兒童少見大網(wǎng)膜梗死的MSCT 診斷與鑒別診斷二例

孫燕 王春祥 侯 志彬 楊宏 趙濱

天津市兒童醫(yī)院影像科 300134

腹腔內(nèi)局灶性脂肪梗死疾病分為2 種特殊類型：腸脂垂炎和大網(wǎng)膜梗死。而腹腔局灶性脂肪壞死雖然發(fā)病機制與前二者不同，但臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)類似，臨床上都可表現(xiàn)為輕重不等的急腹癥似的癥狀，如腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，WBC 可升高，一般多為自限性疾病。若腹痛進一步加重同時伴有發(fā)熱或WBC 升高時，提示出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥的可能，如大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)，多需行外科手術(shù)治療。筆者結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，分析并總結(jié)了2 例兒童大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)引起的大網(wǎng)膜梗死和相應(yīng)繼發(fā)改變的多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）征象和鑒別診斷要點。

1 患者資料

病例1：患兒男性，12 歲，因“急性臍周疼痛”于2017 年8 月來天津市兒童醫(yī)院急診科就診。查體結(jié)果顯示：全腹部肌緊張伴反跳痛，腹壁顏色正常，溫度略高。實驗室檢查結(jié)果顯示：WBC 偏高（10.9×109個/L），其余結(jié)果均正常。MSCT 平掃結(jié)果顯示：臍部水平前腹壁后方大網(wǎng)膜脂肪密度局限性增高，腸系膜根部見多發(fā)小淋巴結(jié)（圖1A）；盆腔入口水平MSCT 平掃結(jié)果考慮為大網(wǎng)膜水腫、梗死（圖1B）。術(shù)中見中腹部臍下部分大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、壞死、色暗紅。自扭轉(zhuǎn)部近端細線結(jié)扎大網(wǎng)膜后電凝切除壞死大網(wǎng)膜。術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果為大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、梗死。

圖 1 大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)及梗死患兒（男性，12 歲）的MSCT 平掃圖A 為臍部水平MSCT 平掃圖，顯示前腹壁下大網(wǎng)膜脂肪密度局限性增高（箭頭所示），腸系膜根部見多發(fā)小淋巴結(jié)；B 為盆腔入口水平MSCT 平掃圖，顯示大網(wǎng)膜水腫、壞死（箭頭所示）。MSCT 為多層螺旋計算機體層攝影術(shù)Figure 1 Multislice spiral CT scan of a child (male, 12 years old) with torsion and infarction of the greater omentum

病例2：患兒女性，6 歲，因“發(fā)熱一周、間斷右下腹痛伴進行性加重”于2017 年10 月入住天津市兒童醫(yī)院。查體結(jié)果顯示：腹壁顏色略紅，溫度升高，腹壁肌緊張。實驗室檢查結(jié)果顯示：WBC 偏高（9.5×109個/L）。腹部超聲檢查結(jié)果顯示：上腹部低回聲病變，與肝臟關(guān)系密切，沿大網(wǎng)膜走行區(qū)向下延伸。腹部MSCT 平掃圖像顯示：上腹部前腹壁后方類圓形低密度包塊伴相鄰大網(wǎng)膜及腸系膜脂肪層密度增高，中心可見點狀高密度影（圖2A），腸系膜區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)。腹部增強MSCT 使用非離子型碘對比劑注射液（碘海醇，含碘300 mg/mL，對比劑用量1.0～1.5 mL/kg，流速 2.0 mL/s），經(jīng)雙筒高壓注射器（上海ACIST 公司）進行注射。腹部增強MSCT 軸位及冠狀位重建圖像顯示：類圓形低密度包塊位于大網(wǎng)膜走行區(qū)，邊緣輕度強化（圖2B），內(nèi)部見異常走行血管影，相鄰脂肪間隙模糊，并向肝裂內(nèi)延伸（圖2C、D），包塊鄰近腸管壁增厚，考慮大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、壞死并感染。腹部探查手術(shù)結(jié)果顯示：腹腔內(nèi)見部分大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)壞死，與肝圓韌帶及腹壁黏連。手術(shù)分離黏連大網(wǎng)膜，切除部分壞死大網(wǎng)膜組織。術(shù)后結(jié)果考慮為大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、梗死。組織病理學(xué)檢查結(jié)果（圖2E）：免疫組化MPO（+），LCA（+）；（大網(wǎng)膜）出血壞死伴散在急慢性炎癥細胞浸潤。

圖 2 大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)及梗死患兒（女性，6 歲）的MSCT 平掃及增強掃描圖和組織病理學(xué)檢查圖（蘇木精-伊紅染色，×20）A 為腹部的MSCT 平掃圖，顯示上腹部前腹壁后類圓形低密度包塊伴相鄰的大網(wǎng)膜及腸系膜脂肪層密度增高（箭頭所示）；B 為腹部的增強MSCT 軸位圖，顯示大網(wǎng)膜區(qū)病變伴邊緣輕度強化（箭頭所示）；C 和D 均為腹部增強MSCT 冠狀位重建圖，顯示病變向肝裂內(nèi)延伸（箭頭所示）；E 為組織病理學(xué)檢查圖，顯示大網(wǎng)膜出血壞死伴散在急慢性炎癥細胞浸潤。MSCT 為多層螺旋計算機體層攝影術(shù)Figure 2 Multislice spiral CT plain scan and enhanced map and histopathological examination map of a child (female, 6 years old) with torsion and infarction of the greater omentum

2 討論

腹部的脂肪組織主要存在于腹腔內(nèi)及腹膜后區(qū)，腹腔內(nèi)含有脂肪成分的主要結(jié)構(gòu)為大網(wǎng)膜和腸系膜，而腹膜后區(qū)則廣泛分布著脂肪組織。有研究結(jié)果顯示，脂肪壞死可發(fā)生于身體任何含有脂肪組織的部位，但發(fā)生于腹腔內(nèi)的比較少見，可能與其血供豐富有關(guān)。大網(wǎng)膜屬于腹膜的褶皺，由雙層腹膜返折而成，覆于腹腔臟器的前方，連接于橫結(jié)腸和胃大彎的腹側(cè)面之間，其內(nèi)有一個潛在的腔隙與小網(wǎng)膜囊相通，在橫結(jié)腸平面以下大網(wǎng)膜前后共4 層腹膜，其內(nèi)含有脂肪和血管。其作用是限制疾病的蔓延，如包裹并防止炎癥或腫瘤的擴散等[1]。超聲檢查是兒童腹部病變的首選檢查方法，但也存在很多缺點：（1）由于兒童腹部脂肪成分很少，缺少天然對比；（2）兒童腹部腸管內(nèi)含氣較多，容易產(chǎn)生偽影；（3）超聲檢查對醫(yī)師的技術(shù)要求很高，同一病變不同超聲醫(yī)師可能會給出不同診斷。而MSCT 及各種后處理圖像具有客觀、準(zhǔn)確、多角度顯示病變的優(yōu)點，尤其是對大網(wǎng)膜病變的顯示明顯優(yōu)于超聲及其他檢查方法。多平面重建技術(shù)為準(zhǔn)確了解腹腔內(nèi)的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)提供了可能，正常大網(wǎng)膜主要由脂肪組織和一些細小的迂曲網(wǎng)膜血管構(gòu)成，因此在 MSCT 上呈現(xiàn)位于前腹前壁下胃部、橫結(jié)腸及小腸前方不同寬度的索條狀脂肪密度影，向下可延伸到盆腔；增強后內(nèi)可見強化的網(wǎng)膜血管和無強化的淋巴管影像。本研究中的2 例病例CT 顯像也具有以上的部分典型表現(xiàn)，如病例1 中前腹壁后大網(wǎng)膜脂肪密度局限性增高并增厚，符合大網(wǎng)膜水腫、壞死的表現(xiàn)；病例2 中大網(wǎng)膜及腸系膜脂肪層密度增高，增強MSCT 顯示大網(wǎng)膜區(qū)病變邊緣輕度強化，內(nèi)部見異常走行血管，提示感染合并扭轉(zhuǎn)的可能。由于兒童尚處于生長發(fā)育階段，大網(wǎng)膜脂肪成分較成年人明顯稀少，多為腸管占據(jù)，天然對比度較成年人明顯不足，因此兒童大網(wǎng)膜及腸系膜病變較成年人更難診斷[2]。

大網(wǎng)膜梗死多發(fā)生于伴有血液高凝狀態(tài)、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)或血管炎等疾病的患者，主要與動脈和靜脈血流同時減少相關(guān)。約15%的大網(wǎng)膜梗死病例為兒童患者，而大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)是引起兒童大網(wǎng)膜梗死的少見病因之一，兒童大網(wǎng)膜梗死多為原發(fā)性，常發(fā)生于臍部水平上下偏右側(cè)，本研究中2 例患兒發(fā)病部位都在臍部水平以上，接近中線區(qū)?；颊吲R床通常表現(xiàn)為亞急性發(fā)作的右下腹痛，類似急性闌尾炎或膽囊炎，可伴有WBC 的輕度升高，兒童患者由于對疾病的表述能力欠缺更易造成誤診[3]。大網(wǎng)膜梗死主要應(yīng)與闌尾炎、膽囊炎和腸扭轉(zhuǎn)相鑒別，前二者都有其典型的臨床表現(xiàn)和發(fā)病部位，通過影像學(xué)表現(xiàn)和實驗室檢查一般不難診斷。而大網(wǎng)膜梗死常根據(jù)臨床體征，如固定的臍周疼痛、皮膚溫度、腹壁顏色、腹壁肌肉緊張度，和典型的影像學(xué)特征，如大網(wǎng)膜走行區(qū)脂肪密度增高、臍部水平腹壁下低密度包塊伴環(huán)形強化以及腸系膜遠端分支血管包繞走行等征象，與兒童常見的闌尾炎、膽囊炎相鑒別。腸扭轉(zhuǎn)的患兒發(fā)病較急，增強CT 一般表現(xiàn)為腸系膜根部血管旋轉(zhuǎn)走行，與大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的血管走行有一定區(qū)別，通過MSCT血管造影能夠鑒別?？傊l(fā)生部位（大網(wǎng)膜走行區(qū)）、病變范圍（長徑＞5 cm）及病變內(nèi)部平均CT 值（＜-60 Hu）及增強后腸系膜血管走行情況是與兒童其他腹部急癥相鑒別的關(guān)鍵因素。

大網(wǎng)膜梗死的早期影像學(xué)常見表現(xiàn)為前腹壁下大網(wǎng)膜走行區(qū)密度增高。隨著時間的推移，壞死的脂肪組織在纖維間隔內(nèi)可進一步發(fā)生機化最終形成局灶性含脂肪密度包塊影，偶見鈣化，長徑＞3 cm，可有一定占位效應(yīng)，腹腔偏右側(cè)多見[4]。增強掃描后局灶性大網(wǎng)膜梗死可呈輕度邊緣強化，合并感染者周圍可見滲出。與脂肪肉瘤不同，局灶性大網(wǎng)膜脂肪壞死不侵襲周圍器官。首先，從二者病史看局灶性大網(wǎng)膜脂肪壞死可存在既往手術(shù)史，如闌尾炎，病程時間遷延較長；其次，從疾病的自然發(fā)展進程看局灶性大網(wǎng)膜脂肪壞死具有自限性，體積逐漸減小或變化不明顯，而脂肪肉瘤通常逐漸增大且可侵犯周圍組織。MSCT 檢查為大網(wǎng)膜梗死的主要影像學(xué)檢查方法且表現(xiàn)多樣，早期或較輕的大網(wǎng)膜梗死典型表現(xiàn)為前腹壁后、腸管前方大網(wǎng)膜脂肪層渾濁伴密度增高；隨著病程的遷延和加重病變區(qū)域密度、體積增大（長徑＞5 cm）、形成具有包膜的腫塊影，如出現(xiàn)卷入包塊內(nèi)部的大網(wǎng)膜血管影則進一步說明扭轉(zhuǎn)可能[5]，該征象高度提示大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)可能。腫塊相鄰升結(jié)腸周圍可出現(xiàn)軟組織密度索條影。

大網(wǎng)膜梗死還需要與腸脂垂炎相鑒別，從結(jié)腸的盲腸水平到直腸乙狀結(jié)腸交界處均可發(fā)生腸脂垂炎，其典型MSCT 表現(xiàn)包括相鄰結(jié)腸的前方或前外側(cè)見小的脂肪密度橢圓形病灶，邊緣圍繞線樣或小片狀軟組織密度影，為相鄰的炎癥性臟層腹膜，發(fā)生血栓的靜脈或病灶內(nèi)出血可出現(xiàn)“中心點”征。腸脂垂炎改變多局限于發(fā)生病變的脂肪組織，相鄰的結(jié)腸多顯示正常。直腸因沒有腸脂垂，因此不會發(fā)生腸脂垂炎[6-7]。

總之，兒童大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)及梗死術(shù)前較難診斷，臨床癥狀和體征容易誤診為闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎或潰瘍穿孔等疾病。我們根據(jù)臨床經(jīng)驗，結(jié)合文獻分析總結(jié)出以下幾點有助于該病的診斷：（1）起病時間較短，一般在24 h 以內(nèi)，發(fā)病前可有劇烈運動或腹部創(chuàng)傷史；（2）右下腹出現(xiàn)腹膜刺激癥，但血象及臨床體征與闌尾炎、膽囊炎等疾病癥狀不符；（3）有闌尾炎手術(shù)史者可再次出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，多因大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)或黏連所致；（4）MSCT 具有重要的診斷價值，一般表現(xiàn)為前腹壁后、結(jié)腸前方大網(wǎng)膜脂肪層的渾濁伴密度增高，隨著病程的遷延和加重可出現(xiàn)大網(wǎng)膜區(qū)脂肪密度較高、體積較大、具有包膜的包塊影，增強掃描如發(fā)現(xiàn)病變內(nèi)部出現(xiàn)網(wǎng)膜血管影則進一步支持該病診斷；（5）結(jié)合其他影像學(xué)檢查，如超聲，可為診斷提供有價值的參考[3-4,8-9]。

利益沖突本研究由署名作者按以下貢獻聲明獨立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻聲明孫燕負責(zé)圖像的分析、文獻的收集、論文的撰寫與修訂；王春祥負責(zé)診斷報告的終審；侯志彬負責(zé)研究命題的提出；楊宏負責(zé)臨床手術(shù)資料的提供；趙濱負責(zé)病例圖像的分析、文獻的收集。