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    成批傷救護(hù)桌面推演教學(xué)方案的制定和初步應(yīng)用

    2021-08-17 09:22:40周玲君劉晶晶黃燕徐立桂莉
    海軍醫(yī)學(xué)雜志 2021年4期
    關(guān)鍵詞:傷情傷員桌面

    周玲君,劉晶晶,黃燕,徐立,桂莉

    突發(fā)公共衛(wèi)生事件常導(dǎo)致傷病員數(shù)量在短時(shí)間內(nèi)激增,往往會(huì)造成群體傷亡,即成批傷或批量傷[1]。成批傷事件具有突發(fā)、傷員數(shù)量多、傷情復(fù)雜、救治時(shí)間緊迫、社會(huì)影響大等特點(diǎn),對(duì)參與救治的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都帶來了巨大挑戰(zhàn)。護(hù)理人員是各種成批傷事件應(yīng)對(duì)的主體之一,其成批傷事件的院前和急診科應(yīng)對(duì)能力至關(guān)重要。在正式進(jìn)入臨床工作前,大四的護(hù)理學(xué)員往往對(duì)成批傷應(yīng)對(duì)的掌握尚停留在純理論階段,缺乏從理論和單一技能向?qū)崙?zhàn)演練過渡的教學(xué)環(huán)節(jié)設(shè)置。桌面推演(table-top exercise, TTX)是情景模擬教學(xué)的一種形式,以角色扮演為手段,學(xué)員可以根據(jù)相關(guān)預(yù)案或應(yīng)急程序,對(duì)假定的模擬事件進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)處置方式的探討和推演,所需工具簡(jiǎn)單,具有時(shí)間短、經(jīng)費(fèi)少、資源消耗低、場(chǎng)地要求低、操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。本研究基于上海外灘踩踏事件的真實(shí)背景和傷情,制定了基于桌面推演的成批傷救護(hù)教學(xué)方案,并開發(fā)相應(yīng)教學(xué)素材進(jìn)行初步教學(xué)嘗試,以期探索多元化的教學(xué)形式,并提高護(hù)理學(xué)員成批傷事件的緊急應(yīng)對(duì)能力。

    1 研究對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    2020年6月,選取某醫(yī)學(xué)院校大四年級(jí)全體護(hù)理本科生作為研究對(duì)象,共16名全體學(xué)員參與教學(xué)活動(dòng),均為女生,平均年齡為24.94歲,范圍24~27歲,所有學(xué)員在推演過程中均全程參與,授課前向?qū)W生說明教學(xué)安排,并結(jié)合前期的成批傷預(yù)案討論課進(jìn)行課前準(zhǔn)備。

    1.2 研究方法

    1.2.1 桌面推演方案的制定 通過文獻(xiàn)查閱等方式,收集外灘踩踏事件的經(jīng)過和傷情信息,繪制事件發(fā)生發(fā)展的時(shí)間軸,列出傷員數(shù)量和典型傷情,以災(zāi)害應(yīng)對(duì)的體系、空間、人員、供給(system, space, staff, stuff,4S)為理論依據(jù),重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)體系、空間和人員,初擬基于外灘踩踏事件的桌面推演教學(xué)內(nèi)容和模塊。采用目的抽樣法,邀請(qǐng)護(hù)理教育學(xué)、急救護(hù)理學(xué)相關(guān)專家和有豐富成批傷應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)的急診科臨床護(hù)理專家10人,召開專家小組會(huì)議,其中護(hù)理教育學(xué)專家2名,急救護(hù)理學(xué)專家5名,急診科參與過成批傷救治的臨床護(hù)理專家3名。研究者在會(huì)議開始3 d前向每位專家發(fā)放會(huì)議通知,介紹會(huì)議目的、時(shí)間、內(nèi)容和議程。會(huì)議開始后,研究者向各位專家說明會(huì)議目的及內(nèi)容。會(huì)議包括3個(gè)環(huán)節(jié),分別是成批傷桌面推演教學(xué)內(nèi)容、成批傷桌面推演考察要點(diǎn)、成批傷桌面推演的展現(xiàn)形式。整個(gè)討論過程中研究者引導(dǎo)專家基于初擬方案進(jìn)行討論,鼓勵(lì)專家發(fā)言。會(huì)議持續(xù)時(shí)間為90 min。會(huì)議結(jié)束后,研究者回顧錄音內(nèi)容及現(xiàn)場(chǎng)記錄資料,對(duì)方案進(jìn)行調(diào)整修改,形成最終版成批傷救護(hù)桌面推演教學(xué)方案。推演方案的具體設(shè)置如圖1。本次推演包含前出分隊(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的應(yīng)對(duì)模塊以及急診科的應(yīng)對(duì)管理模塊。

    圖1 成批傷桌面推演的主要考察點(diǎn)

    前出分隊(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的應(yīng)對(duì)模塊重點(diǎn)考察和訓(xùn)練學(xué)員院前團(tuán)隊(duì)配合、檢傷分類、傷員管理以及后送組織的能力。情景設(shè)置為由4名成員構(gòu)成的前出分隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢傷分類和應(yīng)急處置。主要任務(wù)為:(1)檢傷分類:對(duì)20名傷員進(jìn)行分類和緊急處置,傷情設(shè)置如表1。(2)后送組織:對(duì)已完成檢傷分類的傷員進(jìn)行分類后送,后送工具及其具體信息見表2。

    表1 現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類傷情表(例)

    表2 后送工具及具體信息

    急診科的應(yīng)對(duì)管理模塊重點(diǎn)考察和訓(xùn)練學(xué)員急診科的組織管理、人力和床位等資源的調(diào)配、各科室和單元之間的溝通協(xié)作。其中,急診科的應(yīng)對(duì)模塊又分為3個(gè)階段:(1)輕度過負(fù)荷階段:20名傷員短時(shí)間內(nèi)先后到達(dá)急診科,需調(diào)動(dòng)整個(gè)急診科的資源進(jìn)行應(yīng)對(duì)。(2)中度過負(fù)荷階段:在前期傷員的基礎(chǔ)上,新增33名傷員先后短時(shí)間內(nèi)送達(dá)急診科,此時(shí),需調(diào)動(dòng)全院資源進(jìn)行應(yīng)對(duì)。(3)嚴(yán)重過負(fù)荷階段:第3批32名傷員先后短時(shí)間內(nèi)送達(dá)急診科,此時(shí),需尋求院際協(xié)作或拓展自身過負(fù)荷應(yīng)對(duì)能力。

    此外,在整個(gè)推演過程中根據(jù)所處階段設(shè)置突發(fā)情況7個(gè),包含傷員傷情突變,救護(hù)車無法進(jìn)入,大量媒體聚集以及與患者、家屬及群眾的矛盾沖突等,以期訓(xùn)練和考察學(xué)員隨機(jī)應(yīng)變和各種突發(fā)狀況的處置能力。推演的場(chǎng)景分別以外灘陳毅廣場(chǎng)和某三甲醫(yī)院急診科的實(shí)際布局為藍(lán)本進(jìn)行繪制,推演的急診科組織管理、人力和床位等資源均以某三甲醫(yī)院急診科的實(shí)際運(yùn)行為基礎(chǔ),傷員、醫(yī)生等人物形象為亞克力材料定制的縮小版模擬人,其他還包括仿真的救護(hù)車、帳篷等,另外根據(jù)傷情設(shè)置制作帶磁性的傷情卡和措施卡,可根據(jù)需要貼于模擬人身上。

    1.2.2 桌面推演教學(xué)的應(yīng)用 將16名學(xué)員分為2組,每組8名學(xué)員,每組均由3名急救護(hù)理教學(xué)或急診科工作經(jīng)驗(yàn)豐富的教員擔(dān)任桌面推演的教學(xué)的指導(dǎo)老師,其中1名為主帶教,全程負(fù)責(zé)引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行推演,包括事件和規(guī)則介紹、情景推進(jìn)、突發(fā)事件引入、與學(xué)員實(shí)時(shí)信息反饋、討論總結(jié)等。2位輔帶教分別負(fù)責(zé)記錄、角色扮演(記者、家屬等)、場(chǎng)景切換、討論總結(jié)等。教學(xué)時(shí)長(zhǎng)為3個(gè)學(xué)時(shí),共計(jì)120 min,課程一開始先介紹本次課的教學(xué)內(nèi)容和推演規(guī)則,約5 min。整個(gè)推演分為2個(gè)部分:(1)院前階段。由4名學(xué)員組成前出分隊(duì),其中1名為隊(duì)長(zhǎng),進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)20名傷員的檢傷分類和現(xiàn)場(chǎng)管理。其余4名學(xué)員在旁邊觀察并根據(jù)情況討論出自己的應(yīng)對(duì)方案,初步檢傷分類后由主帶教帶領(lǐng)8名學(xué)員以案例討論的形式討論檢傷分類的結(jié)果,之后引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行傷員后送,整個(gè)推演時(shí)間40 min,最后對(duì)院前階段的處置進(jìn)行討論總結(jié)(5 min)。(2)院內(nèi)階段。由8名學(xué)員重新分工,分別承擔(dān)院內(nèi)不同角色,如預(yù)檢護(hù)士、急診值班長(zhǎng)、總值班、搶救室護(hù)士長(zhǎng)、留觀護(hù)士長(zhǎng)、急診ICU護(hù)士長(zhǎng)等,學(xué)員根據(jù)傷員和院內(nèi)資源情況進(jìn)行合理應(yīng)對(duì),推演時(shí)間50 min,最后進(jìn)行院內(nèi)階段的討論總結(jié)(20 min)。

    1.2.3 教學(xué)評(píng)價(jià) 教學(xué)評(píng)價(jià)采用量性與質(zhì)性相結(jié)合的方式進(jìn)行,量性評(píng)價(jià)采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查,問卷共分為3個(gè)部分,分別為一般資料(2個(gè)條目)、教學(xué)體驗(yàn)評(píng)價(jià)(6個(gè)條目)和教學(xué)效果評(píng)價(jià)(6個(gè)條目),共計(jì)14個(gè)條目,采用李克特五級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),1分代表完全不符合或非常不喜歡等,5分代表完全符合或非常喜歡等。質(zhì)性評(píng)價(jià)部分根據(jù)本次桌面推演教學(xué)方案設(shè)置教學(xué)相關(guān)問題6個(gè),圍繞學(xué)員對(duì)教學(xué)形式、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)用具等方面的感受和意見,以及教學(xué)參與度、教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)的優(yōu)缺點(diǎn)等進(jìn)行訪談。質(zhì)性評(píng)價(jià)部分采用結(jié)構(gòu)式訪談,直至信息飽和。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)質(zhì)性訪談的錄音資料進(jìn)行逐句轉(zhuǎn)錄,并結(jié)合訪談的筆錄資料進(jìn)行整理,采用主題分析法進(jìn)行分析。

    2 結(jié)果

    2.1 量性評(píng)價(jià)

    教學(xué)體驗(yàn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。教學(xué)效果評(píng)價(jià)結(jié)果見表4。

    表3 教學(xué)體驗(yàn)評(píng)價(jià)得分(分,x±s,n=16)

    表4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)得分(分,x±s,n=16)

    2.2 質(zhì)性評(píng)價(jià)

    對(duì)質(zhì)性訪談資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄提取后,共析出3個(gè)主題:(1)桌面推演可以提高學(xué)員參與度和學(xué)習(xí)興趣。學(xué)員A:“每個(gè)人可以有固定的角色,會(huì)去思考要做什么,跟別人怎么溝通?!睂W(xué)員G:“我的角色任務(wù)相對(duì)較少,但沒事做的時(shí)候,我會(huì)換位思考到別的角色,幫別人一起思考和處置。”學(xué)員C:“我覺得大家參與度很高,我們現(xiàn)在是主體,教員給我們出任務(wù),全程由我們處置?!?2)桌面推演教學(xué)更實(shí)戰(zhàn)化,有利于學(xué)員對(duì)知識(shí)的掌握。學(xué)員B:“這種形式比單純講解印象更深刻一點(diǎn),更系統(tǒng)一點(diǎn),一整套推演下來腦子里對(duì)整個(gè)流程更清晰了。”學(xué)員G:桌面扮演教學(xué)“給的都是真實(shí)情景,還有各種突發(fā)狀況,顯得更加逼真,更具有挑戰(zhàn)性,對(duì)理論知識(shí)點(diǎn)有了應(yīng)用?!睂W(xué)員I:“之前也學(xué)了成批傷的檢傷分類,但是只是理論上知道,而這種形式使我對(duì)真的有這么多傷員來的時(shí)候怎么分,有了一個(gè)很直觀的認(rèn)識(shí)?!?3)桌面推演教學(xué)對(duì)課前準(zhǔn)備要求更高。學(xué)員G:“因?yàn)橐婚_始熟悉度不是很高,所以有點(diǎn)亂,最好能提前有個(gè)大概的了解,提前做好分工合作,要切實(shí)分配好每個(gè)人干什么?!睂W(xué)員H:“應(yīng)該在課前對(duì)課上涉及的案例、操作環(huán)境和內(nèi)容都提前熟悉下,另外在推演前進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的回顧和強(qiáng)調(diào),老師多進(jìn)行引導(dǎo),如果課前能夠提供教學(xué)相關(guān)的視頻或流程會(huì)更好?!?/p>

    3 討論

    3.1 以4S理論為依據(jù),構(gòu)建系統(tǒng)、科學(xué)的推演方案

    目前國際上應(yīng)對(duì)各類成批傷事件最主流的理論是美國學(xué)者Kelen提出的4S理論。 4S分別是指體系(應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制、現(xiàn)場(chǎng)指揮等)、空間(設(shè)施、質(zhì)量)、人員(數(shù)量、能力等)、供給(個(gè)人防護(hù)用品、呼吸機(jī)、標(biāo)準(zhǔn)配備等)[4],以上4個(gè)要素基本上涵蓋了成批傷過負(fù)荷應(yīng)對(duì)的所有關(guān)鍵點(diǎn),該理論已被應(yīng)用于地震、突發(fā)傳染病等事件的實(shí)踐,并取得了良好的效果,得到了越來越多國際學(xué)者的認(rèn)可和推廣[5-7]。本研究的桌面推演方案以4S理論為依據(jù),確保了方案的科學(xué)性和系統(tǒng)性。因供給要素與醫(yī)院固有設(shè)備條件密切相關(guān),且護(hù)理本科生對(duì)這類物品或硬件的了解尚不夠深入,故推演方案不涉及供給要素部分,而重點(diǎn)突出體系、空間和人員這3個(gè)關(guān)鍵要素。體系方面,重點(diǎn)考察學(xué)員成批傷事件指揮管理以及與本單位各科室和其他單位之間的協(xié)作溝通能力;空間方面,重點(diǎn)考察學(xué)員利用現(xiàn)有空間以及拓展更多潛在空間的能力;人員方面,重點(diǎn)考察學(xué)員有效調(diào)動(dòng)現(xiàn)有和儲(chǔ)備人員的能力以及成批傷應(yīng)對(duì)的專業(yè)能力等。推演方案的具體內(nèi)容以上海外灘踩踏事件為藍(lán)本,課題組在方案設(shè)計(jì)過程中,對(duì)當(dāng)時(shí)接收外灘踩踏事件傷員的某醫(yī)院進(jìn)行了充分調(diào)研,且以學(xué)員實(shí)習(xí)過的某三甲醫(yī)院作為推演中的傷員接收醫(yī)院,醫(yī)院的布局、人員設(shè)置等均基于該醫(yī)院的實(shí)際情況,確保了推演方案的真實(shí)性和合理性。在本研究中,學(xué)員對(duì)整個(gè)教學(xué)過程和環(huán)節(jié)設(shè)置等評(píng)價(jià)較高,說明這種教學(xué)形式能夠滿足學(xué)員的學(xué)習(xí)需求。

    3.2 以學(xué)員為主體,促使其高度參與、自主決策

    《國家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010-2020年)》中指出,教育改革發(fā)展要以學(xué)員為主體,以教員為主導(dǎo),充分調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性[8]。本研究桌面推演的教學(xué)形式全程以學(xué)員為主體,分擔(dān)不同的角色,學(xué)員整個(gè)過程參與度很高,相關(guān)條目評(píng)分較高。推演過程中教員根據(jù)事件進(jìn)展逐一拋出新的事件,如救援車輛到達(dá)后如何合理安排傷員后送、新的批量傷員到達(dá)急診科如何應(yīng)對(duì)、各種突發(fā)事件等,全程均需學(xué)員獨(dú)立思考、自主決策、共同協(xié)作,完成一系列事件的應(yīng)對(duì)。絕大部分學(xué)員認(rèn)為本次教學(xué)能夠提高其主動(dòng)思考的能力,并能夠鍛煉他們團(tuán)隊(duì)合作能力。一定的自主思考能力有利于促進(jìn)學(xué)員自主創(chuàng)新,對(duì)于培養(yǎng)創(chuàng)新型人才大有裨益[9]。由于學(xué)員首次接觸推演教學(xué),對(duì)情景和模式不熟悉,且缺乏足夠的臨床經(jīng)驗(yàn),因此,整個(gè)過程需要教員加強(qiáng)引導(dǎo),并讓學(xué)員提前做好課前的準(zhǔn)備工作,以確保教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)目標(biāo)的充分實(shí)現(xiàn)[10]。

    3.3 以真實(shí)案例為依托,促進(jìn)理論向?qū)嵺`過渡

    桌面推演是情景模擬訓(xùn)練的重要形式之一,也是理論知識(shí)向?qū)嵺`演練過渡的有效手段。中國疾病預(yù)防控制中心衛(wèi)生應(yīng)急中心編寫的《衛(wèi)生應(yīng)急演練技術(shù)指南(2013版)》[11]和世界衛(wèi)生組織西太區(qū)辦公室的《Emergency exercise development (2009)》[12],均建議將衛(wèi)生應(yīng)急演練分為層層深入的5個(gè)層次:主題研討、操練、桌面演練、功能性演練和全方位演練。因此,推薦在進(jìn)行綜合演練和實(shí)踐前,先組織進(jìn)行桌面推演。桌面推演以角色扮演為手段,通過文字和語言演練處置手段和對(duì)策,既可以訓(xùn)練學(xué)員的思維能力,提升運(yùn)用理論分析解決問題的能力,又可以在接近“實(shí)戰(zhàn)”的能力訓(xùn)練中,達(dá)到以此類推,舉一反三的效果。本次桌面推演教學(xué)具有事件真實(shí)、場(chǎng)景真實(shí)、傷情真實(shí)、流程真實(shí)等特點(diǎn),對(duì)學(xué)員來說更具有吸引力,且在未來工作中具有更高的參考價(jià)值。本研究中學(xué)員均認(rèn)為本次教學(xué)在很大程度上提高了其對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握及其臨床實(shí)踐能力。推演教學(xué)的具體內(nèi)容將檢傷分類、傷情緊急處置、急診科設(shè)置等前期所學(xué)的理論知識(shí)整合起來,在培養(yǎng)學(xué)員綜合應(yīng)對(duì)能力的同時(shí),使上述理論知識(shí)在模擬情景中得到應(yīng)用,促進(jìn)了相關(guān)知識(shí)的掌握和應(yīng)用。此外,通過桌面推演形式的模擬教學(xué),可以讓臨床經(jīng)驗(yàn)非常有限的護(hù)理學(xué)員體驗(yàn)到臨床合作的過程、如何與同事等進(jìn)行溝通、如何在團(tuán)隊(duì)中承擔(dān)自己的責(zé)任等。

    本研究構(gòu)建了一套基于真實(shí)事件、針對(duì)護(hù)理人員的成批傷救護(hù)桌面推演教學(xué)方案,并將其用于護(hù)理本科生的教學(xué)中,取得了較好的教學(xué)反響和效果,為學(xué)員提供了一種高參與度、強(qiáng)實(shí)用性、密切結(jié)合臨床實(shí)踐的學(xué)習(xí)形式,也為未來深入開展系列災(zāi)害救護(hù)桌面推演教學(xué)打下了基礎(chǔ)。

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