腔隙性腦梗死患者術后神經功能惡化危險因素分析

覃兆軍, 廖雄鵬, 向春艷, 蔣彬琪

(三峽大學人民醫(yī)院宜昌市第一人民醫(yī)院: 1麻醉科, 2藥學部, 湖北 宜昌 443000)

圍術期腦卒中是影響圍術期發(fā)病率和死亡率的重要因素, 近年來其發(fā)病率有所增加[1]。 腔隙性腦梗死是由單個穿動脈閉塞引起的小(直徑<15 mm)的皮質下卒中[2], 占腦梗死的25%, 被認為是良性腦梗死, 但仍存在惡化風險。 目前, 國內外關于合并腔隙性腦梗死手術患者術后誘發(fā)神經功能惡化的報道極少。 本研究回顧性分析了我院2015～2020年合并腔隙性腦梗死手術患者的病歷資料, 分析其引起術后神經功能惡化的危險因素, 為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經三峽大學人民醫(yī)院宜昌市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準, 患者知情同意。 回顧性分析2015-01/2020-01期間在我院收治的990例合并腔隙性腦梗死手術患者的臨床資料。 納入標準: 年齡≥18歲; 術前磁共振檢查診斷為腔隙性腦梗死, 無相應神經功能缺失表現(xiàn), 且未采取相應干預措施; 麻醉方法包括全身麻醉、 椎管內麻醉、 神經阻滯及局麻; 手術方式包括開放性手術、 腔鏡或內窺鏡手術; 手術部位包括頭面頸部、 胸腹部及四肢手術。 排除標準: 術前新發(fā)神經功能缺失表現(xiàn); 頸動脈狹窄; 術前或術后存在意識障礙; 顱內出血; 術后1年內再次手術; 術后死亡。

1.2 隨訪及分組

所有患者均術后隨訪1年。 根據(jù)術后1年內是否發(fā)生神經功能惡化, 分為非惡化組(n=963)和惡化組(n=27)。 術后神經功能惡化是指術后新發(fā)生一側肢體肌力減退、 口角歪曲等腦梗死表現(xiàn), 同時磁共振檢查顯示急性或亞急性腔隙性腦梗死(均符合中華醫(yī)學會神經病學分會《各類腦血管疾病診斷要點》)[3]。

1.3 觀察指標

根據(jù)患者納入標準和排出標準, 通過電子病歷系統(tǒng)和麻醉信息系統(tǒng)查找并記錄患者一般信息, 包括一般情況(姓名、 病案號、 性別、 年齡、 BMI、 ASA分級、 手術部位、 麻醉方法、 手術方式), 術前腔隙性腦梗死數(shù)目(根據(jù)磁共振檢查結果, 分為單發(fā)或多發(fā)部位腔隙性腦梗死), 術前是否合并高血壓、 冠心病、 糖尿病、 房顫、 靜脈血栓及動脈斑塊, 術前是否有腦卒中病史。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、 年齡、 BMI、 ASA分級、 麻醉方法、 手術方式、 手術部位、 術前合并冠心病、 糖尿病、 靜脈血栓及房顫比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 惡化組患者術前多發(fā)性腔隙性腦梗死、 合并高血壓、 動脈斑塊及卒中病史的比例明顯高于非惡化組(P<0.05, 表1)。 惡化組患者術前額頂葉合并基底節(jié)、 橋腦或丘腦腔隙性腦梗死, 基底節(jié)合并橋腦或丘腦腔隙性腦梗死的比例明顯高于非惡化組(P<0.05, 表2)。 術后1年內共發(fā)生腦梗死27例, 發(fā)生率為2.7%。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者腦組織梗死部位比較 [n(%)]

2.2 術后神經功能惡化危險因素分析

以患者術后是否出現(xiàn)神經功能惡化表現(xiàn)為因變量, 以術前腔隙性腦梗死數(shù)目(單發(fā)或多發(fā))、 術前合并高血壓、 動脈斑塊及卒中病史為自變量進行多因素逐步法Logistic回歸分析。 結果顯示, 術前腔隙性腦梗死數(shù)目(單發(fā)或多發(fā))及合并卒中病史是誘發(fā)腔隙性腦梗死患者術后神經功能惡化的獨立危險因素(P<0.05, 表3)。 術前腔隙性腦梗死數(shù)目預測術后神經功能惡化敏感度為88.9%, 特異度為35.1%, AUC為0.620(95%CI 0.528～0.712,P<0.05); 卒中病史預測術后神經功能惡化敏感度為33.3%, 特異度為93.3%, AUC為0.633(95%CI 0.511～0.756,P<0.05, 圖1)。

表3 多因素Logistic回歸分析

ROC: 受試者工作特征.

3 討論

文獻報道[4], 2008～2011年美國加州圍術期卒中發(fā)生率為0.32%, 按手術種類其發(fā)生率從高到低依次為神經外科手術(1.25%)、 血管手術(1.07%)和心臟手術(0.98%)。 而非心臟非神經外科手術圍術期卒中發(fā)生率為0.1%～1.9%[1]。 本研究中所有手術術后缺血性腦卒中發(fā)生率為2.7%, 高于文獻報道, 這可能與我們統(tǒng)計時間略長有關。 本研究發(fā)現(xiàn), 術前腔隙性腦梗死數(shù)目越多, 如同時存在基底節(jié)、 額頂葉腔隙性腦梗死, 比單純基底節(jié)腔隙性腦梗死術后更容易誘發(fā)嚴重腦梗死; 同時發(fā)現(xiàn), 額頂葉合并基底節(jié)、 橋腦或丘腦腔隙性腦梗死, 或基底節(jié)合并橋腦或丘腦腔隙性腦梗死術后出現(xiàn)神經功能惡化的比例比其他部位更高; 術前存在卒中病史者, 術后也更易發(fā)生嚴重腦梗死。 這一發(fā)現(xiàn)對臨床工作中降低此類患者術后卒中再發(fā)生率具有一定指導意義。

一項多中心大樣本研究認為, 高血壓、 糖尿病、 心臟病等是引起缺血性腦卒中的危險因素[5]。 與其他類型腦卒中相比, 腔隙性腦梗死的發(fā)生與高血壓、 糖尿病相關性更低[2]。 Naess等[6]分析了2006～2016年間腔隙性腦梗死非手術患者, 發(fā)現(xiàn)起病3 h內神經功能缺失輕微的腔隙性腦梗死患者入院后神經功能惡化風險高, 尤其是同時存在低體溫和腦白質疏松患者。 楊遠芳[7]通過回顧性分析認為, 合并高血壓、 糖尿病及高甘油三酯血癥者在腔隙性腦梗死發(fā)病后數(shù)小時至1周內更易出現(xiàn)神經功能缺失程度加重。 以上研究對象均為非手術患者, 而手術患者由于面臨麻醉及手術的雙重打擊, 術后發(fā)生神經功能惡化的可能性大大增加。 本研究入選患者均為無明顯神經功能缺失的手術患者, 術前檢查才發(fā)現(xiàn)患有腔隙性腦梗死, 與非手術患者相比, 導致其神經功能惡化的影響因素更為復雜。

研究表明[8-9], 年齡越大圍術期發(fā)生缺血性腦卒中風險越大, 尤其是85歲以上老年患者。 合并高血壓、 糖尿病、 心血管疾病及房顫等疾病者, 圍術期缺血性腦卒中發(fā)生率會進一步增加[8, 10]。 本研究并未發(fā)現(xiàn)術后神經功能惡化與患者年齡、 是否合并糖尿病、 冠心病及房顫相關, 可能與樣本量偏小有關, 但神經功能惡化組患者術前合并高血壓、 糖尿病、 動脈斑塊及房顫的比例高于非惡化組。

局部小血管缺血性卒中時, 雙側大腦半球血流自主調節(jié)功能均受損, 而在大面積缺血中, 其自主調節(jié)功能損傷僅限于受累側大腦半球[11]。 慢性缺血性腦卒中患者神經功能狀態(tài)惡化也與腦血管自動調節(jié)功能受損有關[12], 而多次腦梗死則會進一步損害腦血管反應性[13]。 一項近50萬病例的大樣本隊列研究發(fā)現(xiàn), 缺血性腦卒中病史患者行擇期非心臟手術后, 再次卒中、 心肌梗死及死亡率明顯高于非卒中病史患者, 且術前卒中與手術間隔時間越短, 發(fā)生率越高[14]。 本研究發(fā)現(xiàn), 術前存在缺血性腦卒中病史者, 其圍術期誘發(fā)嚴重腦梗死發(fā)生率明顯增加, 與該研究有類似發(fā)現(xiàn), 可能與腦血流自動調節(jié)功能失調和腦血管反應性下降有關。

合并卒中患者手術時機一直存在爭議, 有研究認為卒中發(fā)病3個月內手術再次卒中風險高達68倍[14]。 根據(jù)最新非心臟非神經外科手術圍術期卒中高風險患者處理指南[15], 既往卒中病史患者, 建議擇期手術推遲至少首次卒中9個月后再手術。 對于存在多發(fā)腔隙性腦梗死患者, 應采取推遲手術、 抗栓治療、 術中維持合適血壓水平, 盡可能選擇區(qū)域神經阻滯等綜合防范措施, 以降低再發(fā)卒中風險。

影像學檢查發(fā)現(xiàn), 早期缺血灶容積可有效預測患者缺血后長期預后[16]。 近年來, 有研究比較了不同部位腦梗死對機體的影響, 發(fā)現(xiàn)相比其他部位, 急性輕度皮質下和腦干梗死對梗死后3個月患者四肢活動、 執(zhí)行力等生活質量指標影響更大[17], 且梗死容積越大, 對術后認知功能影響越大[18]。 且梗死數(shù)目多的老年腔隙性腦梗死患者更易發(fā)生認知功能障礙[19]。 本研究發(fā)現(xiàn), 與單發(fā)腔隙性腦梗死相比, 腔隙性梗死數(shù)目越多術后越容易出現(xiàn)神經功能惡化。 且術前額頂葉合并基底節(jié)、 橋腦或丘腦腔隙性腦梗死, 或基底節(jié)合并橋腦或丘腦發(fā)生腔隙性腦梗死患者, 在術后更易發(fā)生神經功能惡化, 也再次驗證了腔隙性梗死數(shù)目越多, 術后發(fā)生神經功能惡化的機率越高。 這可能與大腦遭受外界應激反應時, 缺血病灶越多, 腦血管功能越容易失調, 從而引起神經功能惡化有關, 確切發(fā)病機制還需進一步研究證實。

術后神經功能惡化顯著增加30 d內患者死亡率和發(fā)病率, 也增加心血管系統(tǒng)和肺部并發(fā)癥[20]。 最近一項多中心隊列研究發(fā)現(xiàn), 65歲以上非心臟手術患者圍術期隱匿性腦卒中發(fā)生率高達7%, 并顯著增加患者術后1年認知功能下降、 譫妄及卒中發(fā)生率[21]。 因此, 我們應提高圍術期腦卒中風險因子識別能力, 加強防范, 以改善患者預后。

綜上所述, 腔隙性腦梗死雖病情輕微, 但術后仍存在神經功能惡化的風險, 麻醉醫(yī)生應更新觀念、 提高認識。 對于多發(fā)性腔隙性腦梗死和合并卒中病史等高風險手術患者, 應采取必要的防范措施, 以降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。