缺血性腦卒中的治療進(jìn)展

盧英 梁輝

摘? 要：缺血性腦卒中在臨床中極為常見，屬于急性腦血管類疾病的一種，不僅有著極高的發(fā)病率、致死率和致殘率，而且預(yù)后并不理想，使患者的生命安全、生活質(zhì)量受到嚴(yán)重威脅。現(xiàn)階段，臨床方面對(duì)于這一病癥的治療還未尋找到特效藥物或方法?；A(chǔ)性的治療主要包括抗凝、溶栓、抗血小板聚集、外科手術(shù)、神經(jīng)保護(hù)治療和基因治療等。治療方法不同，在適應(yīng)證、治療效果、病情康復(fù)等方面也存在著差異，應(yīng)該以患者自身狀況和實(shí)際病情對(duì)適宜的治療方案進(jìn)行選擇。本文目的是分析缺血性腦卒中的治療方法，歸納總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)和臨床研究的數(shù)據(jù)與結(jié)果，以便為后期臨床治療工作提供指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：缺血性腦卒中;治療;進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R743.3? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1009-8011（2021）-9-0005-02

近年來，隨著不斷加快的生活節(jié)奏以及不斷提高的生活水平，再加上運(yùn)動(dòng)量不足，精神負(fù)擔(dān)重，致使缺血性腦卒中的患病數(shù)量逐年升高。對(duì)缺血性腦卒中患者而言，該病不僅會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，還會(huì)讓其家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)加重。正因?yàn)槿绱?，本病是臨床不懈努力的研究重點(diǎn)[1]。目前，有關(guān)缺血性腦卒中治療藥物的研究處于不斷深入和完善的狀態(tài)，在臨床中的應(yīng)用效果也比較理想，特別是早期介入治療技術(shù)、早期實(shí)施康復(fù)治療等，推動(dòng)了該病的治療進(jìn)展，本文就此作如下綜述。

1? 缺血性腦卒中一般狀況的治療

1.1? 體位選擇

協(xié)助患者選擇恰當(dāng)體位，以半臥位為主，搖高床頭至15 °～30 °為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2? ?呼吸功能維持正常

需要定期監(jiān)測缺血性腦卒中患者的動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）和血氧分壓（PaO2），若存在意識(shí)障礙，需要保證通暢的呼吸，必要的情況下進(jìn)行人工輔助通氣治療，若存在低氧血癥，需要通過鼻導(dǎo)管吸氧治療，設(shè)定氧流量的標(biāo)準(zhǔn)為3～5 L/min。

1.3? 合理控制血壓

處于急性期的缺血性腦卒中患者，為了讓腦部的有效灌注區(qū)得到保持，通常不會(huì)進(jìn)行降壓治療，但對(duì)于血壓比較高或選擇溶栓治療的患者，則非常有必要進(jìn)行血壓管理。針對(duì)必須進(jìn)行降壓治療的患者，需要將靜脈用藥作為首選，其中微量輸液泵是最好的選擇。給予降壓藥物治療期間需要做好低血壓的預(yù)防，這樣可避免加重病情[2]。根據(jù)缺血性腦卒中的不同情況，在選擇處理高血壓的方法時(shí)也應(yīng)該有所差異，具體如下。①早期的血壓治療方案：缺血性腦卒中患者發(fā)病早期，血壓會(huì)有一定程度的升高，病灶大小、部位及發(fā)病前有無高血壓病史等是決定血壓升高程度的主要因素。對(duì)這類高血壓進(jìn)行處理時(shí)，需要以患者的基礎(chǔ)血壓、整體情況及血壓升高程度作為依據(jù)。倘若收縮壓（systolic blood pressure，SBP）介于185～210 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kpa），或者舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）介于115～120 mm Hg，無需急著開展降壓治療，但需對(duì)血壓變化進(jìn)行密切觀察。血壓在220/120 mm Hg以上，需要緩慢降壓治療，同時(shí)對(duì)血壓變化加以觀察，避免血壓出現(xiàn)降的過快、過低等情況。②溶栓治療時(shí)的血壓治療方案：進(jìn)行溶栓治療前和進(jìn)行溶栓治療后，若患者SBP>180 mm Hg或DBP>105 mm Hg，必須馬上給予降壓治療，避免出現(xiàn)繼發(fā)性出血的情況。硝普鈉微量輸液泵靜脈注射的方法是最理想的，原因是本品可平穩(wěn)、迅速降壓至標(biāo)準(zhǔn)范圍，劑量標(biāo)準(zhǔn)是1～3 μg/（kg·min）[3]。除此之外，卡維地洛、硝酸甘油和烏拉地爾等都是可以選擇的藥物。③恢復(fù)期的血壓治療方案：缺血性腦卒中患者的病情進(jìn)入恢復(fù)期后，需要依照高血壓的常規(guī)要求進(jìn)行各項(xiàng)治療，維持發(fā)病前所選擇的降壓藥物進(jìn)行降壓治療或?qū)笛獕核幬镞M(jìn)行重新調(diào)整，實(shí)現(xiàn)緩慢、平穩(wěn)地降低血壓，通?？刂蒲獕褐琳７秶蚩赡褪艿乃郊纯捎行Х乐共∏榉磸?fù)發(fā)作[4-7]。

2? 缺血性腦卒中病灶的治療

2.1? 超早期或早期的治療方案

①確定治療方針：所謂的超早期，主要指的是缺血性腦卒中病情發(fā)作3～6 h的時(shí)間，這時(shí)還有缺血性半暗帶的存在，是最為關(guān)鍵的治療時(shí)期，通常可對(duì)患者預(yù)后起決定性作用，臨床上這一時(shí)期的各種治療方案存在著較大的爭議[8-9]。超早期的治療應(yīng)該以抗凝、溶栓、降纖和腦保護(hù)治療為主，改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)為輔。②溶栓治療方案：可供臨床選擇的治療藥物包括重組組織型纖溶酶（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）、尿激酶，其中后者是非選擇性溶栓藥物，會(huì)影響血栓部位的纖維溶解效果。rt-PA可對(duì)血栓形成部位進(jìn)行選擇性的作用，將血栓部位所存在的纖溶酶原激活，基本上不會(huì)導(dǎo)致出血等不良反應(yīng)。如果患者的發(fā)病時(shí)間在3～6 h，且沒有任何溶栓禁忌證，可將rt-PA或尿激酶作為優(yōu)先推薦的藥物。方法具體如下：rt-PA劑量小于0.9 mg/kg，尿激酶的劑量標(biāo)準(zhǔn)是100～150萬單位。2～5 min內(nèi)靜脈注射總量的10%，再將剩余的90%于1 h內(nèi)完成靜脈滴注。治療后24 h內(nèi)不可給予阿司匹林或抗凝血藥，24 h后如果CT檢查結(jié)果不顯示存在出血情況，此時(shí)可進(jìn)行抗凝或抗血小板治療。發(fā)病72 h～1周的患者，可靜脈滴注6～25萬單位尿激酶，2 h內(nèi)完成滴注，連續(xù)治療1周的時(shí)間。如果患者是椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的情況，可以延長治療時(shí)間至6～12 h。磁共振彌散甲醛成像聯(lián)合灌注甲醛成像，有利于為溶栓治療提供指導(dǎo)[10]。③降纖治療方案：若需要開展降纖治療，則可將患者發(fā)病時(shí)間延長至48 h，小于48 h或3～6 h內(nèi)有溶栓風(fēng)險(xiǎn)存在的患者，實(shí)施降纖治療非常有必要。治療以蛇毒類制劑為主，這類制劑的生化作用是轉(zhuǎn)化纖維蛋白原至可以溶解的纖維單位，讓纖維蛋白的血漿濃度降低，減少血栓形成的底物。采用這種方法治療時(shí)，需要對(duì)出血并發(fā)癥進(jìn)行高度注意。④抗凝治療方案：臨床方面目前對(duì)抗凝治療可取得的效果存在較大爭議的。低分子肝素鈉作為肝素的一種降解產(chǎn)物，它的優(yōu)點(diǎn)是安全可靠、方便快捷，已廣泛應(yīng)用于臨床，特別是在心源性栓塞的治療工作中成效顯著，但應(yīng)用于缺血性腦卒中的治療中，所取得的臨床療效卻各有不同[11]。對(duì)不適合溶栓治療的患者，需要將低分子肝素鈉作為優(yōu)先考慮的藥物。⑤其他治療方案：主要為綜合治療，即擴(kuò)充血容量、改善血液供應(yīng)、改善血循環(huán)、清除自由基和低溫等?，F(xiàn)階段已經(jīng)有49種以上的腦保護(hù)劑在臨床試驗(yàn)中應(yīng)用，但最終的治療效果并不理想，被認(rèn)可的藥物非常少，具體為依達(dá)拉奉、胞磷膽堿等。因此，缺血性腦卒中的臨床治療指南中，針對(duì)腦保護(hù)治療，沒有對(duì)任何腦保護(hù)劑進(jìn)行推薦[12]。

2.2? 急性后期的治療方案

這一時(shí)期是指缺血性腦卒中發(fā)病在72 h～1周內(nèi)的時(shí)間，重癥患者的持續(xù)時(shí)間可能會(huì)達(dá)到2周。抗血小板聚集的治療主要用到的是氯吡格雷、阿司匹林兩種藥物。通過多中心聯(lián)合試驗(yàn)結(jié)果可知，不管是選擇的阿司匹林、氯吡格雷，還是選擇的阿司匹林與雙嘧達(dá)莫聯(lián)合，都可以取得確切的臨床治療效果，將缺血性腦卒中的病死率、復(fù)發(fā)率降低[13]。阿司匹林這一藥物主要通過對(duì)血小板內(nèi)環(huán)氧化酶的活性進(jìn)行抑制，讓血栓塞A2的生成被阻止，進(jìn)而對(duì)血小板的聚集、黏附、釋放血管活性物質(zhì)進(jìn)行抑制。除此之外，本品可對(duì)血管壁內(nèi)環(huán)氧化酶的活性進(jìn)行抑制，將阻止前列腺素I2的合成[14]。楚寶等[15]在研究中選擇缺血性腦卒中患者進(jìn)行預(yù)防試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于安慰劑，阿司匹林可降低腦卒中的復(fù)發(fā)率至22%，且出血風(fēng)險(xiǎn)并未顯著性增加。氯吡格雷這一藥物主要通過和血小板的磷酸腺苷受體進(jìn)行選擇性的結(jié)合，阻礙磷酸腺苷介導(dǎo)作用的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，促使血小板的聚集得到抑制，也可對(duì)非磷酸腺苷導(dǎo)致的血小板聚集進(jìn)行抑制，且不會(huì)對(duì)磷酸二酯酶的活性產(chǎn)生影響。本品可使血小板的磷酸腺苷受體發(fā)生改變，影響血小板壽命。左琨等[16]進(jìn)行了75 mg/d氯吡格雷和325 mg/d阿司匹林預(yù)防缺血性腦卒中的比較，結(jié)果顯示氯吡格雷的臨床療效優(yōu)于阿司匹林，可使缺血性事件發(fā)生率進(jìn)一步下降。

2.3? 恢復(fù)期的治療方案

這一時(shí)期是指發(fā)病3周～6個(gè)月的時(shí)間，因?yàn)椴∏榉€(wěn)定，并且逐漸恢復(fù)了各肢體功能，所以治療主要為抗血小板聚集，同時(shí)予以高壓氧艙療法、神經(jīng)功能訓(xùn)練配合[17]。

3? 小結(jié)

綜合上述分析，缺血性腦卒中是由多種因素共同作用導(dǎo)致的，盡管取得了顯著性治療進(jìn)展，但尚有很多亟待解決和攻克的問題。臨床中可供選擇的治療方案較多，需要依據(jù)患者實(shí)際需求進(jìn)行選擇。相信隨著不斷深入的臨床研究和實(shí)踐，其治療方法、藥物會(huì)有更大程度的進(jìn)步。

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