產(chǎn)前超聲檢查用于先天性心臟病篩查的臨床價(jià)值分析

芮芳，萬(wàn)群，嚴(yán)慧

（湖北省武漢市江夏區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，湖北 武漢 430200）

0 引言

先天性心臟?。–ongenital Heart Disease，CHD）病理結(jié)構(gòu)復(fù)雜、種類豐富，近些年來(lái)產(chǎn)前診斷中心的建立，對(duì)胎兒出生缺陷起到一定的預(yù)防作用。但由于心臟血液分流的復(fù)雜性和技術(shù)屏障與風(fēng)險(xiǎn)，加之遺傳病因多樣、胎兒體位多變、心率高、形態(tài)改變小等原因，造成對(duì)CHD的診斷較為困難[1]。產(chǎn)前超聲檢查可觀察到心臟周圍血管的異常情況，提前預(yù)知胎兒缺陷問(wèn)題，從而改善對(duì)出生缺陷的診療水平。二維超聲心電圖通過(guò)彩色返流術(shù)和多普勒超聲等技術(shù)，評(píng)價(jià)心室順應(yīng)性和心肌松弛功能，有效檢出CHD。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取武漢市江夏區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心于2018年11月至2020年11月健康檢查的17600例孕婦為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法平均分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組患者8800例，年齡22～30歲，平均（26.34±5.42）歲；孕周22～31周，平均（22.14±1.82）周。觀察組患者8800例，年齡22～34歲，平均年齡（26.46±5.51）歲，孕周22～32周，平均孕周（22.28±1.77）周。兩組孕周、年齡等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)院意義（P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦孕周在22～32周。②所有孕婦均為單胎妊娠。③所有孕婦均存在胎兒先天性心臟病高風(fēng)險(xiǎn)因素，包含既往存在心臟病家族史、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、高齡妊娠等。④孕婦及家屬均同意參與本研究，且簽訂知情同意說(shuō)明書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦伴隨認(rèn)知障礙。②孕婦機(jī)體伴隨先天性心臟病等。③既往存在先兆流產(chǎn)等病史。

1.2 方法。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)檢查，使用超聲診斷儀Resona-8（深圳邁瑞生物醫(yī)療有限公司）進(jìn)行胎兒生物學(xué)測(cè)量，觀察并測(cè)量胎心率，評(píng)價(jià)胎兒先天性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。觀察組實(shí)施心臟專項(xiàng)檢查，使用彩色多普勒超聲診斷儀（日本醫(yī)療廣州有限公司ARIETTA-70），重點(diǎn)觀察心臟畸形情況，根據(jù)組織和血流界面，利用心尖四腔切面、胸骨旁長(zhǎng)軸切面、劍突下四腔切面等測(cè)量左心室徑線容積、質(zhì)量等，根據(jù)結(jié)果評(píng)價(jià)心包厚度、心臟強(qiáng)回聲光點(diǎn)有無(wú)異常。針對(duì)已檢測(cè)出復(fù)雜CHD（如單腔心）或多臟器衰竭的胎兒來(lái)說(shuō)，提出終止妊娠意見(jiàn)。對(duì)于有些畸形并非致命，可以通過(guò)手術(shù)糾正的情況，家長(zhǎng)自主決定繼續(xù)妊娠后，給予專業(yè)幫助和心理指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)。妊娠診斷結(jié)果觀察：記錄每位孕婦產(chǎn)前超聲的心臟組織血流情況，統(tǒng)計(jì)發(fā)生異常最終判斷為CHD的病例數(shù)；跟進(jìn)每位孕婦妊娠過(guò)程，記錄妊娠結(jié)局。心臟畸形觀察：通過(guò)產(chǎn)前超聲檢查，記錄多個(gè)切面的超聲表現(xiàn)，統(tǒng)計(jì)大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、主動(dòng)脈狹窄、右心室發(fā)育不全、房室隔缺損、室間隔缺損、心內(nèi)膜墊缺損等每種畸形類型及疾病診斷依據(jù)。計(jì)算各切面檢查占總畸形數(shù)的比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表明差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組檢查結(jié)果比較。觀察組孕婦產(chǎn)后診斷CHD患兒檢出率為83.96%，顯著高于對(duì)照組孕婦產(chǎn)后診斷CHD患兒檢出率41.38%，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體如表1。

表1 兩組檢查結(jié)果比較（n，%）

2.2 產(chǎn)前超聲中心臟畸形構(gòu)成比對(duì)比。結(jié)果顯示：產(chǎn)前超聲對(duì)大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、心內(nèi)膜墊缺損等流出道切面檢出率分別為12.36%、10.11%，高于對(duì)主動(dòng)脈狹窄、右心室發(fā)育不全等兩個(gè)切面檢出率分別為6.74%、7.87%，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；低于對(duì)房室隔缺損、室間隔缺損等四腔心切面檢出率30.34%、32.58%，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體如表2。

表2 產(chǎn)前超聲中心臟畸形構(gòu)成比對(duì)比（n，%）

3 討論

CHD的確切病因尚無(wú)定論，大多受病毒感染和遺傳缺陷的影響，導(dǎo)致血液分流異常，完全或部分阻斷血流，無(wú)法預(yù)防。因此具有高辨識(shí)度、高精確度的產(chǎn)前宮內(nèi)檢查對(duì)降低罹患CHD風(fēng)險(xiǎn)、減少漏診率、實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育具有重要的意義。彩色多普勒超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)高效的特點(diǎn)，可對(duì)心臟血流情況、靜動(dòng)脈分支和瓣膜功能等進(jìn)行仔細(xì)甄別，突破性取得及早診斷胎兒心臟畸形的進(jìn)展。

隨著圖像處理技術(shù)的進(jìn)步，心臟結(jié)構(gòu)的分辨率從已被大大提高。根據(jù)真實(shí)的組織和血流界面即可測(cè)量室間隔和左心室后壁的厚度，而不是像以前測(cè)量前緣回聲之間的距離，有助于幫助提供確切依據(jù)。盡管妊娠結(jié)局并不受幼兒循環(huán)系統(tǒng)的改變而改變，但是心臟血管動(dòng)力學(xué)、心室厚度、瓣膜組織易受到影響，心臟體積、心室容積和位置異常，為分析心臟超聲的臨床價(jià)值提供了解剖基礎(chǔ)。本文通過(guò)產(chǎn)前、產(chǎn)后結(jié)果對(duì)比得出超聲檢查結(jié)果更接近于尸檢的解剖結(jié)果。但仍有16.04%的人群被誤診、漏診，可能的原因是因?yàn)樾》块g隔受損，血流量較小，且無(wú)容量負(fù)荷過(guò)重的間接表現(xiàn)，若合并其他心臟結(jié)構(gòu)功能異常，容易忽略房間隔受損，或者超聲圖像質(zhì)量不清晰，信號(hào)顯示不盡人意。此外，胎兒體位變化較大，動(dòng)態(tài)觀察不易穩(wěn)定測(cè)量，使診斷結(jié)果有一定誤差[2]。雖目前不能實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確率100%的目標(biāo)，但可通過(guò)四腔切面、大動(dòng)脈短軸切面等多切面多角度為觀察路徑，證實(shí)二維切面心臟畸形、循環(huán)系統(tǒng)發(fā)育異常的檢查結(jié)果，以較敏感的方法判斷血流分流，避免漏診、誤診。四腔心切面是簡(jiǎn)單獲取的切面之一，將探頭置于心尖波動(dòng)最明顯處，探頭示標(biāo)指出2～3點(diǎn)中，即得到心尖的四腔切面，視野可觀察回聲失落距離、過(guò)隔血流、心臟腫瘤、房間隔明確的斷端等等，因此較大的心胸比例異常、房室連接異常、房室間隔缺損均可通過(guò)四腔心切面超聲顯示[3]。在本結(jié)果中，產(chǎn)前超聲對(duì)四腔心切面的觀察敏感度更高，CHD檢出率占比30%以上。在胎兒最初發(fā)育走向異常時(shí)，超聲不易檢出病理結(jié)構(gòu)，只有在妊娠中晚期發(fā)育一段時(shí)間后，形態(tài)較為明顯才會(huì)增加被超聲檢出的幾率，如心房異構(gòu)、瓣膜缺如、狹窄等。妊娠20～24周是觀察胎兒較穩(wěn)定全面的合適時(shí)機(jī)，豐富的羊水量保證獲得較為理想的聲窗；胎兒成骨細(xì)胞尚未完全形成，心影清晰；各切面基本均能觀察大部分畸形[4]。同時(shí)該診斷結(jié)果可為即將進(jìn)入圍產(chǎn)期的孕婦作病情依據(jù)，通過(guò)定量分析得出CHD嚴(yán)重情況，為圍產(chǎn)期的妊娠過(guò)程做準(zhǔn)備。而孕晚期因羊水占據(jù)量減少、胎兒活動(dòng)受限制、鈣化聲影等影響觀察，增加診斷難度。另外，可能會(huì)出現(xiàn)病灶消失或病變太小看不到時(shí)的情況，所以尤其要注意復(fù)查。有些房室隔缺損若無(wú)容量負(fù)荷過(guò)重可能會(huì)出現(xiàn)變小甚至閉合，在宮內(nèi)或出生后無(wú)發(fā)現(xiàn)任何缺損的幾率較高，在基于疾病在不斷變化的背景下，遇到這些微小跡象需要多切面、多角度觀察，并且結(jié)合孕婦本身體征進(jìn)行診斷，需著重關(guān)注復(fù)檢[5]。

綜上所述，產(chǎn)前超聲檢查可顯著觀察血液分流異常、篩查高危因素，在應(yīng)用于CHD的無(wú)創(chuàng)篩查上有良好的前景，對(duì)臨床處理圍產(chǎn)期胎兒具有重大意義。