臨床護(hù)理路徑在機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用

馬坤炎

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西 南寧 530021)

0 引言

機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)是一種安全、有效的治療局限性腎腫瘤的術(shù)式， 目前在較大型泌尿外科中心已得到較廣泛的應(yīng)用。隨著時(shí)代的進(jìn)步，臨床護(hù)理要求也越來越高，已有研究表明，進(jìn)入臨床護(hù)理路徑管理的患者，其得到更好的康復(fù)效果[1-2]。臨床路徑是指根據(jù)某種診斷、疾病或外科手術(shù)程序制定的疾病治療和護(hù)理模型。在這種護(hù)理模式中，護(hù)士遵循臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化治療和護(hù)理流程，實(shí)施護(hù)理可以使患者從住院到出院都能得到標(biāo)準(zhǔn)化和全面的護(hù)理，這對提高護(hù)理質(zhì)量具有積極的作用。作為一種有效的管理模式，在老年急性胸痛患者[3]、肝硬化腹水患者[4]、剖宮產(chǎn)[5]等患者均有應(yīng)用，并取得了良好的效果。針對腎部分切除術(shù)患者的護(hù)理干預(yù)研究較少。我院自2018年1月至2020年10月，對60例機(jī)器人輔助下腎部分切除術(shù)患者接受臨床路徑護(hù)理，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例患者中，男69例，女51例，平均（48.1±6.2）歲，左腎51例，右腎69例，術(shù)前腎功能均正常。CT檢查腫瘤直徑（2.8±0.6）cm，采用隨機(jī)的方法分為觀察組與對照組各60例。手術(shù)主刀醫(yī)師均為副主任醫(yī)師以上。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn):①行機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)的患者;②意識(shí)清楚，知情同意，并愿意配合;③雙下肢完整，肌力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知障礙;②合并有其他疾病如：糖尿病、心臟病、肺部疾病、或嚴(yán)重的視聽障礙;③合并有凝血功能障礙者;④術(shù)中轉(zhuǎn)為腎根治性切除術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 對照組

實(shí)施手術(shù)常規(guī)護(hù)理，完善相關(guān)檢查，術(shù)前一天行常規(guī)手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備、備血、皮試。術(shù)后監(jiān)測生命體征，病情觀察，給予抗炎補(bǔ)液治療，管道護(hù)理，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，維持床單元和個(gè)人的清潔衛(wèi)生，口頭宣教和書面發(fā)放健康教育處方并進(jìn)行講解。

1.2.2 觀察組

在接受常規(guī)護(hù)理時(shí)，實(shí)施臨床護(hù)理途徑。具體計(jì)劃如下：①臨床護(hù)理途徑小組和實(shí)施小組由主治醫(yī)師，護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士組成。②根據(jù)機(jī)器人輔助部分腎切除術(shù)的護(hù)理特點(diǎn)，結(jié)合我科的實(shí)際情況制定臨床護(hù)理路徑和管理機(jī)制。③制定臨床路徑護(hù)理流程（見表1），責(zé)任護(hù)士每日按照路徑指示完成相關(guān)護(hù)理工作及開展并完成相關(guān)健康教育，并對患者接受能力及實(shí)施路徑情況進(jìn)行每日評價(jià)，實(shí)行：評估→實(shí)施→檢查→反饋→總結(jié)→分析→調(diào)整，如果效果不滿意重復(fù)以上模式，直到患者完全掌握。術(shù)后2-3天，主治醫(yī)師經(jīng)過綜合評價(jià)患者可以首次下床活動(dòng)時(shí)，由臨床路徑小組護(hù)士對患者進(jìn)行一對一指導(dǎo)，并親自參與攙扶、指導(dǎo)患者下床活動(dòng)。④制定出現(xiàn)變異（指在接受實(shí)施臨床護(hù)理路徑過程中部分患者不能按照制定好的流程執(zhí)行而導(dǎo)致的偏差）時(shí)的應(yīng)對方法。

表1 機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)護(hù)理路徑表

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間的情況。②采用數(shù)字分級(jí)法（NRS） 評估患者的術(shù)后疼痛程度，并使用數(shù)字0-10代替文字來表示疼痛程度。將一條直線分成10個(gè)相等的部分，并按0-10點(diǎn)的順序評估疼痛程度。0分表示無疼痛，1-3分表示輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4-6分表示中度疼痛，7-9分表示嚴(yán)重疼痛（無法入睡或無法在睡眠中醒來），10分劇烈疼痛。③記錄術(shù)后傷口感染和出血情況、漏尿等并發(fā)癥發(fā)生情況。④采用我院自制的滿意度調(diào)查表，出院時(shí)進(jìn)行問卷調(diào)查，該問卷包括3個(gè)維度：健康教育、護(hù)理服務(wù)態(tài)度、住院患者對護(hù)理操作技術(shù)的滿意度。該問卷共10個(gè)條目，采用lik-ert5級(jí)評分，分別為“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”，滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總數(shù)*100%。⑤健康知識(shí)知曉度問卷調(diào)查：研究者自行設(shè)計(jì)健康知識(shí)問卷調(diào)查表，包括：疾病的基本知識(shí)以及對機(jī)器人手術(shù)的了解、術(shù)后臥床和活動(dòng)的重要性、出院后的自我護(hù)理和復(fù)查等3方面內(nèi)容，在患者出院前由臨床路徑護(hù)士進(jìn)行問卷測評，掌握程度判定為掌握、熟悉、了解、不了解4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)1-4分， 以了解患者對機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)健康知識(shí)的掌握情況和臨床護(hù)理路徑效果。知曉度=（熟悉例數(shù)+掌握例數(shù)）/總數(shù)*100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組結(jié)局比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示， 組間比較行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

注：兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較，首次下活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間及術(shù)后NRS評分P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 觀察組N=60對照組N=60 T值 P值首次下床活動(dòng)時(shí)間（d） 3.32±1.15 3.98±1.46 2.75 0.007肛門排氣時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）19.81±5.14 6.12±1.02 25.27±5.29 7.06±1.25 5.73 4.51 0.000 0.000術(shù)后NRS評分術(shù)后第一天術(shù)后第三天2.38±1.02 1.68±0.57 4.86±1.59 2.24±0.63 10.17 5.11 0.000 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較 例（%）

2.4 兩組患者健康知識(shí)知曉度問卷調(diào)查比較

見表5。

表5 兩組患者健康知識(shí)知曉度問卷調(diào)查比較 例（%）

3 討論

腎臟腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤之一。腹腔鏡部分腎切除術(shù)是臨床治療腎臟腫瘤的新方法。此術(shù)式最初是由Winfield提出的，而達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)把腎部分切除術(shù)推向一個(gè)新的高度。隨著快速康復(fù)理念的出現(xiàn)及治療規(guī)范的要求，腎部分切除術(shù)的患者護(hù)理工作需要選擇一套以細(xì)致、全面、周到的護(hù)理方式才能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的需求。

早在20世紀(jì)80年代，臨床途徑就被首先開發(fā)并應(yīng)用于醫(yī)療保健[5]。研究發(fā)現(xiàn)，這種方法不僅可以縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，而且可以達(dá)到預(yù)期的治療效果。結(jié)果，臨床護(hù)理途徑的管理模式逐漸應(yīng)用于護(hù)理工作。

因此，我們在護(hù)理工作中借鑒先進(jìn)的指導(dǎo)理念，根據(jù)機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)具體要求制定了臨床護(hù)理路徑計(jì)劃，按計(jì)劃指導(dǎo)實(shí)際工作。本研究中，在標(biāo)準(zhǔn)化流程指導(dǎo)下，患者及家屬積極配合，觀察組患者首次下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組（P<0.05），縮短了住院時(shí)間，減輕了住院費(fèi)用，顯示了明顯的優(yōu)勢。

在護(hù)理滿意度方面，由于事先有計(jì)劃的規(guī)范進(jìn)行術(shù)后各種護(hù)理措施，診療護(hù)理有序，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并予以改正，患者及家屬配合及知曉率均較高，能使護(hù)理工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，所以滿意度明顯高于對照組，取得較為滿意的效果。

在比較術(shù)后并發(fā)癥方面，由于臨床護(hù)理途徑的實(shí)施，護(hù)理程序已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，與主治醫(yī)師組成路徑小組，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)共同查房、根據(jù)患者具體情況共同參與定制個(gè)性化醫(yī)療和護(hù)理計(jì)劃，密切關(guān)照病情變化，發(fā)生異常立刻予以處置，有效的減少總并發(fā)癥的發(fā)生率。

在健康知識(shí)知曉度方面，由于臨床路徑的實(shí)施，有計(jì)劃和有目標(biāo)的程序化流程，可以幫助患者全面的了解術(shù)后臥床及早期下床活動(dòng)等各方面的知識(shí)，懂得配合護(hù)理治療的重要性，更有利于術(shù)后的康復(fù)，也使患者獲得較佳的護(hù)理服務(wù)。

作為一種新型的醫(yī)療管理模式，近20年來國內(nèi)外學(xué)者一直在不斷探索，實(shí)踐和總結(jié)CNP，也充分的證明了它在臨床護(hù)理管理中的益處。盡管臨床護(hù)理路徑的形式多樣化，并都有其合理性，但對CNP的判斷、標(biāo)準(zhǔn)尚未完整，還在不斷地探討，護(hù)理人員對CNP的管理模式、認(rèn)知程度有待提高。隨著我國新的醫(yī)療付費(fèi)制度改革DRGS的出現(xiàn)和快速康復(fù)外科的日益發(fā)展，相應(yīng)的臨床護(hù)理路徑有待進(jìn)一步完善以適應(yīng)變革的需要。