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    俯臥位改良法在頸椎后路手術(shù)中的應(yīng)用效果比較

    2021-08-17 08:57:14王忠鈺許家麗韋梅英蘇莉華
    關(guān)鍵詞:改良法體位頸椎

    王忠鈺,許家麗,韋梅英,蘇莉華

    (廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院,廣西 南寧)

    0 引言

    手術(shù)體位是指受術(shù)者在手術(shù)過程中所采取的體位,由受術(shù)者臥姿、體位墊使用以及手術(shù)床操縱3部分決定[1]。俯臥位是骨科脊柱手術(shù)最常用的手術(shù)體位,患者俯臥位時,臉面部、肩部、胸部、髂部、膝部等骨隆突處,除受到垂直壓力、摩擦力等因素的影響,加上脊柱手術(shù)時間長,術(shù)中操作常需要對患者產(chǎn)生壓力(例如擰椎弓根釘或脊柱矯形),很容易產(chǎn)生壓瘡。該體位在術(shù)中可能造成患者生理學(xué)改變,易導(dǎo)致循環(huán)、呼吸障礙、脊髓和外周神經(jīng)損傷、皮膚壓瘡、術(shù)后要背痛、血栓性疾病等并發(fā)癥[3]。頸椎后路手術(shù)是治療多階段頸椎退行性脊髓病和(或)神經(jīng)根病最常用的手術(shù)方式,因頸椎內(nèi)神經(jīng)血管分布豐富,手術(shù)野較為狹小,手術(shù)風(fēng)險大,如體位擺放不當(dāng)不僅影響術(shù)中操作,嚴(yán)重時還會危及患者生命。同時,頸椎后路手術(shù)患者多采取全身麻醉方式,由于患者知覺及肌張力消失,無法配合體位擺放,增大了體位擺放的難度。因此,既要保證患者的舒適與安全,減少并發(fā)癥的發(fā)生,充分暴露術(shù)野,便于骨科醫(yī)生術(shù)中操作,提高工作效率及醫(yī)護(hù)滿意度,對手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行體位的擺放提出了更高的要求。本研究以2019年1月至2019年12月我院收治行頸椎后路手術(shù)的64例患者作為研究對象,比較傳統(tǒng)擺放方法與改良擺放方法,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究選取2019年1月至2019年12月在我院中心手術(shù)室行頸椎后路手術(shù)患者64例,其中男39例,女25例,年齡13~86歲,平均(47.1±5.32)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將64例患者分為實驗組與對照組,頸椎病患者30例,頸椎骨折19例,頸椎骨折脫位13例,頸后腫物2例。手術(shù)時間35~257 min。排除糖尿病、營養(yǎng)缺乏、多發(fā)傷及意識障礙患者。兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 方法

    1.2.1 對照組

    患者進(jìn)入手術(shù)間后,由巡回護(hù)士將轉(zhuǎn)運床并排推至床旁,適當(dāng)調(diào)整轉(zhuǎn)運床高度,將手術(shù)床的高度(放好體位墊后的總高度)調(diào)至低于推床2~3 cm[4],剎車制動,與麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)安全核查,上肢建立外周靜脈通道及有創(chuàng)動脈置管,連接心電監(jiān)護(hù)儀,進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),選用加強(qiáng)型鋼絲氣管導(dǎo)管防止氣管導(dǎo)管受壓,并固定牢靠,防止脫出[5],使用眼膜保護(hù)患者雙眼,使用醫(yī)用貼膜粘貼固定氣管導(dǎo)管的膠布。遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管。巡回護(hù)士卸下手術(shù)床頭板,在手術(shù)床上安裝頭托,根據(jù)患者臉型預(yù)先調(diào)節(jié)頭托的雙葉瓣及頭架的屈曲角度,擰緊各個旋鈕,放好俯臥位墊及大軟枕,并在俯臥位墊鋪上大包布。準(zhǔn)備工作完畢,麻醉醫(yī)生站在患者的頭部,負(fù)責(zé)保護(hù)患者氣管導(dǎo)管,頸椎后路手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)生站在患者頭部,負(fù)責(zé)保持患者頭部在矢狀面以保持頸椎的正常生理曲度,兩名手術(shù)醫(yī)生站在患者左側(cè),負(fù)責(zé)翻轉(zhuǎn)患者,兩名手術(shù)醫(yī)生站在手術(shù)床右側(cè),負(fù)責(zé)接住患者,巡回護(hù)士站在手術(shù)床尾,負(fù)責(zé)翻轉(zhuǎn)患者雙下肢。由巡回護(hù)士發(fā)出口令,保持患者頭、頸、胸椎在同一水平線上,軸線翻身,滾動式將患者置于手術(shù)床的俯臥位墊上[6],將患者輕放于俯臥位墊及頭托上,移走轉(zhuǎn)運床,按需調(diào)整患者肩部與手術(shù)床緣持平,將患者頭部放在頭托上,一人托住患者頭部,保持中立屈頸位,防止頸椎反屈畸形,另一人調(diào)節(jié)頭托位置并加以固定,并根據(jù)患者面部大小調(diào)整寬度,對準(zhǔn)患者前額及顴骨,使用鏡子觀察頭托位置,避免壓迫眶上神經(jīng)。注意保護(hù)女性患者乳房部以及男性患者外生殖器。檢查患者胸腹部是否置空,以免因壓迫下腔靜脈引起循環(huán)不良。雙下肢略分開放在大軟枕上,雙髖、雙膝關(guān)節(jié)屈曲20°,大軟枕墊于小腿下,保持功能位自然下垂,避免足趾接觸床面。再次檢查床單元鋪布是否平整,患者體位擺放效果滿意后,患者掌心朝內(nèi)保持功能位,然后將俯臥位墊上大包布向上反折,包裹固定患者上肢于身體兩側(cè),使用約束帶于腘窩下5 cm固定患者下肢,松緊度以放入一指適宜。梳理患者身上的液體管道及監(jiān)護(hù)儀的線路,防止壓于身體下方導(dǎo)致壓瘡[7]。

    1.2.2 實驗組

    患者入室后,其準(zhǔn)備工作與對照組相同。巡回護(hù)士卸下手術(shù)床頭板,在手術(shù)床上安裝頭托,根據(jù)患者臉型預(yù)先調(diào)節(jié)頭托的雙葉瓣及頭架的屈曲角度,擰緊各個旋鈕,將卸下手術(shù)床頭板上的48 cm×26 cm×8 cm長方形軟枕墊在手術(shù)床墊下以增高手術(shù)床上段高度,按照患者身材情況,在手術(shù)床上約在患者肋弓下緣至髂前上棘處,縱向平行分別放置兩個3000 mL液體袋,然后在液體袋上鋪上大包布以包裹固定患者上肢于身體兩側(cè),放好大軟枕,準(zhǔn)備工作完畢后以同樣方法將患者軸線翻身輕放于手術(shù)床上,調(diào)整患者位置,檢查各受壓部位情況。

    1.3 觀察指標(biāo)

    (1)擺放體位所需要的時間。從手術(shù)體位擺放開始至手術(shù)主刀醫(yī)生確定體位滿意為擺放結(jié)束。(2)調(diào)整體位的次數(shù)。(3)觀察擺放體位前1 min及擺放體位后1 min的血流動力學(xué)(心率、血壓)情況。(4)受壓皮膚情況:皮膚壓紅、局部紅斑、皮膚破損。(5)各種管道脫落的情況。管道脫落是指患者身體所有侵入性管道一處脫落為陽性。(6)神經(jīng)損傷情況。神經(jīng)損傷是指由于體位問題造成的頸髓損傷、眶上神經(jīng)損傷、臂叢神經(jīng)損傷、發(fā)生一處為陽性。(7)手術(shù)醫(yī)生滿意度。采用我科制作的體位擺放滿意度問卷進(jìn)行測量。由主刀醫(yī)生進(jìn)行測評,總分為10分,分為非常滿意(評分≥90分)、一般滿意(評分為70~89分)、不滿意(評分<70分)。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計數(shù)資料用率(%)表示,采用t和χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    兩組患者體位擺放效果比較實驗組患者體位擺放時間為(4.12±0.35)min,明顯少于對照組的(9.15±0.55)min,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。血流動力學(xué)變化方面,實驗組血流動力學(xué)無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),對照組血流動力學(xué)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),管道脫落情況及神經(jīng)損傷率兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者體位擺放效果比較(±s, n)

    表1 兩組患者體位擺放效果比較(±s, n)

    組別 例數(shù) 體位安置耗時(min)體位調(diào)整(次)生命征變化管道脫離情況神經(jīng)損傷率對照組 32 9.15±0.55 3.5±1.2 12 7 2實驗組 32 4.12±0.35 2.1±0.6 3 2 0 t/χ2 142.27 13.199 9.2549 3.232 2.065 P<0.001 <0.001 0.038 0.072 0.148

    兩組患者受壓皮膚情況的比較 實驗組患者皮膚并發(fā)癥發(fā)生率為15.6%顯著低于對照組50.0%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組患者受壓皮膚情況的比較(n, %)

    兩種體位擺放方法手術(shù)醫(yī)生滿意度實驗組患者體位擺放方法滿意度為96.88%顯著高于對照組84.38%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    表3 兩種體位擺放方法手術(shù)醫(yī)生滿意度(n, %)

    3 討論

    正確的手術(shù)體位,可獲得良好的術(shù)野顯露,防止神經(jīng)、肢體等意外損傷的發(fā)生,縮短手術(shù)時間。手術(shù)體位擺放的總體要求是:患者舒適、安全、無并發(fā)癥;充分暴露術(shù)野、便于醫(yī)生操作;固定牢靠、不移動;不影響呼吸循環(huán)功能[8]。頸椎后路手術(shù)多采用全麻俯臥位,可以獲得良好術(shù)野的同時,脊柱中軸不發(fā)生偏移,該類臥位手術(shù)患者接受全身麻醉后喪失自主體位改變的能力,極易因體位安置不當(dāng)而造成失明、周圍神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,甚至永久致殘。近年來全麻俯臥位及其導(dǎo)致的并發(fā)癥逐漸引起臨床的重視[9-10],因此,擺放手術(shù)體位時,保障患者手術(shù)順利進(jìn)行,同時應(yīng)盡量減少頸椎后路手術(shù)所帶來的并發(fā)癥,從而減輕患者生理及心理負(fù)擔(dān),以免增加醫(yī)療費用支出。

    本研究結(jié)果表明,傳統(tǒng)法使用一體式體位墊,在調(diào)節(jié)體位時,容易使體位墊移位,從而增加體位調(diào)整的次數(shù),患者頭部隨體位的搬動起伏,將增加氣管導(dǎo)管脫離和頸椎脫位、骨折的危險性[11]。改良法可以有效減少體位擺放時調(diào)整的次數(shù),避免了大幅度地搬動全麻患者,使患者心率及血壓變化較傳統(tǒng)法平穩(wěn)。對于頸椎脫位或頸椎骨折患者,頸椎穩(wěn)定性差,改良法減少體位調(diào)整的次數(shù),從而降低二次損傷的發(fā)生率。此外,改良法管道脫落2例(為靜脈輸液管脫落),而傳統(tǒng)組管道脫落7例(靜脈輸液管脫落5例、氣管導(dǎo)管脫落2例),兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明改良法對避免管道脫落有顯著作用,有效避免體位擺放過程中意外事件的發(fā)生。傳統(tǒng)法使用一體式俯臥位墊,由于每一位患者的體型各不相同,因此會出現(xiàn)患者胸腹部懸空不理想的情況,女性患者易壓迫乳房,男性患者易壓迫外生殖器,肥胖患者俯臥于一體式俯臥位墊上,受力面積小,壓強(qiáng)相對變大,更易產(chǎn)生壓瘡,消瘦患者易陷入一體式俯臥位墊中央,造成患者不適。改良法根據(jù)患者體型調(diào)節(jié)3000 mL液體袋的位置,將液體袋放在左右肋弓下緣至髂前上棘處,抬高骨盆,懸空胸腹部,使患者的體質(zhì)量均勻地分散在手術(shù)床上,受力面積大,壓強(qiáng)相對變小,身體其他部位不受壓,有利于呼吸及血液循環(huán)的同時,減輕患者不適。

    改良法實驗組患者皮膚并發(fā)癥發(fā)生率為15.6%顯著低于對照組50.0%,表明改良法與傳統(tǒng)法比較可有效降低壓力性損傷的發(fā)生率。傳統(tǒng)法患者俯臥于一體墊上,面部除承受患者自身頭部重量外,還需要承擔(dān)部分上半身的重量,而且體位調(diào)整次數(shù)較多,體位墊移位等情況增加受壓部位的剪切力和摩擦力,增加壓瘡風(fēng)險,而改良法患者上半身俯臥于手術(shù)床上,體質(zhì)量均勻分散,體位調(diào)整次數(shù)減少,從而減少面部壓瘡的發(fā)生。

    綜上所述,俯臥位改良法可以為手術(shù)醫(yī)生充分顯露術(shù)野的同時,優(yōu)化了體位擺放流程,降低了麻醉風(fēng)險,提高手術(shù)效率,增強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作,保證患者的舒適與安全,值得臨床推廣應(yīng)用。

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