醫(yī)用外科口罩對老年患者中心靜脈血氧飽和度的影響

齊峰, 費建平, 包華芳, 袁春英, 趙贏

(昆山市中醫(yī)醫(yī)院: 1手術室, 2麻醉科, 3麻醉恢復室, 江蘇 昆山 215300)

新型冠狀病毒肺炎常態(tài)化管理期間, 住院患者需要長期佩戴醫(yī)用外科口罩, 呼吸阻力增加, 有“呼吸不暢”的主觀感受; 尤其是老年患者, 合并慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseases, COPD)等基礎性疾病, 呼吸淺、 快, 佩戴醫(yī)用外科口罩, 氧攝取效率下降, 增加呼吸做功, 缺氧耐受性差, 更容易誘發(fā)和加重心血管疾病。

中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)是評估圍術期患者氧供/氧耗平衡的重要指標[1]。 本研究比較了佩戴醫(yī)用外科口罩(S1組)或者不佩戴醫(yī)用外科口罩(D1組)對麻醉誘導期ScvO2的影響, 觀察佩戴醫(yī)用外科口罩對老年患者氧攝取力的影響; 比較了單純鼻導管吸氧(D2組)或者佩戴醫(yī)用外科口罩同時給予鼻導管吸氧(S2組)后老年患者的ScvO2改變, 觀察佩戴醫(yī)用外科口罩同時給予鼻導管吸氧提高老年患者氧攝取力的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經昆山市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準, 患者知情同意, 采用回顧性病例與現(xiàn)有資料相結合的對比研究。 選取2018-11/2019-10期間收集的不佩戴醫(yī)用外科口罩的仰臥位擇期全身麻醉手術老年患者納入對照1組(D1組,n=66); 2020年4～8月佩戴醫(yī)用外科口罩的前瞻性研究病例納入試驗1組(S1組,n=51)。 兩組患者ASA分級Ⅰ或Ⅱ級、 年齡 60～85歲。 試驗組患者自入院開始全程佩戴醫(yī)用外科口罩, 直到麻醉誘導開始(面罩輔助通氣)。 排除標準: 肥胖、 顳頜關節(jié)炎、 頸項強直等可疑困難氣道患者; 急、 慢性支氣管炎和上呼吸道感染; 中度以上肺通氣功能不全; 冠心病病史、 高血壓患者血壓控制不佳、 有明顯ST-T改變或存在明顯心悸、 胸悶不適、 心臟超聲EF≤52; 肝腎功能不全; 惡性腫瘤、 長期臥床以及有胸腹部或胃腸道手術史患者; 腦卒中病史或頭顱外傷、 手術史的患者。 誘導期出現(xiàn)面罩通氣不暢、 氣管插管時間超過60 s或二次插管的患者, 誘導期嗆咳、 四肢顫動等病例都予以剔除。

將單純鼻導管吸氧預處理的老年患者納入對照2組(D2,n=24); 佩戴醫(yī)用外科口罩同時給予鼻導管吸氧的老年患者納入試驗2組(S2,n=24)。 兩組患者年齡60～85歲、 ASA分級Ⅰ或Ⅱ級, 均為椎管內麻醉下單側大隱靜脈抽剝術患者, 在麻醉實施前20 min給予復方林格氏液200 mL, 同時給予低流量鼻導管吸氧(3 L/min)。

1.2 麻醉方法

所有患者入室開放右側頸內靜脈, 中心靜脈導管置管深度11.5～12.5 cm, 以便ScvO2采樣分析。 S1與D1組患者均采用慢誘導、 靜吸復合全身麻醉: 靜脈注射咪達唑侖0.5 mg、 依托咪酯乳劑0.3 mg/kg、 芬太尼5 μg/kg、 順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg, 雙手扣面罩機械通氣輔助呼吸3～5 min, 設定氧流量 3 L/min、 潮氣量(VT)8 mL/kg、 呼吸頻率(RR)12～14次/min, 易安可視喉鏡引導下完成氣管插管, 機械通氣時吸入氧濃度(FiO2)維持80%～85%。 術中微泵注射瑞芬太尼4 μg/(kg·h)、 丙泊酚3 mg/ (kg·h)、 吸入0.6%～1.0%的七氟醚, 間斷追加注射芬太尼和順苯磺酸阿曲庫銨。 D2和S2組患者入室給予鼻導管吸氧, 氧流量3 L/min, 吸氧時間 15 min; S2組患者一側鼻導管吸氧, 同時佩戴醫(yī)用外科口罩, 鼻導管尾端從口罩下緣緊貼下頦穿出, 并對佩戴的醫(yī)用外科口罩塑形, 使鼻翼前“傘”形外凸。

1.3 觀察指標

分別在麻醉誘導前或入室時(T0)、 氣管插管后 15 min 或鼻導管吸氧后15 min(T1)采集中心靜脈血氣分析, 記錄2組患者中心靜脈血氧分壓(PcvO2)、 ScvO2、 中心靜脈血二氧化碳分壓(PcvCO2)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 各組患者一般資料比較

D1與S1組、 D2與S2組患者年齡、 身高、 體質量比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05, 表1)。

表1 各組患者一般資料比較

2.2 醫(yī)用外科口罩對靜息狀態(tài)下老年患者PcvO2和ScvO2的影響

T0時, S1組患者PcvO2、 ScvO2低于D1組, S2組PcvO2、 ScvO2低于D2組, 差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05, 表2)。

2.3 醫(yī)用外科口罩對老年患者氣管插管后PcvO2、 ScvO2和PcvCO2的影響

與T0比較, T1時D1和S1組患者PcvO2、 ScvO2均快速升高, 差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.01) ; T1時S1組患者PcvO2、 ScvO2低于D1(P<0.05); PcvCO2比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05, 表2)。

2.4 佩戴醫(yī)用外科口罩同時給予鼻導管吸氧對 PcvO2、 ScvO2、 PcvCO2的影響

T0時S2組PcvO2和ScvO2低于D2組, 而T1時S2組PcvO2和ScvO2高于D2組; 與T0比較, T1時S2組PcvO2、 ScvO2均升高(P<0.01); D2組PcvO2升高(P<0.05), ScvO2改變無統(tǒng)計學意義(P>0.05, 表2)。 S2組PcvO2和ScvO2升高幅度大于D2組, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05, 表2)。 T1時S2組與D2組PcvCO2比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 醫(yī)用外科口罩對患者PcvO2、 ScvO2、 PcvCO2的影響

3 討論

遵循國衛(wèi)辦醫(yī)函[2020]75 號文件 《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引(試行)》, 新型冠狀病毒肺炎疫情常態(tài)化管理期間, 在全院診療區(qū)域, 所有入院患者均按要求佩戴醫(yī)用外科口罩[2-4], 避免交叉感染; 所有手術患者在進入手術室前要求更換并佩戴醫(yī)用外科口罩[5]。

醫(yī)用外科口罩的主體由聚丙烯熔噴布和無紡布制成, 外層起液體阻隔作用, 中間層起過濾作用, 內層主要起吸濕作用[6-7]。 醫(yī)用外科口罩除對顆粒的過濾效率要達到N95要求外, 還必須具有表面抗?jié)裥阅芎秃铣裳鹤韪裟芰? 因而醫(yī)用外科口罩材料兩面具有一定的壓力差(≤49 Pa/cm2), 反映口罩通透性和氣流阻力[8-9]。 患者長期佩戴醫(yī)用外科口罩, 客觀存在呼吸阻力增加, 有“呼吸不暢”的主觀感受; 佩戴醫(yī)用外科口罩, 在確認密封性基礎上還必須上下拉開褶皺, 使口罩覆蓋口、 鼻及下頜[8]; 我們將口罩中央?yún)^(qū)域向外拉伸形成“傘”狀外凸, 在鼻前庭形成儲氣囊, 避免口罩濾布直接覆蓋鼻孔, 提升老年患者舒適度的同時, 結合鼻導管吸氧能有效提升氧攝取能力。

在組織灌注充分條件下, 監(jiān)測ScvO2能夠替代混合靜脈血氧飽和度(SvO2)了解組織氧供需平衡狀態(tài)[10]。 利用中心靜脈留置導管可以進行持續(xù)、 動態(tài)的ScvO2監(jiān)測, 提高老年患者圍術期管理水平。

本研究分兩步實施: (1)對比研究醫(yī)用外科口罩對老年患者靜息狀態(tài)以及氣管插管后PcvO2、 ScvO2的影響; (2)觀察佩戴醫(yī)用外科口罩同時給予鼻導管吸氧對老年患者PcvO2、 ScvO2的改善效果。

T0時, S1組患者PcvO2、 ScvO2低于D1, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 證實老年患者佩戴醫(yī)用外科口罩影響其氧攝取能力, 導致靜息狀態(tài)下ScvO2下降以及氣管插管后PcvO2、 ScvO2上升幅度的降低; D1組與S1組T0、 T1時PcvCO2改變無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 由于二氧化碳的彌散能力是氧的20倍, 而醫(yī)用外科口罩對老年患者的主要負面影響在于限制氧供和氧攝取, 不影響CO2的排出。

老年患者長期佩戴醫(yī)用外科口罩, 尤其當口罩濾布緊貼鼻孔時, 呼吸阻塞感明顯, 老年患者容易出現(xiàn)短促呼吸或者張口呼吸, 呼吸做功增加, 氧耗增加, 肺通氣效率降低, 導致PcvO2、 ScvO2下降, 增加圍術期低氧血癥和心血管疾病的危險, 容易出現(xiàn)過度呼氣和呼吸性堿中毒。 國家頒布的指南中, 醫(yī)用外科口罩最長使用時效為4 h。 研究發(fā)現(xiàn)較多人群醫(yī)用外科口罩使用時間超過24 h[11], 醫(yī)用外科口罩使用時間過久、 口罩潮濕或乙醇噴淋等不當處理后反復使用[12], 熔噴層的微觀結構和電荷穩(wěn)定性受到影響, 防護作用減弱, 呼吸阻力增加, 佩戴者有不適感。 如佩戴口罩出現(xiàn)胸悶、 氣促等不適, 應當立即前往戶外開放場所摘除口罩。

無論是否佩戴醫(yī)用外科口罩, 鼻導管吸氧都能提高老年患者的氧攝取能力, 與T0比較, T1時D2組與S2組患者PcvO2、 ScvO2均升高; S2組患者 PcvO2、 ScvO2升高更明顯(P<0.05), 佩戴醫(yī)用外科口罩同時給予鼻導管吸氧能快速提升老年患者氧攝取能力, 同時醫(yī)用外科口罩對口鼻的遮蓋能夠減少經口、 鼻散失的水分, 有利于呼吸道的濕化[13]。

S2組患者PcvO2、 ScvO2升高幅度增大的原因: T0時S2組PcvO2、 ScvO2低于D2組(P<0.05); 佩戴醫(yī)用外科口罩同時鼻導管吸氧, 即使鼻導管脫出, 在口罩內部形成局部儲氣囊, 起到相當于面罩的供氧效果。

在新型冠狀病毒肺炎疫情常態(tài)化管理中, 引入“多學科全期司職協(xié)作護理模式”[14], 通過護士示教正確佩戴醫(yī)用外科口罩, 在保證口罩密閉性基礎上, 對口罩進行塑形, 避免濾布直接覆蓋鼻孔; 康復治療師制定和落實個體化康復呼吸馴練, 避免出現(xiàn)淺快呼吸; 強化患者身心護理, 減輕患者心理應激、 改善術前睡眠質量[15]; 結合低流量吸氧, 降低圍術期低氧血癥和心肺功能不全的危險。