老年吞咽障礙患者兩種喂養(yǎng)途徑的不良反應觀察

張福霞，任相峰，李玉玲

(濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261000)

0 引言

吞咽障礙是臨床上多學科常見的癥狀，世界衛(wèi)生組織已將其列入國際疾病分類第10版(ICD-10)及國際功能、殘疾和健康分類(ICF)[1]。中國已經進入老齡化社會，腦卒中、老年癡呆等伴有吞咽障礙的患者數目逐年上升，患者常出現營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、電解質紊亂等并發(fā)癥。尤其是在經口進食階段，吞咽障礙患者可因進食方法不正確而發(fā)生誤吸甚至窒息[2]。患者可因進食恐懼而拒食，照護者每次喂食時間均較長，家庭長期照護工作量大。廢用綜合征是指由于機體不能活動的狀態(tài)而產生的繼發(fā)障礙[3]，包括廢用性肌萎縮、廢用性關節(jié)攣縮、廢用性骨質疏松等狀況，進而導致老年患者的失能。本次選取42例老年吞咽障礙患者分別實施經口喂養(yǎng)、鼻飼喂養(yǎng)兩種途徑，比較兩組患者吸入性肺炎、廢用綜合征的發(fā)生率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年10月在本院老年病科住院治療的42例老年吞咽障礙患者為研究對象，隨機分為經口喂養(yǎng)組和鼻飼喂養(yǎng)組。經口喂養(yǎng)組中其中男性16例，女性3例，年齡70～91(82.74±5.79)歲，腦梗死后遺癥期12例，帕金森病3例，老年癡呆癥4例，住院時間3～4周。鼻飼喂養(yǎng)組中男性18例，女性5例，年齡76～93(86.13±4.81)歲，腦梗死后遺癥17例，老年癡呆癥6例，住院時間1～2個月。納入標準： (1)神志清楚，生命體征平穩(wěn)。(2)入院后24h行洼田飲水試驗，評分3～4級。(3)由患者和/或家屬共同填寫中文版吞咽障礙指數自評表(Chinese Dysphagia Handicap Index，C-DHI)，評分3～4級。(4)無腫瘤、嚴重心、肺、腎功能衰竭。(5)日常生活能力(ADL)評分≤40分，自理能力重度依賴。排除標準：(1)不配合的患者。(2)全胃腸外營養(yǎng)。(3)腫瘤、嚴重心、肺、腎功能衰竭、胃腸疾病。(4)完全臥床≥1周。

表1 兩組患者臨床資料分析

1.2 方法

1.3 評價指標

1.3.1 洼田飲水試驗

患者取坐位，喝下30mL溫開水，觀察患者所需時間、有無嗆咳和飲水次數。1級：可5s內一次飲完，無嗆咳；2級：需2次以上喝完，沒有嗆咳；3級：能一次飲完，但有嗆咳；4級：分兩次以上喝完，有嗆咳；5級：多次嗆咳，全部飲完有困難。

1.3.2 運動功能評定簡表Fugl-Meyer運動功能評定(Fugl-Meyer Assessment, FMA)

共50個條目，0分不能完成，1分部分完成，2分充分完成，分值越高表示肢體運動功能越好[4]。

1.3.3 干預方法

經口喂養(yǎng)組患者及其照護者一同進行相關健康教育。內容主要包括：(1)進食體位：進食過程中盡量取坐位或30°～60°半坐臥位。(2)進食環(huán)境安靜，備好吸痰裝置與吸氧裝置。(3)食物以糊狀食物為主，一口量3～5mL，從少量開始，用湯匙將糊狀食物送至舌中部，稍向下壓，傾倒食物后快速撤出，可用手勢提醒患者在吞咽過程中保持嘴唇閉合。偏癱患者喂食者站于健側，偏癱側肩部以枕頭墊起，吞咽4～5次確認無食物殘留在口腔內后再進行下一口喂食。(4)進食時間不宜超過40min，時間過長患者易疲勞。(5)進食時讓患者看見食物，喂食者可口令提醒如張嘴、閉嘴、咽等。

鼻飼喂養(yǎng)組請營養(yǎng)師制訂飲食方案，腸內營養(yǎng)液的選擇需要綜合考慮病人的體質/基礎疾病，按照病人的體質量和消耗狀況計算每日用量[5]，本研究中采用能全力腸內營養(yǎng)混懸液：(1)每日進食5～6次，每次200～300mL，每次鼻飼間隔3～4h，每次喂養(yǎng)前后用20～30mL溫水脈沖式沖管。(2)每次鼻飼前需證實胃管在胃內，用50mL注射器回抽胃殘余量，胃殘余量>150mL時減少鼻飼次數或量。(3)持續(xù)營養(yǎng)泵泵入腸內營養(yǎng)液者，從20mL/h始，以后逐日增加至50mL/h。(4)鼻飼時床頭抬高30°～45°，鼻飼后保持半臥位30～60min且不進行翻身、叩背、吸痰等操作，必須降低床頭進行其他操作時，操作結束后盡快恢復床頭高度。(5)每日進行口腔護理2次。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用例表示，比較采用c2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間吸入性肺炎發(fā)生率的比較

兩組患者住院期間吸入性肺炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；隨訪3個月、6個月經口喂養(yǎng)組吸入性肺炎發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患者干預住院期間、3個月、6個月吸入性肺炎發(fā)生率比較(例，%)

2.2 兩組患者住院期間、3個月、6個月廢用綜合征發(fā)生情況

由表3可以看出：兩組患者運動功能入院時差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，隨訪3個月、6個月經口喂養(yǎng)組患者運動功能評分優(yōu)于鼻飼喂養(yǎng)組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組患者運動功能比較(分，±s)

表3 兩組患者運動功能比較(分，±s)

組別 n 入院時 3個月 6個月經口喂養(yǎng)組 19 68.32±7.24 53.49±1.38 53.59±0.72鼻飼喂養(yǎng)組 23 69.07±6.98 38.57±2.60 28.07±1.38 c2 5.63 0.04 0.02 P 0.32 0.01 0.004

2.3 受條件所限，臥床患者體重不便測量，無法準確計算體質指數，通過測量患者上臂圍(肩峰、尺骨鷹嘴兩線中點)、肱三頭肌皮褶厚度來評價兩組患者營養(yǎng)狀況。結果經口喂養(yǎng)組患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高于鼻飼喂養(yǎng)組患者。本研究經口喂養(yǎng)組患者11例居家照護，8例在養(yǎng)老機構，雖經過進食相關方面健康教育，但是喂養(yǎng)方法很難達到同質化。經口喂養(yǎng)還受患者的喜好、患者進食時的心情、照護者喂食時的情緒等影響，經常不能吃完每餐定量，因此營養(yǎng)不良發(fā)生率高于鼻飼喂養(yǎng)組。

3 討論

3.1 兩種喂養(yǎng)途徑對老年吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率的影響本研究中兩組患者住院期間吸入性肺炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與住院期間留置胃管患者留置時間較短、且進食操作在護士指導下進行有關；隨訪3個月、6個月經口喂養(yǎng)組吸入性肺炎發(fā)生率較鼻飼喂養(yǎng)組低(P<0.05)。經口喂養(yǎng)患者發(fā)生嗆咳，一口量較少，誤吸入肺內的食物較少，且易引起照護者重視，采取相應補救措施。本研究案例中有鼻飼患者吸痰時吸出大量流質后發(fā)現患者嚴重胃-食管反流，而患者未出現嗆咳、劇烈咳嗽等癥狀。留置胃管的刺激可使食管環(huán)狀括約肌損傷及功能障礙，食物經胃-食管反流[6]，長期鼻飼喂養(yǎng)可致咽喉肌廢用性萎縮，咳嗽反射減弱。在臨床護理工作中，每次鼻飼前要特別注意確認胃管在胃內，有胃-食管反流的患者，可適當延長胃管置入長度或留置鼻腸管。呼吸道分泌物突然增多時，注意觀察分泌物的性質、量，警惕胃-食管反流現象。鼻胃管適合腸內營養(yǎng)時間<4周的患者，腸內營養(yǎng)時間≥4周的患者，建議行經皮內鏡下胃造瘺術(PEG)[7]，可以減少胃-食管反流機會，減輕患者鼻咽部不適，維持患者形象，但是作者所在醫(yī)院目前除腫瘤患者外對PEG手術接受程度還很低。

3.2 兩種喂養(yǎng)途徑對老年吞咽障礙患者發(fā)生廢用綜合征的影響

本研究中隨訪3個月、6個月鼻飼喂養(yǎng)組廢用綜合征發(fā)生率高于經口喂養(yǎng)組(P<0.05)。有研究表明，絕對靜養(yǎng)1周后患者肌肉量將萎縮10%～15%；絕對靜養(yǎng)2周后患者肌肉量將萎縮20%～30%[8]。關節(jié)長時間靜止不動是造成關節(jié)攣縮的主要原因，住院期間、隨訪過程中發(fā)現經口喂養(yǎng)患者因需體位配合，仍有協(xié)助患者下床活動。喂食過程中與患者有語言/肢體交流，患者有進食滿足感，對改善生活質量有積極作用。鼻飼喂養(yǎng)組患者因留置胃管導致鼻腔黏膜不適、形象受損、不能感知食物等原因16例(69.57%)性格抑郁，主動活動意愿較低。因鼻飼喂食過程較方便，照護者多不再協(xié)助患者下床活動，隨訪6個月時23例(100%)患者全部長期臥床，100%患者出現肌肉廢用性萎縮，20例(86.96%)患者雙膝關節(jié)僵硬，屈曲嚴重受限。

綜上所述，對于老年吞咽障礙患者，意識清醒且能配合照護人員，照護人員有充足的時間與耐心的情況下，可選擇經口喂養(yǎng)途徑。因老年患者吞咽障礙往往是進行性加重，吞咽功能較難恢復，不論選擇哪種喂養(yǎng)方式，出院后的居家照護也很關鍵，因此護理人員應對患者及照護人員進行食物制作、進食體位等方面的健康教育指導。不論經口喂養(yǎng)還是鼻飼喂養(yǎng)，有活動能力的患者仍需協(xié)助下床活動或進行床上關節(jié)主動和被動活動，防止因廢用綜合征而致老年人失能。