胸骨旁胸大肌肋間肌平面阻滯對(duì)兒童心臟手術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的影響

黎昆偉, 鄧戀, 蘇丹晨, 陳祥楠, 蔡明陽(yáng), 張海紅, 梁素梅, 胡祖榮

(廣東省婦幼保健院麻醉科, 廣東 廣州 511442)

兒童心臟外科手術(shù)后, 由于手術(shù)創(chuàng)傷大、 肌肉斷裂、 胸壁神經(jīng)損傷和心包引流管留置等原因, 患兒常出現(xiàn)劇烈疼痛, 心臟手術(shù)后疼痛不僅嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù), 還有轉(zhuǎn)變?yōu)樾g(shù)后慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。 有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于促進(jìn)心臟外科患者術(shù)后加速康復(fù)具有十分重要的意義。 有研究表明, 區(qū)域阻滯不僅可以增強(qiáng)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果, 還可以改善患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸[3-4]。 胸骨旁胸大肌肋間肌平面(parasternal pectoralis major intercostal muscle plane, PPMIMP)阻滯作為一種新的神經(jīng)阻滯方法, 對(duì)兒童心臟手術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的影響未見報(bào)道。 本研究通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn), 探討雙側(cè)PPMIMP阻滯對(duì)兒童心臟手術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 患者知情同意。 選取我院2017-11/2019-12期間擬擇期行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)或房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的患兒60例作為研究對(duì)象, 年齡5～9歲, 身高102～137 cm, 體質(zhì)量16.3～27.7 kg。 所有患兒按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=30)和阻滯組(n=30)。 ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。 阻滯組患兒行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)17例, 房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)13例; 對(duì)照組患兒行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)19例, 房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)11例。 兩組患兒均無(wú)中途退出病例。 排除標(biāo)準(zhǔn): (1)術(shù)前患有嚴(yán)重肺、 肝、 腎、 腦疾病; (2)術(shù)前感染; (3)營(yíng)養(yǎng)不良; (4)術(shù)前射血分?jǐn)?shù)<60%; (5)術(shù)前診斷中度到重度肺動(dòng)脈高壓; (6)有其他不適合參與該項(xiàng)治療的患兒。

1.2 麻醉方法

兩組患兒均采用經(jīng)鼻氣管插管靜吸復(fù)合全麻, 麻醉管理: 快通道麻醉管理。 麻醉誘導(dǎo): 咪達(dá)唑侖0.2 mg/kg、 舒芬太尼0.5 μg/kg、 維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg, 6%七氟醚吸入誘導(dǎo)。 麻醉維持: 丙泊酚5 mg/(kg·h), 瑞芬太尼0.3 μg/(kg·min), 右美托咪定0.5 μg/(kg·h)靜脈持續(xù)泵注, 七氟醚吸入維持, 根據(jù)腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)調(diào)節(jié)七氟醚吸入濃度, 術(shù)中維持BIS值40～60。 兩組患兒開始縫皮時(shí)靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg作為負(fù)荷量, 連接靜脈鎮(zhèn)痛泵開始疼痛治療。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)畢所有患兒帶氣管導(dǎo)管送回重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。 兩組患兒均采用舒芬太尼PCIA, 舒芬太尼 4 μg/kg 用生理鹽水配制成100 mL, 鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置為背景劑量 1 mL/h, 自控追加劑量1 mL, 鎖定時(shí)間20 min。 待患兒撤除呼吸機(jī)后, 由不知道患兒分組情況的管床護(hù)士每15 min對(duì)患兒進(jìn)行FLACC疼痛行為評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分, 并進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理: (1)FLACC疼痛行為評(píng)分>3分, 管床護(hù)士按壓鎮(zhèn)痛泵給予自控追加劑量; (2)FLACC疼痛行為評(píng)分≥5分, 管床護(hù)士按壓鎮(zhèn)痛泵給予自控追加劑量并靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛, 每次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛間隔時(shí)間不少于8 h, 如果經(jīng)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛, 患兒仍嚴(yán)重鎮(zhèn)痛不全(FLACC疼痛行為評(píng)分≥8分), 則該病例退出本研究, 并給予其他疼痛治療方案; (3)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分≥4分, 管床護(hù)士暫停鎮(zhèn)痛泵直至患兒Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分<4分; (4)患兒轉(zhuǎn)出ICU后, 鎮(zhèn)痛泵換成恒速鎮(zhèn)痛泵, 舒芬太尼以1 μg/(kg·d)持續(xù)輸注。 ICU撤除呼吸機(jī)標(biāo)準(zhǔn): 完全清醒, 各種反射恢復(fù); 潮氣量及分鐘通氣量正常; 呼吸空氣時(shí)脈搏血氧飽和度(SpO2)≥94%。 轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn): 患者呼吸、 循環(huán)平穩(wěn), 不需要血管活性藥物; FLACC疼痛行為評(píng)分≤4分且不需要醫(yī)護(hù)人員反復(fù)干預(yù); Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分2分; 各器官或系統(tǒng)功能基本正常。 術(shù)前1 d以及術(shù)后24、 48、 72 h由一名不知分組情況的麻醉護(hù)士發(fā)放并回收恢復(fù)質(zhì)量量表(QoR-15), 患兒在普通病房期間, 量表由患兒陪護(hù)者填寫, 患兒在ICU期間, 量表由患兒管床護(hù)士填寫。

1.4 阻滯方法

麻醉誘導(dǎo)后, 阻滯組行雙側(cè)PPMIMP阻滯, 用高頻超聲探頭在患兒胸骨旁定位第4肋軟骨, 穿刺部位常規(guī)消毒鋪巾, 將探頭矢狀位放置于第4肋軟骨上, 找到胸大肌和肋間肌, 采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)使穿刺針在第4肋軟骨上穿破胸大肌深面筋膜, 把0.15%羅哌卡因按1 mL/kg的劑量注射在胸大肌與肋間肌之間的筋膜平面, 胸骨旁矢狀面超聲圖像顯示羅哌卡因在胸大肌與肋間肌之間梭形擴(kuò)散, 胸大肌與肋間肌被羅哌卡因藥液分離, 視為阻滯操作成功。 對(duì)側(cè)采用同樣的方法進(jìn)行神經(jīng)阻滯。 所有神經(jīng)阻滯操作均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)生完成。 對(duì)照組未進(jìn)行神經(jīng)阻滯。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)記錄術(shù)后24 h、 48 h舒芬太尼用量; (2)記錄術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、 ICU滯留時(shí)間、 術(shù)后住院時(shí)間; (3)記錄并計(jì)算術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐、 呼吸抑制[呼吸頻率(RR)<16次/min、 SpO2<94%且動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>45 mmHg]、 過度鎮(zhèn)靜(Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分≥4分)、 鎮(zhèn)痛不全(FLACC疼痛行為評(píng)分≥5分)等不良反應(yīng)的發(fā)生率; (4)記錄術(shù)前1 d以及術(shù)后24、 48、 72 h QoR-15評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組患兒性別構(gòu)成、 年齡、 身高、 體質(zhì)量比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表1)。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒術(shù)后情況比較

術(shù)后24 h、 48 h阻滯組舒芬太尼用量明顯低于對(duì)照組(P<0.05), 阻滯組ICU滯留時(shí)間、 術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05), 2組術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 阻滯組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05, 表2)。

表2 兩組患兒術(shù)后情況比較

2.3 兩組患兒QoR-15量表評(píng)分比較

術(shù)前2組患兒QoR-15評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 術(shù)后24、 48、 72 h阻滯組QoR-15評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05, 表3)。

表3 兩組患兒QoR-15量表評(píng)分比較

3 討論

本研究采用PPMIMP阻滯對(duì)接受心臟手術(shù)的患兒進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛, 結(jié)果表明其可減少術(shù)后舒芬太尼用量, 縮短ICU滯留時(shí)間以及住院時(shí)間, 降低術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的發(fā)生率, 提高患兒術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。 心臟外科開胸手術(shù), 手術(shù)創(chuàng)傷較大, 因胸壁神經(jīng)損傷、 引流管留置、 胸壁肌肉斷裂等原因, 術(shù)后疼痛劇烈, 可能引起較大的循環(huán)波動(dòng), 而且影響患者咳嗽排痰, 對(duì)心臟手術(shù)后的恢復(fù)極為不利。 良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少心臟手術(shù)術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生, 從而促進(jìn)患者的恢復(fù)[5]。 采用神經(jīng)阻滯行術(shù)后鎮(zhèn)痛, 不僅鎮(zhèn)痛效果良好, 而且可以明顯減少阿片類藥物的使用, 從而減少術(shù)后鎮(zhèn)痛的副作用, 促進(jìn)患者的快速康復(fù)[4, 6-7]。 但由于心臟手術(shù)需要肝素化, 椎管內(nèi)麻醉以及椎旁神經(jīng)阻滯在心臟手術(shù)中的應(yīng)用受到限制。 現(xiàn)階段可在心臟手術(shù)應(yīng)用作用于前胸正中區(qū)域的神經(jīng)阻滯有肋間神經(jīng)阻滯、 豎脊肌平面阻滯、 胸橫肌阻滯以及PPMIMP阻滯。 肋間神經(jīng)阻滯不但作用時(shí)間較短, 而且需要進(jìn)行多點(diǎn)穿刺, 操作較為繁瑣。 豎脊肌平面阻滯可用于心臟外科術(shù)后鎮(zhèn)痛[8], 但其作用范圍有爭(zhēng)議, 前胸正中區(qū)域效果不確切[9]。 胸橫肌平面阻滯用于心臟外科手術(shù)患者, 效果確切, 可為正中開胸心臟手術(shù)患者提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛[10-11], 但胸橫肌位置雖然表淺, 但胸橫肌深面有胸膜, 表面有胸廓內(nèi)動(dòng)、 靜脈, 且胸橫肌和肋間內(nèi)肌有時(shí)候很難區(qū)分開, 在進(jìn)行胸橫肌平面阻滯過程中容易出現(xiàn)氣胸、 局麻藥中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥, 兒童由于肌肉薄弱, 胸橫肌和肋間內(nèi)肌更加難以區(qū)分, 在兒童中操作難度較高且風(fēng)險(xiǎn)較大。 PPMIMP阻滯對(duì)患者的凝血功能要求不高, 操作相對(duì)容易, 在兒童正中開胸的心臟手術(shù)中使用有明顯優(yōu)勢(shì)。

既往心臟手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛以阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛為主, 但由于心臟手術(shù)術(shù)后疼痛較為強(qiáng)烈, 對(duì)鎮(zhèn)痛藥物需要量較大, 導(dǎo)致患者惡心、 嘔吐、 頭暈、 便秘以及排尿困難等不良反應(yīng)發(fā)生率高, 尤其是易于發(fā)生過度鎮(zhèn)靜和呼吸、 循環(huán)抑制[12], 對(duì)患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響[13-15]。 以神經(jīng)阻滯為核心的多模式鎮(zhèn)痛可以明顯減少阿片類藥物的使用, 降低術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的發(fā)生率[16-17], 逐漸成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選方式[18]。 本研究中PPMIMP阻滯改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果, 減少阿片類藥物的用量, 阻滯組患兒鎮(zhèn)痛不全、 過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組, 這些因素可以明顯減少患兒在ICU的滯留時(shí)間。 阻滯組患兒惡心嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)的減少, 可以讓患兒更早得到合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持, 有助于減少患兒的ICU滯留時(shí)間以及住院時(shí)間, 這與國(guó)外的研究相符[19-20]。

除了采用機(jī)械通氣時(shí)間、 ICU滯留時(shí)間、 住院時(shí)間等反映患兒康復(fù)速度的指標(biāo)外, 本研究還采用QoR-15量表評(píng)估患兒康復(fù)質(zhì)量。 QoR-15量表同時(shí)涵蓋生理舒適度、 生理獨(dú)立性、 疼痛、 情感和心理支持5個(gè)方面的評(píng)價(jià), 能夠從主觀及客觀方面綜合評(píng)估患者術(shù)后的身體健康情況[21], 臨床研究結(jié)果顯示其能夠較全面且有效的評(píng)估全麻術(shù)后患者早期康復(fù)質(zhì)量[22]。 本研究還存在一定局限性。 由于PPMIMP阻滯是一種新的神經(jīng)阻滯方法, 本研究使用的羅哌卡因濃度以及劑量均是經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)確定的有效濃度及劑量, 但PPMIMP阻滯所用局麻藥最佳的濃度以及劑量有待進(jìn)一步研究。 另外, QoR-15量表是由患兒陪護(hù)者填寫, 所填寫的評(píng)分是陪護(hù)者通過自身觀察或跟患兒交流后獲得的信息, 可能不能完全反映患兒的感受。

綜上所述, PPMIMP阻滯可以促進(jìn)開胸心臟手術(shù)患兒快速康復(fù)并提高康復(fù)質(zhì)量。