PCT、BNP聯(lián)合APACHEⅡ評分對呼吸重癥監(jiān)護患者預后的評估價值

郭慶玲， 馮家華， 梁秋亭

(東莞市濱海灣中心醫(yī)院呼吸內科，廣東省東莞市 523900)

呼吸重癥監(jiān)護病房(respiratory intensive care unit，RICU)內所收治的患者一般年齡較大，合并基礎疾病多，患者臨床病死率高達20%[1-2]。通過健康評估工具與指標檢測，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化走勢，準確判斷其預后，對指導臨床醫(yī)師采取合適干預措施具有重要作用。急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)評分系統(tǒng)為當前國內外重癥監(jiān)護室使用最廣泛、最具有權威的一種危重癥病情評估工具，在重癥病人預后評估中可提供一定參考。近年研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原(procalcitonin，PCT)在機體炎癥感染時呈現(xiàn)明顯升高趨勢[3]。RICU患者一般合并心肌損傷，臨床常通過檢測腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)評估心功能狀態(tài)，BNP對心肌損傷可發(fā)揮一定診斷作用[4]。本研究回顧性研究PCT、BNP聯(lián)合APACHEⅡ評分評估心功能，及對RICU患者預后的預測價值，希望為臨床提供指導依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年7月1日—2019年12月31日本院RICU 290例呼吸內科重癥患者。其中男176例，女114例，年齡48～78歲，平均(62.38±10.74)歲，入RICU病因：重癥肺炎/急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)221例，慢性阻塞性肺炎急性加重35例，間質性肺病6例，支氣管哮喘8例，肺部真菌病9例，肺栓塞7例，其他4例。

納入標準[5]：①年齡≥18歲；②住RICU時間≥24 h；③臨床資料完整；④隨訪記錄了28天內生存情況。排除標準[6]：①入住RICU時間<24 h死亡；②指標數(shù)據(jù)缺失或治療期間放棄者；③有明顯出血，比如消化道大出血或者咯血等。

1.2 方法

收集患者入院時性別、年齡等一般資料，收集入院24 h內、第3天與第5天體溫、心率、X線胸片檢查、血壓、電解質、呼吸頻率、肝腎功能、血常規(guī)以及尿常規(guī)資料，根據(jù)這些資料予以APACHEⅡ評分，評分范圍0～71分，分值越高表明院內死亡風險越大。同時，抽取患者靜脈血4 mL送檢PCT、BNP，其中2 mL加入乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)抗凝管，進行離心處理后取血清樣本，利用免疫熒光法進行PCT表達水平檢測(試劑盒購自德國BRAHMS公司)。另外2 mL亦加入EDTA抗凝管內，使用化學發(fā)光法進行BNP檢測(雅培公司提供的AxSYM BNP試劑盒)。患者出院后，以電話隨訪方式了解其28天內生存情況，并根據(jù)生存情況將患者分為存活組與死亡組。

1.3 觀察指標

比較兩組入院第1天、3天、5天APACHEⅡ評分、PCT與BNP表達水平、臨床資料如性別、年齡、合并癥、血清C反應蛋白(C reactiveprotein，CRP)、白細胞計數(shù)(white blood cell count，WBC)、中性粒細胞計數(shù)(neutrophil，N)、血肌酐、PCT、BNP、APACHEⅡ評分等。

1.4 統(tǒng)計學處理

在Excel中建立患者資料數(shù)據(jù)庫，使用SPSS軟件完成數(shù)據(jù)處理，計量資料采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析法進行多因素分析；采用受試者工作特征(receive operating characteristic，ROC)曲線進行指標評估預后的價值分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 預后追蹤結果

290例患者28天內死亡72例(24.83%)，納入死亡組；生存218例(75.17%)，納入存活組。

2.2 兩組APACHEⅡ評分、PCT與BNP表達水平比較

存活組入院第1天、3天、5天APACHEⅡ評分、PCT與BNP表達水平均明顯低于死亡組(P<0.05：表1)。

表1 兩組入院不同時間點APACHEⅡ評分、PCT與BNP表達水平比較

2.3 存活組與死亡組臨床資料比較

存活組與死亡組性別、年齡、合并癥、WBC、N、血肌酐比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但CRP、PCT、BNP、APACHEⅡ評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

表2 存活組與死亡組臨床資料比較

2.4 Logistic多因素分析

死亡預后為因變量，自變量為上述單因素分析顯示有統(tǒng)計學意義的指標，α入=0.05，α剔除=0.10，將CRP、PCT、BNP、APACHEⅡ評分各變量賦值，均為計量資料，分析時直接輸入數(shù)據(jù)；結果顯示，PCT、BNP、APACHEⅡ評分為RICU患者死亡獨立危險因素(P<0.05;表3)。

表3 Logistic多因素分析

2.5 PCT、BNP聯(lián)合APACHEⅡ評分的預后評估價值

各變量(PCT、BNP、APACHEⅡ評分及三者聯(lián)合)ROC曲線下面積見表4。PCT預后評估靈敏度為79.5%，特異度為77.3%；BNP靈敏度為70.2%，特異度為78.2%；APACHEⅡ評分靈敏度為84.2%，特異度為71.5%；三者聯(lián)合預測靈敏度為92.6%，特異度為90.1%，見圖1。

表4 ROC曲線下面積

圖1 PCT、BNP聯(lián)合APACHEⅡ評分評估預后的ROC曲線圖

3 討 論

RICU患者病情嚴重，并且進展快，病死率非常高。本研究顯示，RICU患者病死率高達24.83%。因此，探究RICU患者病情程度、預后與相關影響因素，對臨床醫(yī)師診治以及評估患者預后意義重大，可起到一定指導作用。

APACHEⅡ評分屬于重癥監(jiān)護室常用評分量表，應用簡單，具有較高預測準確性，能夠用于重癥患者預后評估，有效預測病死率[7]。本研究中，存活組入院第1天、3天、5天APACHEⅡ評分明顯低于死亡組，與仇晟等[8]研究觀點一致，說明APACHEⅡ評分越高患者死亡風險越大。PCT屬于降鈣素前肽物質，在人體內外穩(wěn)定性非常好，血液里面較低表達水平即可檢測，具有較高靈敏度，為評估炎性反應新生物指標[9]。一般PCT在健康人血清里面表達水平極低，幾乎無法被檢測到。如果人體受到細菌感染，PCT水平明顯升高，其和感染程度呈顯著正相關，并且激素或者免疫抑制劑的使用對其影響小，可對重癥感染起到輔助診斷作用，臨床價值高[10]。本研究顯示，死亡組不同時間點PCT水平明顯高于存活組，表明初始PCT檢測水平高，同時治療期間無明顯降低提示患者預后不佳。本研究選擇BNP，其為心房以及心室分泌產物，一般由前體蛋白合成與分泌。BNP屬于心衰評估定量標志物，可有效反映心室功能異常情況[11]。以往研究指出，BNP是人體感染性休克以及嚴重膿毒血癥發(fā)生時心肌損傷評估與預后預測重要生化標志物[12]。本研究中，存活組入院不同時間點BNP水平明顯低于死亡組。考慮可能是由于心肺功能一般具有相互影響作用，肺心病以及肺動脈高壓均可導致右心室結構及其功能障礙，比如慢阻肺患者往往存在右心功能異常，ARDS患者因為肺循環(huán)阻力增加必然會對心功能造成影響，預后較差的患者心功能損傷越嚴重，導致其BNP表達水平更高[13-14]?？紤]到APACHEⅡ評分結合PCT能夠更好地評估患者感染情況，通過BNP檢測可了解心功能損傷程度，本文推測三者聯(lián)合用于RICU患者預后評估效能更好。本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)，PCT、BNP、APACHEⅡ評分屬于RICU患者死亡獨立危險因素，表明PCT、BNP、APACHEⅡ評分與患者預后緊密相關，PCT與BNP表達水平、APACHEⅡ評分越高，患者死亡風險越大。ROC分析顯示，PCT、BNP聯(lián)合APACHEⅡ評分對預后評估靈敏度(92.6%)與特異度(90.1%)高于三者單項評估，三者聯(lián)合可更客觀、準確、方便地判定RICU患者病情與預后，與本文推測一致。

綜上，PCT、BNP聯(lián)合APACHEⅡ評分可有效指導呼吸重癥監(jiān)護患者預后評估，具有重要檢測意義及價值。