基于認(rèn)知行為干預(yù)的術(shù)前訪視在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)患者中的應(yīng)用

汪麗娟，王俊

白內(nèi)障是致盲率最高的慢性眼科疾病，多發(fā)于中老年群體，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1]。白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)是白內(nèi)障的主要治療方式，但手術(shù)可引起白內(nèi)障患者心理、生理應(yīng)激性反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)前焦慮、睡眠障礙，使術(shù)中血壓、心率升高及煩躁不安等，不利手術(shù)進(jìn)行[2]。臨床建議將術(shù)前心理訪視應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)患者，通過調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，有效減輕其應(yīng)激反應(yīng)，以保證手術(shù)安全進(jìn)行，改善手術(shù)效果及預(yù)后[3]。本文旨在探討基于認(rèn)知行為干預(yù)的術(shù)前訪視在白內(nèi)障手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年8月至2019年8月在南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院行白內(nèi)障手術(shù)的105例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合白內(nèi)障相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)患者及家屬均知曉本次研究并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重疾病患者；(2)存在精神及智力障礙患者；(3)外傷性白內(nèi)障及其他眼部疾病患者。按照隨機(jī)原則分為對照組(n=54)與觀察組(n=51)。對照組男30例，女24例；年齡(73.52±5.24)歲，范圍65～81歲；疾病類型：皮質(zhì)性18例，核性23例，后囊下13例；學(xué)歷：初中及以下13例，高中或中專23例，大專及以上18例。觀察組男29例，女22例；年齡為(74.15±6.53)歲，范圍65～83歲；疾病類型：皮質(zhì)性19例，核性22例，后囊下10例；學(xué)歷：初中及以下12例，高中或中專22例，大專及以上17例。2組患者臨床一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)術(shù)前護(hù)理，包括入院護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前用藥、手術(shù)前后注意事項(xiàng)、體征監(jiān)測、術(shù)中配合方法等。觀察組在常規(guī)術(shù)前護(hù)理的基礎(chǔ)上給予基于認(rèn)知行為干預(yù)的術(shù)前訪視：(1)集中式電化教育：術(shù)前1 d下午，護(hù)士將患者集中于一個房間，對患者病情狀況及疾病相關(guān)知識進(jìn)行詳細(xì)講解，組織觀看白內(nèi)障知識宣傳冊、PPT、電視健康教育片等。內(nèi)容包括手術(shù)治療的優(yōu)勢、人工晶體的選擇、麻醉方式、注意事項(xiàng)、眼球各方向轉(zhuǎn)動等術(shù)中配合要點(diǎn)及術(shù)中注意事項(xiàng)。(2)心理訪視：與患者進(jìn)行有效溝通，了解其負(fù)面情緒的原因，給予針對性的疏導(dǎo)與干預(yù)。注意語氣和藹親切，耐心解答患者的各類問題，并通過以往的成功手術(shù)案例來鼓勵患者，緩解患者緊張情緒，提高治療信心。(3)模擬手術(shù)情景訓(xùn)練：術(shù)前3 d，模擬手術(shù)情景訓(xùn)練2～3次，30 min/次。告知患者術(shù)前準(zhǔn)備到術(shù)后回房的整個結(jié)構(gòu)化流程。訓(xùn)練步驟：術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容(測血壓、眼壓、淚道眼A/B超等，術(shù)前眼部常規(guī)滴抗生素3～6次/d，指導(dǎo)患者眼球運(yùn)動訓(xùn)練) ；手術(shù)準(zhǔn)備過程(排空二便，采取平臥位，深呼吸，放松肌肉；術(shù)前1 h滴1次散瞳藥散瞳，直至瞳孔散大，術(shù)前半小時魯米那肌內(nèi)注射)；手術(shù)中，模擬白內(nèi)障手術(shù)鋪巾，護(hù)士用棉簽撐開患者術(shù)眼上下眼瞼，模擬1 min手術(shù)動作；手術(shù)后被送回病房過程。并將每個過程錄像展現(xiàn)給患者。(4)音樂療法：術(shù)前1 d，聆聽并評估患者的心情狀態(tài)，采用針對性音樂療法。如疲乏時播放《春》、《大?！返纫魳?；患者不安時播放《火鳥》、《彌賽亞》等音樂；患者憂郁時播放《憂郁圓舞曲》、《藍(lán)色狂想曲》等音樂；每天播放1 h。(5)創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境：術(shù)前3 d，指導(dǎo)患者適當(dāng)活動，睡前每日喝溫?zé)崤Ｄ蹋徊捎弥嗅t(yī)中藥足浴、頭部按摩等特色療法改善失眠癥狀。按時就寢，遵醫(yī)囑使用安眠藥。(6)合理經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)：術(shù)前1 d，護(hù)理人員告知白內(nèi)障患者，術(shù)后養(yǎng)成良好用眼習(xí)慣，正確點(diǎn)眼液，保持情緒穩(wěn)定等。術(shù)后避免過于激動。

1.3 觀察指標(biāo) (1)睡眠質(zhì)量：干預(yù)前，術(shù)日晨時，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[5]評價睡眠狀況，包括觀睡眠質(zhì)量等7個部分，每部分按0～3計(jì)分，得分越高表示患者的睡眠質(zhì)量越差。(2)應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前24 h、手術(shù)10 min后，采用心電監(jiān)護(hù)儀測量血壓和心率變化。術(shù)前3 d (未干預(yù)前)與術(shù)前15 min(術(shù)前訪視后)，采用Zung焦慮自評表(SAS)、抑郁量表(SDS)測評焦慮、抑郁情況。(3)生活質(zhì)量：術(shù)前3 d，出院1個月，采用低視力者生活質(zhì)量量表(LVQOL)[6]進(jìn)行評估，包括遠(yuǎn)視力/移動和光感等4維度共25個條目，每個條目采用0～5分評分，分值越高，生活質(zhì)量越好，量表Cronbach′s α=0.875。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)分析使用SPSS 21.0軟件，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前睡眠質(zhì)量 與干預(yù)前比較，2組主觀睡眠質(zhì)量等PSQI評分均降低(P<0.05或P<0.01)；手術(shù)當(dāng)日術(shù)晨時，觀察組主觀睡眠質(zhì)量，日間功能障礙，入睡時間，睡眠時間、效率、障礙、PSQI總分低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 對照組與觀察組患者干預(yù)前后術(shù)前睡眠質(zhì)量比較(分，x±s)

2.2 手術(shù)應(yīng)激反應(yīng) 與干預(yù)前比較，2組心率、收縮壓、舒張壓升高，SAS、SDS評分降低(P<0.05或P<0.01)；干預(yù)后，觀察組術(shù)中心率、收縮壓、舒張壓及術(shù)前15 min SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05,P<0.01)。見表2。

表2 對照組與觀察組患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)比較(分，x±s)

2.3 術(shù)后生活質(zhì)量 與術(shù)前3 d比較，2組遠(yuǎn)視力/移動和光感等生活質(zhì)量評分均升高(P<0.05或P<0.01)；出院后1個月，觀察組遠(yuǎn)視力/移動和光感等生活質(zhì)量評分高于對照組(P<0.01)。

表3 對照組與觀察組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(分，x±s)

3 討論

常規(guī)術(shù)前護(hù)理大多注重術(shù)前準(zhǔn)備工作，往往忽略了患者的生理及心理感受[7]。大部分白內(nèi)障患者均伴有原發(fā)性疾病，尤其是老年患者，其心理敏感度較低，對手術(shù)耐受度較差，可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前訪視作為患者在手術(shù)治療前常用的一種干預(yù)措施，可給予針對性的心理疏導(dǎo)，促使患者獲得心理及生理方面的安全感，為進(jìn)一步手術(shù)治療提供良好的基礎(chǔ)。

白內(nèi)障患者多為老年人群，大腦皮層功能減退，對外界刺激敏感度增高，夜間覺醒次數(shù)增多，常常出現(xiàn)入睡困難[8]。患者缺乏白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)知識，加上醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等因素使患者術(shù)前產(chǎn)生焦慮、恐慌心理，進(jìn)一步加重睡眠障礙[9]。術(shù)前訪視中結(jié)合認(rèn)知行為干預(yù)，使術(shù)前健康教育更全面、系統(tǒng)[10]。集中式電化教育可使術(shù)前宣教內(nèi)容由淺入深、通俗易懂，并強(qiáng)化記憶手術(shù)相關(guān)知識，克服患者術(shù)前的焦慮、恐懼心理[11]。音樂療法可通過和諧的音樂節(jié)奏刺激患者的神經(jīng)、肌肉放松，改善睡眠障礙[12]。情景模擬訓(xùn)練活躍了教育氣氛，激發(fā)患者的學(xué)習(xí)興趣，提高其對知識的理解、掌握，減輕患者術(shù)前恐懼心理[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)前SAS、SDS評分及睡眠質(zhì)量評分均明顯低于對照組，說明基于認(rèn)知行為干預(yù)的術(shù)前訪視能夠緩解白內(nèi)障患者情緒波動，改善睡眠質(zhì)量。

手術(shù)本身是一種應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)前患者普遍存在恐懼、緊張、焦慮心理，可激活交感—腎上腺系統(tǒng)，導(dǎo)致心率加快，術(shù)前血壓及眼壓升高，影響超聲乳化手術(shù)效果[14]。本研究針對患者不同心情狀態(tài)，采取音樂療法，充分誘發(fā)患者潛能代償，抑制交感神經(jīng)，有利于血壓以及眼壓的控制。通過情景模擬訓(xùn)練幫助患者提前熟悉手術(shù)室環(huán)境及超聲乳化手術(shù)過程，減輕了患者恐懼、焦慮心理，降低了應(yīng)激反應(yīng)，使患者術(shù)中能夠維持血壓、心率穩(wěn)定[15]。本研究顯示，觀察組手術(shù)時心率、收縮壓及舒張壓等指標(biāo)均明顯低于對照組，充分說明了基于認(rèn)知行為干預(yù)的術(shù)前訪視能減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。本研究觀察組出院后1個月生活質(zhì)量評分值均高于對照組，說明基于認(rèn)知行為干預(yù)的術(shù)前訪視有助于進(jìn)一步改善白內(nèi)障患者術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

綜上所述，基于認(rèn)知行為干預(yù)的術(shù)前訪視可有效改善白內(nèi)障超乳術(shù)患者術(shù)前睡眠質(zhì)量，緩解其術(shù)中血壓、心率及情緒的波動，保證手術(shù)順利進(jìn)行，進(jìn)而提升術(shù)后生活質(zhì)量。