EPLBD聯(lián)合SEST治療膽總管結(jié)石的療效及對膽道括約肌功能的影響

孫 敏， 陳光彬， 胡郁之， 代儉華， 孫 蕾， 陶紹富

(蕪湖市第二人民醫(yī)院普外科，安徽省蕪湖市 241000)

膽總管結(jié)石是臨床較為常見的外科疾病之一[1]。有研究報道指出，膽總管結(jié)石的發(fā)病與膽汁的排泄不暢以及膽道感染密切相關(guān)[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，60歲以上人群膽總管結(jié)石發(fā)病率在30%以上。≥10 mm膽總管結(jié)石嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，臨床上認(rèn)為其一次性取凈率是影響術(shù)后并發(fā)癥的重要因素[3]。十二指腸乳頭小切開(small endoscopic sphincterotomy,SEST)是在內(nèi)鏡下對病灶部位括約肌的小范圍切開，在不影響患者括約肌的前提下，對病灶部位膽管結(jié)石進行清除。內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴張術(shù)(small endoscopic sphincterotomy plus large balloon dilation,EPLBD)可在一定程度上對膽管進行擴張，進而使較大的結(jié)石排出體外[4]，在一定程度上降低了取石失敗率。本研究采用EPLBD聯(lián)合SEST治療直徑≥10 mm的膽總管結(jié)石，對其近期療效及對膽道括約肌功能的影響進行分析，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法1.1 資料來源

選擇本院2018年1月—2020年1月確診住院直徑≥10 mm的膽總管結(jié)石患者78例，其中男性34例，女性44例，年齡23～83歲，平均(65.50±2.55)歲，體質(zhì)量指數(shù)為(22.44±2.07)kg/m2，結(jié)石的最大直徑在12.33～15.61 mm，平均(13.57±2.06)mm。按照隨機分組原則，將以上患者隨機分為聯(lián)合治療組和對照組，每組39例，兩組之間性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)以及結(jié)石最大直徑等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。本研究為前瞻性病例對照研究，并經(jīng)本院倫理委員會論證通過，兩組患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料的比較(n=39)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②所有患者的結(jié)石最大直徑均≥10 mm；③所有患者均無基礎(chǔ)性疾??；④均符合內(nèi)鏡手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①所有基礎(chǔ)性疾??；②膽道腫瘤患者；③哺乳期患者。

1.2 治療方法

對照組患者采取SEST治療。常規(guī)對患者進行乳頭切開加導(dǎo)絲造影檢查后，及時對患者膽總管內(nèi)的結(jié)石情況進行分析，同時確定膽總管遠端的直徑以及十二指腸乳頭的切開位置，同時對于插管較為困難的乳頭括約肌進行切開，采用碎石網(wǎng)籃直接進行取石治療。如果還未能將結(jié)石取出，則直接將結(jié)石進行粉碎后取出，術(shù)后常規(guī)進行鼻膽管引流。

聯(lián)合治療組患者采取EPLBD聯(lián)合SEST治療。常規(guī)對患者進行乳頭切開加導(dǎo)絲造影檢查后，對局部病灶部位的膽總管結(jié)石以及憩室情況進行確認(rèn)，沿著縱軸方向行乳頭小切開手術(shù)，切開長度控制在5 mm以下，沿著導(dǎo)絲將擴張氣囊進行安裝，保證結(jié)石位于氣囊的上側(cè)。同時在氣囊內(nèi)注入生理鹽水，使氣囊腰部處于完全膨脹狀態(tài)，同時保持5個大氣壓30 s，必要時可間隔30 s重復(fù)1次(圖1)。擴張后采用碎石網(wǎng)籃直接進行取石治療。如果仍未能將結(jié)石取出，則直接將結(jié)石進行粉碎后取出，術(shù)后常規(guī)進行鼻膽管引流。

圖1 EPLBD聯(lián)合SEST治療手術(shù)過程

1.3 觀察指標(biāo)

分別對兩組患者的手術(shù)時間、造影后的膽總管直徑、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、一次結(jié)石取凈情況以及碎石器使用情況進行比較。

分別于術(shù)前以及術(shù)后6個月對患者行Oddi括約肌測壓術(shù)，對其Oddi括約肌功能進行評價。儀器來自美國GIVEN SSI公司，對患者Oddi括約肌基礎(chǔ)壓、收縮壓高峰值以及收縮頻率進行比較。

采用SF-36量表[6]對術(shù)前以及術(shù)后6個月患者的軀體疼痛、社會功能、心理健康以及總體健康情況進行比較。

分別對兩組患者的膽管積氣、膽總管反流以及反流性膽管炎等并發(fā)癥情況進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較

聯(lián)合治療組患者的手術(shù)時間顯著低于對照組(P<0.05)。兩組之間術(shù)中出血量、膽總管直徑、術(shù)后住院時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表2)。聯(lián)合治療組患者的一次結(jié)石取凈率顯著高于對照組，碎石器使用率顯著低于對照組(P<0.05；表2)。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(n=39)

2.2 兩組患者Oddi括約肌功能的比較

術(shù)前，兩組之間膽總管壓力、括約肌基礎(chǔ)壓、括約肌收縮壓高峰值、收縮頻率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組之間膽總管壓力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合治療組括約肌基礎(chǔ)壓、括約肌收縮壓高峰值、收縮頻率均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表3)。

表3 兩組患者Oddi括約肌功能的比較(n=39)

2.3 兩組患者生存質(zhì)量的比較

兩組之間術(shù)前軀體疼痛、社會功能、心理健康以及總體健康情況的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過手術(shù)后，兩組患者的軀體疼痛、社會功能、心理健康以及總體健康情況均顯著高于術(shù)前，且聯(lián)合治療組患者的軀體疼痛、社會功能、心理健康以及總體健康情況均顯著高于對照組(P<0.05；表4)。

表4 兩組患者生存質(zhì)量的比較(n=39)

2.4 兩組患者并發(fā)癥的比較

兩組發(fā)生膽管積氣、膽總管反流以及反流性膽管炎等并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表5)。

表5 兩組患者并發(fā)癥的比較 單位：例(%)

3 討 論

膽總管結(jié)石是臨床較為常見的多發(fā)病之一[7]，近年膽總管結(jié)石發(fā)病率呈逐年上升趨勢，有研究指出，膽總管結(jié)石的發(fā)病與生活習(xí)慣密切相關(guān)[8]?！?0 mm膽總管結(jié)石導(dǎo)致的膽總管堵塞程度及周邊組織的炎性反應(yīng)較大，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[9]。臨床對膽總管結(jié)石的治療多采用膽總管切開取石。而≥10 mm結(jié)石并不宜通過膽總管網(wǎng)籃取石，需采用碎石器對結(jié)石粉碎后方能取出[10]。粉碎過程中碎末對局部組織具有刺激作用，甚至堵塞膽總管，極易造成患者病灶部位感染。所以在臨床上適當(dāng)擴張膽管對于治療效果的改善具有重要意義。

本研究表明，在膽總管乳頭切開手術(shù)過程中，及時對膽總管進行有效擴張，可有效降低術(shù)中對碎石儀器的使用，達到縮短手術(shù)時間的效果。聯(lián)合治療組一次結(jié)石取凈率高，碎石器使用率低，且對于局部組織的應(yīng)激反應(yīng)以及炎性反應(yīng)水平的降低均具有重要作用。此外，聯(lián)合治療可保護Oddi括約肌的組織結(jié)構(gòu)，降低了術(shù)后膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)。但有美國大型醫(yī)院研究表明，對患者進行EPLBD手術(shù)可導(dǎo)致膽管壁黏膜細胞受到反復(fù)刺激，增加膽管上皮癌變的風(fēng)險[11-12]，有待進一步研究。在對直徑≥10 mm結(jié)石的治療中，通過對患者的膽總管進行擴張，可降低患者的機械碎石，故物理性增大膽總管直徑已成為較大直徑膽總管結(jié)石治療中的有效療法[13]。美國內(nèi)鏡醫(yī)師學(xué)會已將EPLBD作為較大膽總管結(jié)石的主要治療措施，但并非擴張氣囊的直徑越大治療效果就越好[14]。隨著擴張氣囊的直徑增大，括約肌的損傷程度越大，因此，應(yīng)該選擇合適的治療氣囊直徑[15]。本研究對比兩組患者括約肌功能，結(jié)果顯示患者的括約肌基礎(chǔ)壓、括約肌收縮壓高峰值、收縮頻率均顯著下降，膽總管痙攣、局部膽總管壓力、炎性反應(yīng)情況均顯著降低，且聯(lián)合治療組生存質(zhì)量明顯高于對照組，以上均提示聯(lián)合治療利于患者的術(shù)后恢復(fù)。兩組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示聯(lián)合治療安全性高。

綜上所述，直徑≥10 mm膽總管結(jié)石患者采用EPLBD聯(lián)合SEST治療，患者的膽道括約肌功能顯著改善，近期療效良好，建議臨床推廣。