兒童急性淋巴細(xì)胞白血病化療后粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱臨床特征及死亡危險(xiǎn)因素分析

詹曌熙，孫琮杰，夏文，黃美玲，張景榮

（貴陽(yáng)市婦幼保健院/貴陽(yáng)市兒童醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001）

0 引言

急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）是兒童最常見(jiàn)的惡性腫瘤，中性粒細(xì)胞缺乏合并感染，多數(shù)癥狀及體征不明確，發(fā)熱可能是唯一征象，若未及時(shí)治療死亡率高。充分認(rèn)識(shí)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱FN患兒的臨床特征及死亡危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料。收集2017年1月1日至2019年12月31日貴陽(yáng)市兒童醫(yī)院血液科ALL化療后發(fā)生FN患兒的病例資料。隨訪截止時(shí)間為2020年3月1日。

1.2 方法

（1）中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的標(biāo)準(zhǔn)[1]：①外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ANC）＜0.5×109/L或預(yù)計(jì)48 h后ANC＜0.5×109/L；嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏ANC＜0.1×109/L。②口腔溫度單次測(cè)定≥38.3℃（腋溫≥38.0℃）或≥38.0℃（腋溫≥37.7℃）持續(xù)超過(guò)l h。

（2）血培養(yǎng)采集要求[2]：至少同時(shí)行兩套血培養(yǎng)檢查，如果有中心靜脈置管者，一套血標(biāo)本從中心靜脈置管的管腔采集，另一套從外周靜脈采集。無(wú)中心靜脈置管者，采集不同部位靜脈的兩套血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，采血量為每瓶3～5 mL。如果經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療后仍持續(xù)發(fā)熱，可以間隔2～3 d進(jìn)行1次重復(fù)培養(yǎng)。

（3）治療過(guò)程：①化療方案：根據(jù)CCLG-ALL-200 8/2018化療方案[2]，分為低危（SR）、中危（MR）及高危（HR），總療程2～2.5年。②發(fā)生FN后，依照《中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南（2016年版）》治療[3]。

（4）研究方法：收集ALL患兒化療后FN的臨床資料，分析臨床特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果用中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料。2017年1月1日至2019年12月31日，入組60例患兒，化療后FN共188例，男93例，女95例，男女比例約為1∶1，，年齡為0.7～14.2歲，平均4.5歲，均留置中心靜脈導(dǎo)管。SR組36例次，MR組94例次，HR組58例次。送檢376例次血培養(yǎng)，血流感染40例次，血流感染率為21.3%（40/188），見(jiàn)表1。

表1 急性淋巴細(xì)胞白血病化療后FN治愈組與死亡組臨床資料比較[n（%）]

2.2 臨床特征

（1）臨床表現(xiàn)：38例次患兒除發(fā)熱外，未發(fā)現(xiàn)明確感染部位。150例次（79.8%）存在1個(gè)或多個(gè)感染灶，分別為：呼吸道87例（其中肺部感染65例）、血流感染40例、口腔炎37例、深部真菌感染18例、腹瀉17例、肛周炎15例。

（2）血培養(yǎng)病原菌構(gòu)成：本組中送檢血培養(yǎng)376例次，檢出致病菌67株，其中G-菌17株（25.4%），常見(jiàn)依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、瓊氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。檢出G+菌46株（68.6%），常見(jiàn)依次為表皮葡萄球菌、草綠色鏈球菌、人葡萄球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌。真菌4株（6.0%），分別為白色假絲酵母、克柔假絲酵母。檢出ESBL 2株，未檢出MRSA。

3 討論

ALL治療過(guò)程中由于白血病細(xì)胞大量增殖，使骨髓造血功能受到抑制，正常血細(xì)胞減少，同時(shí)大量白血病細(xì)胞浸潤(rùn)全身組織器官，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，再加上長(zhǎng)期住院，強(qiáng)化療及激素的使用對(duì)骨髓及免疫功能產(chǎn)生嚴(yán)重抑制[1]，極易出現(xiàn)FN。2017年我國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道，惡性血液病FN患兒中，49.4%以發(fā)熱為唯一表現(xiàn)，50.6%以呼吸道最為多見(jiàn)（88.4%），肺部感染占2/3，其次為血流感染（13.2%）[2-3]。

本組結(jié)果顯示，F(xiàn)N患兒約20.2%除發(fā)熱外無(wú)明確感染部位，有癥狀患兒中常見(jiàn)感染部位依次為呼吸道、血流感染，其中肺部感染占約74.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。近十余年來(lái)兒童ALL化療后FN病原菌譜發(fā)生了變化，G+菌逐漸取代G-菌成為優(yōu)勢(shì)菌。本組中檢出G-菌占25.4%，G+菌占68.6%，葡萄球菌多見(jiàn)，以革蘭陽(yáng)性菌為主，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。

中國(guó)血液病粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的流行病學(xué)調(diào)查顯示粒細(xì)胞缺乏＞7 d是FN的危險(xiǎn)因素[4-5]。本組研究中，發(fā)生FN188例次，治愈率95.2%，其中9例死亡，單因素分析顯示，持續(xù)粒細(xì)胞缺乏＞7 d、膿毒性休克、重癥肺炎為患兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，及時(shí)準(zhǔn)確的初始經(jīng)驗(yàn)性治療是控制感染和降低病死率的關(guān)鍵。

綜上所述，兒童ALL化療后FN，呼吸道及血流為常見(jiàn)感染部位，病原菌譜中G+菌逐漸取代G-菌成為優(yōu)勢(shì)菌，持續(xù)粒細(xì)胞缺乏、膿毒性休克、重癥肺炎是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。