探討內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位合并后Pilon骨折的療效

殷平峰，張明星，趙奪

（江蘇省連云港市灌南縣第一人民醫(yī)院 骨科，江蘇 連云港）

0 引言

在臨床上踝關(guān)節(jié)骨折脫位是關(guān)節(jié)部位損傷的疾病之一，治療方法應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行選擇[1]。如腳踝骨折和扭傷癥狀較輕，中醫(yī)治療能夠發(fā)揮較高效果；如情況嚴(yán)重，必須采用手術(shù)治療來矯正腳踝脫臼，手術(shù)主要目的是矯正踝關(guān)節(jié)脫位，進(jìn)行位置復(fù)位，使腳踝恢復(fù)正常，這樣有助于迅速康復(fù)。后Pilon骨折為一種涉及到脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，也是臨床骨科處理難度較大的骨折之一。后Pilon骨折通常與高空墜落和車禍?zhǔn)軅嘘P(guān)，在經(jīng)過影像學(xué)檢查后，后Pilon骨折影像學(xué)表現(xiàn)通常為脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)凹凸不平，觀察到關(guān)節(jié)面存在表面斷裂、位移、關(guān)節(jié)表面坍塌、骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)[2]。在對(duì)后Pilon骨折進(jìn)行觀察與實(shí)施治療措施時(shí)，通常采取對(duì)后Pilon骨折解剖復(fù)位，重建腓骨完整性，重建踝穴等方式，對(duì)于病人關(guān)節(jié)抗傷性腓骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均較為關(guān)鍵[3]。因此本次研究選取我院12例踝關(guān)節(jié)骨折脫位合并后Pilon骨折患者實(shí)施內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)，觀察其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取12例入院治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位合并后Pilon骨折患者，時(shí)間為2018年9月至2021年3月，實(shí)施內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)治療，評(píng)估治療前后生活質(zhì)量。男/女病例數(shù)為6/6例，年齡 18~68歲，平均（43.00±4.65）歲，病程 5~10 d，平均（7.50±1.62）d。受傷因素：3例（25.00%）患者為墜落傷，6例（50.00%）患者為交通事故傷，3例（25.00%）患者為平地扭傷。對(duì)本次研究患者檢查：使用X線平面掃描、CT掃描。其中外踝骨折患者為12例（100.00%），為閉合性骨折，Weber C型裸關(guān)節(jié)骨折脫位合并后Pilon骨折，掃描顯示關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)面塌陷。

1.2 方法

所有患者在手術(shù)前，首先要進(jìn)行跟骨牽引以消除患肢水腫，且進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬飳?duì)癥治療。實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，綁止血帶止血。手術(shù)中取漂浮體位，即先取側(cè)俯臥位，對(duì)手術(shù)區(qū)進(jìn)行消毒，在外踝后緣與跟腱外側(cè)緣的中央做10 cm長(zhǎng)的縱切口，將切口逐層切開之后，向前牽拉腓骨長(zhǎng)、短肌腱，向后牽開長(zhǎng)屈肌腱，顯露外踝和后踝骨折處。C形臂透視下復(fù)位骨折，以1/3管型接骨板置于外踝后方，后踝骨折塊以T型鎖定接骨板及螺釘內(nèi)固定。再取仰臥位，在內(nèi)踝骨折處做縱弧形切口，逐層切開顯露骨折端，內(nèi)踝骨塊通常較大，以1/3管型接骨板塑形后內(nèi)側(cè)阻擋固定，再輔以1枚4.0 mm空心螺釘固定內(nèi)踝。詳細(xì)記錄所有患者的住院時(shí)間，切口愈合時(shí)間、骨組織愈合時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄所有患者的住院時(shí)間，切口愈合時(shí)間、骨組織愈合時(shí)間、Kofoed評(píng)分、優(yōu)良率。使用生活質(zhì)量表進(jìn)行評(píng)估，生活質(zhì)量評(píng)分越高，生活質(zhì)量越高，比較治療前后患者的生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者各項(xiàng)指標(biāo)闡述

手術(shù)用時(shí) 80~120 min，平均（100.00±4.62） min；住院時(shí)間9~15 d，平均（12.00±1.98） d；所有患者傷口一期愈合且愈合順利，愈合時(shí)間12~16周，平均（14.00±1.97）周，未出現(xiàn)骨折畸形愈合和骨不愈合現(xiàn)象。在治療后，經(jīng)手術(shù)后6周、12周、24周、48周隨訪調(diào)查顯示，Kofoed評(píng)分為72~100分，平均（86.00±3.97）分。優(yōu)良率：在這之中：9例（75.00%）患者為優(yōu)、2例（16.67%）患者為良、1例（8.33%）患者為可，優(yōu)良率11例（91.67%）。

2.2 患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

表1所示，與治療前相比，觀察組治療后生活質(zhì)量偏高（P<0.05）。

表1 患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s, 分）

表1 患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s, 分）

時(shí)間 例數(shù) 角色受限 軀體疼痛 生命活力 感情因素 社交能力 精神健康 總體健康 活動(dòng)能力治療前 12 65.33±2.35 68.44±1.92 68.64±1.82 69.42±2.56 63.22±9.15 64.12±8.46 63.28±6.87 65.87±8.22治療后 12 96.34±1.25 96.87±2.23 97.82±1.24 95.42±3.20 94.87±2.18 96.15±1.88 98.35±1.48 97.44±1.67 t 36.841 9.536 42.216 20.063 6.570 7.349 7.330 6.259 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

臨床上，踝關(guān)節(jié)骨折脫位屬于普遍性運(yùn)動(dòng)性骨折類型之一，常發(fā)生在暴力作用后，踝關(guān)節(jié)骨折脫位占所有骨折9%[4]。腳踝骨折后，其具有腳踝劇烈疼痛、變形、關(guān)節(jié)腫脹、皮下淤血等主要臨床癥狀。在病情發(fā)展后可能出現(xiàn)行動(dòng)受限、腳部血液循環(huán)受干擾出現(xiàn)血液循環(huán)障礙等情況。在診斷腳踝關(guān)節(jié)骨折脫位時(shí)，需要醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面觸摸診斷和X光、CT等影像學(xué)檢查手段輔助診斷[5]。為治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位，必須根據(jù)具體骨折情況制定相關(guān)治療計(jì)劃。如果患者未出現(xiàn)移位踝關(guān)節(jié)骨折則使用常規(guī)石膏固定治療；若患者有移位踝關(guān)節(jié)骨折現(xiàn)象則需要進(jìn)行手術(shù)；臨床研究顯示，臨床有約46%的WeberB或C型腳踝骨折合并脛骨遠(yuǎn)端后端骨折。過去的臨床觀點(diǎn)認(rèn)為踝關(guān)節(jié)骨折脫位和后Pilon骨折的區(qū)分點(diǎn)在于：踝關(guān)節(jié)骨折脫位骨折塊在脛骨遠(yuǎn)端切跡的50%以上。有研究表明，骨折塊超過25%脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面矢狀面均需要關(guān)節(jié)手術(shù)治療。后Pilon骨折是一種比較復(fù)雜腳踝損傷類型，在治療過程中使用的治療方法影響到患者預(yù)后效果，如果不進(jìn)行復(fù)位，使用螺釘鑲嵌后拉力固定，將會(huì)影響到患者預(yù)后。對(duì)后腳踝進(jìn)行固定，有助于脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可使腓骨完整，更符合解剖學(xué)和腓骨復(fù)位[6]。后腳踝骨折后，重心從關(guān)節(jié)移到前部?jī)?nèi)側(cè)，后部腳踝骨折后將出現(xiàn)畸形愈合，影響腳踝功能，也降低患者未來生活質(zhì)量。

本次研究采用一種先進(jìn)的手術(shù)方法：內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)，對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折脫位和后Pilon骨折患者進(jìn)行臨床治療，當(dāng)患者骨折塊大于5%脛距關(guān)節(jié)表面后，和關(guān)節(jié)面的臺(tái)階大于1 mm，患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的幾率比單純骨折塊大，一個(gè)簡(jiǎn)單骨折塊脛距關(guān)節(jié)表面5%的患者高。脛骨遠(yuǎn)端后部小骨折或簡(jiǎn)單使用前后拉力螺釘固定不復(fù)位，將影響患者預(yù)后。后腳踝固定對(duì)于創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性非常重要，能夠恢復(fù)腓骨完整性，促進(jìn)腓骨解剖收縮[7]。后腳踝骨折后，重心在關(guān)節(jié)向內(nèi)前側(cè)移動(dòng)，和愈合后腳踝變形可能會(huì)導(dǎo)致功能和生活質(zhì)量低下。

現(xiàn)階段，對(duì)后踝骨折使用均為切開復(fù)位內(nèi)固定，較容易出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎，對(duì)于后Pilon骨折的研究也在不斷推進(jìn)。由于其損傷機(jī)理較為復(fù)雜，治療方式較多，手術(shù)策略和方法不斷改進(jìn)。選擇入路方法主要取決于對(duì)患者關(guān)節(jié)損傷的病理解剖學(xué)，以及對(duì)內(nèi)固定的選擇，與外傷相關(guān)腳踝骨折（例如，三角形韌帶斷裂、下脛腓前韌帶或后韌帶斷裂、腓骨骨折等），骨折類型越復(fù)雜，就越需要采取一種合理的直視范圍超過單株的入路（例如，外、內(nèi)、后側(cè)），可直接看一列以上[8]。后外側(cè)入路方法更經(jīng)常用于同時(shí)固定合并遠(yuǎn)端腓骨關(guān)節(jié)復(fù)合骨折，尤其適用于部分后部骨折與較少后側(cè)骨折。因?yàn)槠渚植寇浗M織較厚，包括腓骨肌、拇長(zhǎng)屈肌，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率較小，但在分離皮下組織時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)腓骨神經(jīng)。后內(nèi)側(cè)入路對(duì)延伸到后內(nèi)側(cè)大小骨折增加良好視野，延伸到后面內(nèi)部，能直接發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨折脫位合并后Pilon骨折，有效地去除骨關(guān)節(jié)的碎片，并能充分顯露和治療后側(cè)距骨體部骨折。在采用后內(nèi)側(cè)入路時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎行事，避免后脛動(dòng)脈和脛神經(jīng)損傷引起的手術(shù)后并發(fā)癥。雖然后側(cè)入路方法比較簡(jiǎn)單，但重點(diǎn)應(yīng)放在軟組織問題上：由疤痕組織形成肌腱和神經(jīng)血管束形成的問題。后內(nèi)側(cè)入路方法主要局限是，在雙踝和三踝骨折情況下，不能治療外踝骨折或遠(yuǎn)端腓骨骨折。何嘉承等[9]提供先進(jìn)治療復(fù)雜脛骨骨折后Pilon骨折方法，詳細(xì)描述手術(shù)方法和解剖學(xué)標(biāo)記，從內(nèi)到外腳踝，能夠充分識(shí)別后柱和遠(yuǎn)端腓骨，可避免大量軟組織損傷。在治療后后Pilon骨折時(shí)，多使用后內(nèi)側(cè)入路[10]。

本次研究結(jié)果顯示：手術(shù)用時(shí)80~120 min，平均（100.00±4.62） min；住院時(shí)間9~15 d，平均（12.00±1.98） d；所有患者傷口一期愈合且愈合順利，愈合時(shí)間12~16周，平均（14.00±1.97）周，未出現(xiàn)骨折畸形愈合和骨不愈合現(xiàn)象。在治療后，經(jīng)手術(shù)后6周、12周、24周、48周隨訪調(diào)查顯示，Kofoed評(píng)分為72~100分，平均（86.00±3.97）分。優(yōu)良率：在這之中：9例（75.00%）患者為優(yōu)、2例（16.67%）患者為良、1例（8.33%）患者為可，優(yōu)良11例（91.67%）；與治療前相比，觀察組治療后生活質(zhì)量偏高（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折脫位合并后Pilon骨折內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)治療手術(shù)效果好，可暴露Pilon骨折后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)骨折塊，可及時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)面、內(nèi)踝骨折等的坍塌面進(jìn)行修復(fù)，能獲得較高的治療效果。