腹腔鏡與開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽囊炎的效果比較

俞耀輝

（宜興市第二人民醫(yī)院 普外科，江蘇 宜興 214221）

0 引言

膽囊結(jié)石屬于臨床十分常見的一種膽道系統(tǒng)病變，目前臨床治療膽囊結(jié)石合并膽囊炎多采取開腹手術(shù)方法，盡管可以切除結(jié)石，但對(duì)患者傷害較嚴(yán)重，預(yù)后恢復(fù)質(zhì)量不佳。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與完善，用于治療膽囊結(jié)石疾病具有切口小、安全性高、預(yù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料。抽選2017年6月至2019年12月宜興市第二人民醫(yī)院收治膽囊結(jié)石合并膽囊炎病患86例進(jìn)行研究，隨機(jī)分作兩組，對(duì)照組總計(jì)患者43例，包括男23例，女20例，年齡為20～68歲，平均（41.8±1.4）歲。觀察組總計(jì)患者43例，包括男24例，女19例，年齡為21～70歲，平均（41.9±1.5）歲。對(duì)比兩組患者基本資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組方法：為對(duì)照組患者采取常規(guī)開腹手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)指導(dǎo)其選擇平臥仰臥位，并行全身麻醉誘導(dǎo)。待麻醉藥物生效后，針對(duì)手術(shù)區(qū)域皮膚予以常規(guī)碘伏消毒，常規(guī)鋪單，于右側(cè)肋骨下緣作斜向切口或右上腹經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)度控制在7 cm以內(nèi)。逐層分離皮下組織，并對(duì)腹直肌給予鈍性分離和固定，進(jìn)入腹腔后觀察腹腔滲液性狀及量，尋找滲液的具體位置，確認(rèn)膽囊及其周圍組織粘連程度。在膽囊底部穿刺減壓或做荷包結(jié)構(gòu)，并將膽囊外壁切開，快速降低膽囊內(nèi)壓力。在距離肝臟1 cm位置將膽囊雙側(cè)的漿膜分離，并充分暴露膽總管、肝總管，并與膽總管距離膽囊0.5 cm處予以離斷，進(jìn)而完全將膽囊組織摘除，部分根據(jù)情況逆行切除膽囊，注意均需并確認(rèn)膽總管無異常增粗等異常。針對(duì)各類殘留管路進(jìn)行全面結(jié)扎，以貫穿縫合方式密閉。針對(duì)切除膽囊后的膽囊床組織表面予以止血處理，并采取間斷式縫合法關(guān)閉膽囊床，在手術(shù)視野范圍內(nèi)行大范圍止血，并以適溫生理鹽水溶液進(jìn)行沖洗，確認(rèn)無活動(dòng)性出血點(diǎn)后，常規(guī)放置硅球引流管，自切口下端引出，逐層關(guān)閉腹腔，并對(duì)切口進(jìn)行縫合處理。

1.2.2 觀察組方法：為觀察組患者采取腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)，同樣選擇全身麻醉處理，手術(shù)室體位則選擇左側(cè)臥位，且需適當(dāng)調(diào)節(jié)手術(shù)臺(tái)角度，使患者保持頭高腳低位。常規(guī)皮膚消毒后鋪設(shè)鏤空方巾，于臍部上緣作弧形切口，長(zhǎng)度為1.0 cm左右，置入氣腹針后建立二氧化碳?xì)飧?，且在手術(shù)操作過程中需保持氣腹壓力在13 mmHg左右。氣腹建立完畢后，將氣腹針拔出，置入Trocar，置入腹腔鏡，對(duì)腹腔內(nèi)積液、粘連等情況進(jìn)行觀察，并確認(rèn)膽囊三角區(qū)是否仍清晰可見，膽囊結(jié)石是否發(fā)生嵌頓情況。分別在劍突下緣、左側(cè)肋骨下緣中線作小切口，長(zhǎng)度分別為10 mm和5 mm，分別置入相應(yīng)Trocar。經(jīng)劍突下穿刺點(diǎn)Trocar、經(jīng)左側(cè)肋骨下Trocar置入手術(shù)器械，在腹腔鏡觀察下降膽囊向頭頂側(cè)進(jìn)行牽引，暴露膽管后，使用電凝鉤器械盡量靠近膽囊壺腹位置，對(duì)膽囊管路進(jìn)行分離，仔細(xì)游離膽囊三角，在確認(rèn)膽總管無誤，及膽總管無增粗等異常后，距離膽總管約0.5 cm處用鎖扣夾閉膽囊管，以避免分離后膽汁外流損傷周圍組織。同時(shí)針對(duì)膽囊血管予鎖扣夾夾閉后切斷，使用組織鉗將膽囊完全提起，使其脫離膽囊床約0.5 cm，電刀完全切除膽囊后予以電凝止血。手術(shù)完成后使用適溫生理鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，待確認(rèn)無活動(dòng)性出血點(diǎn)后，常規(guī)放置硅球引流管，自左側(cè)肋骨下穿刺孔引出，排空二氧化碳，逐層縫合腹壁切口。

1.3 觀察指標(biāo)。分別記錄兩組患者手術(shù)過程中臨床指標(biāo)及術(shù)后患者恢復(fù)情況，對(duì)比差異性。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的總概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。整理結(jié)果，利用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料以%、（）分別表示，通過卡方、t值驗(yàn)證，結(jié)果差異性利用P＜0.05表示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)過程中臨床指標(biāo)對(duì)比。觀察組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度明顯短于對(duì)照組，術(shù)中患者出血量少于對(duì)照組，手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 手術(shù)過程中臨床指標(biāo)對(duì)比(）

表1 手術(shù)過程中臨床指標(biāo)對(duì)比(）

名稱 切口長(zhǎng)度（cm） 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）觀察組 2.92±0.55 25.94±6.92 37.21±5.06對(duì)照組 9.82±0.56 75.52±6.99 50.05±5.08 t 10.13 49.85 29.22 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)后患者恢復(fù)情況分析。觀察組患者術(shù)后恢復(fù)相應(yīng)用時(shí)均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。

表2 術(shù)后患者恢復(fù)情況分析（）

表2 術(shù)后患者恢復(fù)情況分析（）

名稱 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）下床活動(dòng)時(shí)間（h） 住院總時(shí)間（d）觀察組 20.25±4.02 24.11±5.03 5.02±1.18對(duì)照組 44.17±4.08 47.75±5.06 10.33±1.19 t 28.93 26.69 10.41 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率。觀察組患者術(shù)后總不良反應(yīng)發(fā)生概率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表3。

表3 術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率[n（%）]

3 討論

膽囊結(jié)石是由于人體膽固醇、膽汁酸濃度平衡被打破，加之內(nèi)分泌功能失調(diào)、器質(zhì)性損傷等引發(fā)膽汁瘀滯在膽囊內(nèi)，從而形成結(jié)石。如發(fā)生膽囊結(jié)石后未及時(shí)采取有效的治療干預(yù)，就會(huì)導(dǎo)致合并膽囊炎，使患者病情進(jìn)一步加重[2]。膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者大多表現(xiàn)為右側(cè)上腹部絞痛、惡心嘔吐等，且疼痛感呈陣發(fā)性、發(fā)射性，甚至可能影響右側(cè)肩部，一般按壓右側(cè)上腹部時(shí)患者會(huì)感到劇烈的疼痛。如患者同時(shí)伴有體溫升高、畏寒、不自主寒戰(zhàn)等情況，則高度疑似為化膿性膽囊炎，如不及時(shí)治療會(huì)隨病程延長(zhǎng)而進(jìn)一步蔓延[3]。

外科膽囊切除手術(shù)是治療膽囊結(jié)石合并膽囊炎最佳方式之一，傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖然整體操作難度較低，醫(yī)療費(fèi)用較低，且手術(shù)中視野較好，可以降低對(duì)膽囊周圍臟器的誤操作性損傷。但由于開腹手術(shù)本身會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成較大的創(chuàng)傷，加之逐層分離皮下組織時(shí)，會(huì)對(duì)膽囊周圍組織造成難以避免的操作性損傷，且此類損傷相對(duì)較大，術(shù)后所需恢復(fù)時(shí)間也更長(zhǎng)，容易造成感染癥狀[4]。腹腔鏡手術(shù)則屬于微創(chuàng)治療技術(shù)之一，其僅需要小切口即可完成外科手術(shù)操作。且隨著當(dāng)前內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸成熟，手術(shù)視野更加清晰，進(jìn)一步降低了誤操作性損傷的發(fā)生概率。同時(shí)腹腔鏡手術(shù)的適用人群更廣，除重度腹腔粘連或感染類患者，其余幾乎無手術(shù)禁忌證，尤其適用于老年人群[5-6]。加之腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血量相對(duì)較低，術(shù)后感染率、術(shù)中輸血量、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)等均相對(duì)較低，極大程度縮短了術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間，提升了患者生活質(zhì)量。