強(qiáng)制性運(yùn)動療法對腦梗死偏癱患者上肢功能恢復(fù)的影響

陳悅，王文生·王月，劉鳳，李喆

近年來隨著我國人口老齡化趨勢日益加重，腦梗死患者呈逐年上升趨勢，不僅給患者的日常生活造成嚴(yán)重影響，也嚴(yán)重威脅其生命健康[1]。相關(guān)研究指出，首次發(fā)病的三分之一腦梗死患者會遺留多種問題，其中上肢功能障礙在發(fā)病后數(shù)月仍存在于超過55%～75%的患者中[2]。上肢承擔(dān)著大量復(fù)雜而精細(xì)的動作，在日常生活中發(fā)揮著重要作用，治療腦梗死的同時(shí)幫助患者盡量恢復(fù)肢體功能，改善其生活質(zhì)量也是整個(gè)治療過程中的重要部分。強(qiáng)制性運(yùn)動療法(constraint-induced movement therapy, CIMT)是近年來臨床應(yīng)用的新型康復(fù)治療方法，是一種利用限制健側(cè)肢體活動，克服患肢習(xí)得性廢用來改善患側(cè)肢體運(yùn)動功能的治療手段，目前已有越來越多研究證實(shí)了這一方法可顯著促進(jìn)腦卒中患者肢體功能恢復(fù)[3]。本研究為探討CIMT應(yīng)用于腦梗死患者上肢偏癱的臨床價(jià)值與意義，選取100例腦梗死上肢偏癱患者臨床資料進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇新疆烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院2019年1月至2020年1月收治的腦梗死上肢偏癱患者100例作為研究對象。包括男56例，女44例；年齡(45.1±22.2)歲，范圍23～67歲。所有患者均符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)并符合Taub提出的CIMT治療使用標(biāo)準(zhǔn)，包括：(1)年齡超過18歲；(2)偏癱側(cè)腕關(guān)節(jié)背伸超過20°，拇指及其他4指中任意2個(gè)手指掌指關(guān)節(jié)與指尖背伸超過10°且在1分鐘內(nèi)可重復(fù)活動3次；(3)偏癱側(cè)關(guān)節(jié)被動活動度可見肩關(guān)節(jié)屈曲與外展超過90°、肩關(guān)節(jié)外旋超過45°、肘關(guān)節(jié)伸展超過30°、前臂旋后與旋前超過45°；(4)穿戴吊帶或夾板后有足夠平衡能力；站姿或坐姿、如廁轉(zhuǎn)位可獨(dú)立完成，靜態(tài)站姿可至少保持2 min。根據(jù)隨機(jī)分組原則將所有患者分為觀察組與對照組，各50例。觀察組中包括男29例，女21例；年齡(45.1±22.2)歲，范圍24～66歲。對照組中男27例，女23例；年齡(45.0±22.1)歲，范圍22～68歲。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組采用Bobathe技術(shù)、運(yùn)動再學(xué)習(xí)技術(shù)為主，進(jìn)行上肢功能訓(xùn)練[4]。觀察組應(yīng)用強(qiáng)制性運(yùn)動療法，包括：應(yīng)用手休息位夾板及吊帶將健側(cè)上肢固定限制其使用，患者每天在清醒狀態(tài)下健側(cè)上肢制動時(shí)間應(yīng)不少于90%[5]。通過塑形技術(shù)對偏癱側(cè)肢體進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，可根據(jù)患者機(jī)體情況及自身動作能力、行為習(xí)慣等制定針對性塑形訓(xùn)練(塑形訓(xùn)練前后及中間各進(jìn)行5 min的放松)、牽拉訓(xùn)練[6]。如每日選取6～8個(gè)塑形動作(包括拿杯、堆杯、使用筷子、拿餐勺、握球、撿彈珠、撿豆子、取衣服夾、擰螺母、插孔板、翻紙牌、堆積木等)，要求每個(gè)動作至少應(yīng)反復(fù)訓(xùn)練10次。訓(xùn)練過程中要求訓(xùn)練師及時(shí)給予患者反饋、指導(dǎo)、示范及鼓勵等，幫助患者增強(qiáng)信心。每日偏癱上肢應(yīng)至少訓(xùn)練3 h，每周訓(xùn)練5 d，共持續(xù)訓(xùn)練2周。

1.3 療效觀察 比較2組患者不同方式治療前后的肢體運(yùn)動功能評定(Fugl-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA)量表評分、上肢運(yùn)動功能評價(jià)(Wolf motor function test，WMFT)、改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)、簡易上肢功能評價(jià)(simple test for evaluating hand function，STEF)及上肢功能測試(upper extremities functional test, UEFT)等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)的形式表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較2組患者治療前后FMA、WMFT及MBI評分 治療前2組患者各項(xiàng)評分均未見顯著差異(P>0.05)；治療后2組患者各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于治療前且觀察組各項(xiàng)評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組和對照組患者治療前后 FMA、WMFT及MBI評分比較(分，x±s)

2.2 比較2組患者治療前后UEFT評分及STEF評分 治療前2組患者各項(xiàng)評分均未見顯著差異(P>0.05)；治療后2組患者評分較治療前均顯著升高且觀察組評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組患者治療前后UEFT評分及STEF評分比較(分，x±s)

3 討論

腦卒中作為目前我國常見病與多發(fā)病近年來患

病人數(shù)顯著增加且患者呈年輕化趨勢發(fā)展。盡管目前醫(yī)療技術(shù)水平不斷提升，急性腦梗死患者致殘率卻高達(dá)80%以上，而所有患者中伴隨上肢功能障礙的發(fā)生概率則高達(dá)85%，發(fā)病后3個(gè)月仍存在上肢功能障礙的患者占所有患者的55%～75%[7-8]。腦梗死后大部分患者會出下不同程度的功能障礙，如肢體癱瘓、協(xié)調(diào)及平衡功能障礙，隨意運(yùn)動功能障礙等，不僅對其生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，更是整個(gè)社會背負(fù)著沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[9]。如何更好更快速的幫助患者緩解并減少肢體功能障礙，提高其生活自理能力并改善其生存質(zhì)量，促使其盡快回歸家庭與社會是目前臨床工作者關(guān)注的熱點(diǎn)話題。

20世紀(jì)中后期，以Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)等為代表的神經(jīng)發(fā)育療法被逐漸應(yīng)用并推廣到腦卒中后運(yùn)動功能障礙的康復(fù)治療當(dāng)中，為腦卒中運(yùn)動功能障礙的治療提供了新機(jī)遇[10]。這些訓(xùn)練方法對患者的運(yùn)動功能具有顯著改善的作用，但患者無法把所具有的功能完全應(yīng)用到生活環(huán)境中[11]。因此，康復(fù)人員仍在努力尋找一種較神經(jīng)發(fā)育治療技術(shù)更為有效的治療方法。之后出現(xiàn)了諸多訓(xùn)練方法如抗阻力訓(xùn)練、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、CIMT等，而其中又以強(qiáng)制性運(yùn)動療法最受人關(guān)注因此也發(fā)展的更快[12]。CIMT理論最早由美國阿拉巴馬大學(xué)的學(xué)者TAUB提出，并應(yīng)用于腦卒中患者的上肢功能恢復(fù)當(dāng)中，其原理是利用大腦的可塑性來克服患肢習(xí)得性廢用[13]。分析原因主要是由于強(qiáng)制性運(yùn)動療法作為一種利用限制裝備強(qiáng)迫患者大量練習(xí)患側(cè)肢體的療法，可以使患者患側(cè)肢體的神經(jīng)元參與，修復(fù)其運(yùn)動功能并提高患者的運(yùn)動能力，從而改善患者患側(cè)肢體的運(yùn)動情況[14]。有研究顯示，CIMT可顯著改善上肢功能，還能顯著提升患者的日常生活自理能力[15]。其他研究學(xué)者也證實(shí)了CIMT能夠改善患者上肢功能并提升BMI指數(shù)[16]。同時(shí)，國外研究人員指出，CIMT可通過促進(jìn)側(cè)腦室室管膜下區(qū)神經(jīng)元再生、缺血半暗帶區(qū)再生神經(jīng)元的存活與分化、健側(cè)大腦半球的皮質(zhì)脊髓束纖維在頸段脊髓向患側(cè)分叉，進(jìn)而影響神經(jīng)傳導(dǎo)通路產(chǎn)生可塑性變化[17]。本次研究中，我們對觀察組患者應(yīng)用CIMT進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，治療后觀察組各項(xiàng)功能評分均顯著高于對照組，提示該方法可顯著提升患者生活能力，也更有助于上肢功能恢復(fù)。相較于傳統(tǒng)訓(xùn)練方法，CIMT實(shí)施過程中與患者的日常生活與運(yùn)動能力相結(jié)合，共同制定針對性的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，在限制健側(cè)上肢活動的同時(shí)對患肢進(jìn)行強(qiáng)制性反復(fù)訓(xùn)練，幫助其反復(fù)練習(xí)一些簡單動作后逐漸增加難度，通過一系列反復(fù)漸進(jìn)性的功能訓(xùn)練使神經(jīng)突觸得到改造，將信息儲存于神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)并促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能重組，同時(shí)避免患側(cè)上肢習(xí)得性廢用，對其功能進(jìn)行有效矯正[18-19]。

值得注意的是，本次研究中患者數(shù)量有限，因此仍存在部分不足，無法排除康復(fù)訓(xùn)練方案之外的其他影響與改善FMA、STEF及MBI等評分的因素，如用藥、營養(yǎng)狀況及護(hù)理對患者肢體功能障礙的影響[20]。因此，期待未來隨著臨床研究對疾病認(rèn)識的進(jìn)一步深入，將有更多前瞻性、大規(guī)模、多中心的臨床研究來證實(shí)CIMT的有效性、安全性。