間≥10d與神經(jīng)外科患者發(fā)生CAUTI的森林圖

(3)抗生素使用。共納入2篇文獻(xiàn)[11,13]，合并結(jié)果后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)，(見(jiàn)圖13)。

圖13 抗生素使用與神經(jīng)外科患者發(fā)生CAUTI的森林圖

3 討論

3.1 年齡≥60歲、女性、急診入院的神經(jīng)外科患者發(fā)生CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)較大

本研究顯示年齡≥60歲是神經(jīng)外科患者發(fā)生CAUTI的危險(xiǎn)因素。以往研究[21,22]顯示年齡越大越易發(fā)生尿路感染，李慧業(yè)等[23]研究顯示，神經(jīng)外科中老年占科室總?cè)藬?shù)的72.4%。女性的尿道比男性短、直、粗，導(dǎo)尿易對(duì)尿道外口產(chǎn)生損傷，細(xì)菌帶入易造成逆行性感染[24]，Perrin K等[25]發(fā)現(xiàn)大便失禁是神經(jīng)外科患者CAUTI的危險(xiǎn)因素，而女性尿道外口臨近肛門(mén)，易受糞便污染，易發(fā)生CAUTI。神經(jīng)外科患者病情急，部分患者通過(guò)急診入院，Saint S等[26]研究發(fā)現(xiàn)：通過(guò)急診入院CAUTI的發(fā)生率會(huì)增加83%，可能與不適當(dāng)插管和不徹底的消毒有關(guān)。因此需要明確高危人群，加強(qiáng)女性、老年及急診入院人群的重點(diǎn)管理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，采取針對(duì)性的措施降低CAUTI的感染。

3.2 意識(shí)障礙、糖尿病、電解質(zhì)紊亂及肺部并發(fā)癥的神經(jīng)外科患者發(fā)生CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)較大

意識(shí)障礙是導(dǎo)致神經(jīng)外科CAUTI的危險(xiǎn)因素，張忠梅等[27]研究顯示，重度昏迷患者尿路感染率高達(dá)52.63%，意識(shí)障礙患者長(zhǎng)期臥床，需留置導(dǎo)尿管進(jìn)行病情觀察，自身抵抗力低下，更易發(fā)生CAUTI。糖尿病是神經(jīng)外科患者發(fā)生CAUTI的危險(xiǎn)因素，可能與高血糖抑制白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的免疫功能，使機(jī)體免疫力下降，同時(shí)病原菌對(duì)膀胱上皮細(xì)胞的粘附性增加，有利于細(xì)菌繁殖[28]，增加神經(jīng)外科患者CUATI的發(fā)生，因此應(yīng)該動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血糖，預(yù)防CAUTI。神經(jīng)外科患者主要通過(guò)手術(shù)方式治療，在經(jīng)歷術(shù)前禁飲、禁食、術(shù)中失血及術(shù)后機(jī)體經(jīng)歷體液－內(nèi)分泌波動(dòng)，導(dǎo)致機(jī)體部分水分丟失，嚴(yán)重者會(huì)造成電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致CAUTI的發(fā)生[29]。肺部感染和尿路感染是多因素相互作用的結(jié)果，當(dāng)發(fā)生肺部并發(fā)癥時(shí)，人體抵抗力下降，尿道存在的微生物會(huì)導(dǎo)致CAUTI的發(fā)生，合理使用抗生素是防止感染的關(guān)鍵措施。

3.3 導(dǎo)尿管留置時(shí)間≥7d、住院時(shí)間≥10d的神經(jīng)外科患者發(fā)生CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)較大

本研究顯示，導(dǎo)尿管留置時(shí)間≥7d是神經(jīng)外科患者CAUTI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可能由于長(zhǎng)時(shí)間插導(dǎo)尿管使細(xì)菌在尿管表面形成一層細(xì)菌生物膜，該生物膜對(duì)抗菌藥物敏感性低，病人更易誘發(fā)CAUTI，甚至導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血流感染[30]，因此，應(yīng)根據(jù)患者恢復(fù)情況，盡早拔出導(dǎo)尿管。醫(yī)院是一個(gè)感染集中場(chǎng)所，住院時(shí)間越長(zhǎng)，患者感染的機(jī)會(huì)越大，很容易通過(guò)直接或間接的方式被其他感染患者感染，侵入性操作又增加病人感染的幾率，在病情康復(fù)的前提下，盡量減少住院時(shí)間。本研究抗生素使用與CAUTI的關(guān)系，結(jié)果顯示沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張惠珍等[31]、楊慧娟等[32]研究發(fā)現(xiàn)使用抗菌藥物>5d是發(fā)生尿路感染的危險(xiǎn)因素，馬淑潔[33]研究發(fā)現(xiàn)抗生素的不合理使用是神經(jīng)外科患者并發(fā)尿路感染的高危因素，研究表明[34]長(zhǎng)期預(yù)防性使用廣譜抗生素>14d，真菌性泌尿系統(tǒng)感染率為53.57%。但是由于本研究只納入兩篇，證據(jù)尚不充分，還需要更多高質(zhì)量的研究去證實(shí)抗生素與CAUTI的關(guān)系。

4 總結(jié)

本研究顯示，年齡≥60歲、女性、急診入院、意識(shí)障礙、糖尿病、電解質(zhì)紊亂、肺部并發(fā)癥、導(dǎo)尿管留置時(shí)間≥7d、住院時(shí)間≥10d是神經(jīng)外科患者發(fā)生CAUTI的危險(xiǎn)因素，而抗生素使用對(duì)CAUTI的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不確定，有待進(jìn)一步研究和探討。醫(yī)護(hù)人員可以結(jié)合本研究結(jié)果，在今后臨床中，加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)外科留置尿管患者的評(píng)估和管理，盡可能降低CAUTI的發(fā)生率。但本研究仍然存在一定的局限性，部分因素(貧血、D-二聚體增高、高尿酸血癥病史、集尿袋更換時(shí)間等)因?yàn)閮H有一篇研究沒(méi)有納入因素分析，這些因素可能也會(huì)對(duì)CAUTI有一定的影響。本研究中危險(xiǎn)因素涉及的文獻(xiàn)數(shù)量均少于10篇，故未進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，可能存在發(fā)表偏倚。納入文獻(xiàn)均為病例對(duì)照研究，強(qiáng)度為3A級(jí)，論證強(qiáng)度有限，因此今后還需要開(kāi)展多中心、大樣本、高質(zhì)量的前瞻性研究進(jìn)一步明確危險(xiǎn)因素。